КАРТА
|
за епидемиологично проучване на случай с трихинелоза
|
№
|
|
1. РИОКОЗ гр. .............................................................................................................................................
|
2. Пациент ................................................................................................................................................…
|
3. Възраст ..................................................................................................................................................
|
4. Пол: 1 мъж / 2 жена
|
5. Местоживеене: 1 град; 2 село .............................................................................................................
|
ул. (№) ............................................................................ община ................................................................
|
6. Възраст ..................................................................................................................................................…
|
7. Образование: 1 без образование/ 2 основно/ 3 средно/ 4 висше ......................................................
|
8. Месторабота .............................................................................................................................................
|
9. Как е диагностицирано заболяването: 1 активно; 2 пасивно
|
10. Начало на първите клинични оплаквания
|
дата
|
11. Кога е потърсил лекарска помощ?
|
дата
|
12. Първоначална диагноза ................................................................
|
дата
|
13. Уточнена диагноза .......................................................................
|
дата
|
14. Къде е лекуван? 1 болница; 2 амбулаторно
|
15. Място на хоспитализация ...........................................................
|
дата
|
16. Дата на изписване
|
17. Паразитологични изследвания (резултати)
|
а) дата
|
б) материал ..........................................................................................
|
в) резултат: 1 положителен; 2 отрицателен, 3 не е изследван
|
18. Серологични изследвания (резултати):
|
дата тест резултат
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
Първоначален резултат:1 положителен; 2 отрицателен; 3 граничен; 4 не е изследван
|
19. Параклинични изследвания: (резултати)
|
................................................................................................................................................................................
|
а) дата
|
б) еозинофилия: (1) до 10 %; (2) 10 - 20 %; (3) 20 - 50 %; (4) >50 %; (5) не
|
в) левкоцитоза: 1 да; 2 не
|
20. Клинични данни
|
................................................................................................................................................................................
|
форма: 1 асимптомна, 2 клинично изявена
|
21. Проведено лечение (дата, препарати, схема)
|
................................................................................................................................................................................
|
22. Изход на заболяването: а) оздравял - 1 да; 2 не;
|
б) усложнения: 1 да; 2 не
|
в) умрял: дата
|
23. Знае ли болният как става заразяването? - 1 да; 2 не
|
24. Консумирал ли е месо или месен продукт?
|
а) 1 от домашна свиня; 2 от дива свиня; 3 от мечка; 4 друго; 5 не е консумирал
|
б) 1 еднократно; 2 многократно
|
в) кога за последен път?
|
дата
|
25. Откъде са придобити: 1 от лично стопанство; 2 от търговска мрежа
|
3 заведения за обществено хранене; 4 лов; 5 други
|
................................................................................................................................................................................
|
26. При източник домашна свиня (отглеждане): 1 в стопанския двор; 2 свободно; 3 и двете
|
27. Кога е заклано или отстреляно животното
|
дата
|
28. Къде ................................................................
|
област
|
29. Предварителен ветеринарно-санитарен контрол на месото:
|
1 положителен резултат; 2 отрицателен резултат; 3 не е провеждан
|
30. Консумирали ли са членовете на семейството му и/или познати
|
от същото месо или месен продукт? 1 да; 2 не
|
(приложете списък с имена, адреси, анамнестични данни и резултати от проведени изследвания)
|
31. Вероятен източник на инвазията ........................................................................................................
|
1 домашна свиня, 2 дива свиня, 3 мечка, 4 други
|
32. Съобщаване от лечебното заведение в РИОКОЗ:
|
а) 1 бързо известие; 2 телефон; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено;
|
б) дата
|
33. Съобщаване в МЗ: а) 1 телекс; 2 телеграма; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено
|
б) дата
|
34. Други епидемиологични данни (вкл. проведени мерки) ..................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
35. Класифициране на случая: 1 вероятен; 2 потвърден
|
|
Забележка. Картата се попълва в два екземпляра. Единият екземпляр се съхранява в РИОКОЗ, другият се изпраща в МЗ всяко тримесечие.
|
|
Дата: Извършил проучването:
|
.............................................................
|
(подпис, име, фамилия, длъжност)
|
|
