Община харманли 6450,Харманли

Изтегляне 0.83 Mb. страница 4/6 Дата 07.03.2017 Размер 0.83 Mb. #16421

ДОМ ЗА СТАРИ ХОРА

1	КИА КАРНИВАЛ ТУРБОДИЗЕЛ МИНИВАН	Х 9634 ВВ
ЦНСТ
1	ОПЕЛ АСТРА	Х 6001 КА
ОТДЕЛ ОБРАЗОВАНИЕ
1	ФОЛКСВАГЕН КАДДИ	Х 1773 ВН
ОУ СВ.СВ. КИРИЛ И МЕТОДИЙ С.ИВАНОВО
1	ИСУЗУ 27	С 6227 НА
2	ИСУЗУ 28	С 6228 НА
ОУ ХРИСТО БОТЕВ С.БИСЕР
1	СИТРОЕН ДЖЪМПЕР	Х 2836 АН
ОУ ИВН ВАЗОВ С.СЛАВЯНОВО
1	ОТООЙЛ Е 27.14	Х 1710 НА

Дата: .................... УЧАСТНИК:……………………………………...

(име, длъжност, подпис и печат)

Приложение № 5

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 66, ал. 1 от ЗОП относно дела от предмета на поръчката, които ще се предложа на подизпълнители и съответстващият на тези работи дял в проценти от стойността на обществената поръчка, и предвидените подизпълнители.

Долуподписаният/ата/..........................................................................................................,

в качеството на................................................................................................ (посочва се длъжността) на .............................................................................................. (посочва се наименованието на участника), с ЕИК ............................................................................... и със седалище и адрес на управление:……… ……….......................................участник

в обществена поръчка по реда на чл.18, ал.1, т.1 от ЗОП с предмет:
„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е:

1. При изпълнение на поръчката ще използвам/няма да използвам подизпълнители.

(ненужното се зачертава)

Наименование на подизпълнителя	Видовете работи, който ще им възложат	% от общата стойност на поръчката

(изброяват се подизпълнителите, които ще се използват, конкретните части и техния обем от обекта на обществената поръчка, които ще бъдат изпълнени от подизпълнителя и се представят доказателство за поетите от подизпълнителите задължения )
2. Подизпълнителят/ите са запознати с предмета на поръчката и е дал/са дали съгласие за участие в процедурата.

3. Приемам да нося отговорност за действията, бездействията и работата на посочените подизпълнители, като за свои действия, бездействия и работа.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
……………………… г. Декларатор: ………………………………

(дата на подписване) (подпис и печат)

Забележка:Декларацията се подава от лицата,които представляват участника.
Приложение № 6
ДЕКЛАРАЦИЯ ОТ ПОДИЗПЪЛНИТЕЛ

Долуподписаният/та ......................................…………................….............................. .

данни по документ за самоличност: ................................................................................................................................................. (номер на лична карта, дата, орган и място на издаването),

представляващ/а …………………………………………. (наименование на подизпълнителя) ,ЕИК...................,адрес на управление:………………………………………................................, в качеството ми на ........................................................................................................................... (длъжност),

ДЕКЛАРИРАМ:

1. Съгласието на представляваното от мен лице – търговско дружество, едноличен търговец, юридическо лице с нестопанска цел  (вярното се подчертава) да участва като подизпълнител на ........................................ (наименование на участник) в обществена поръчка с предмет:

„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“
с дял на участие ....................................................., като работата ще обхваща следните дейности: ………………………………….……………………………………………………………………..

(посочва се конкретната част от предмета на поръчката).

2. Няма да превъзлагам една или повече от дейностите, които са включени в предмета на договора за подизпълнение.
3. Приемам, в съответствие с разпоредбата на чл.75, ал.1 от Правилника за прилагане на Закона за обществени поръчки, определеният изпълнител да сключи договор за подизпълнение с представлявания от мен подизпълнител, посочен в офертата за изпълнение на обществената поръчка.

4. Запознат съм, че съгласно чл. 101, ал.9 от Закона за обществените поръчки давайки съгласието си за участие като подизпълнител в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка и предвид участието ми като подизпълнител, не мога да представя самостоятелна оферта за изпълнение на поръчката.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.

Дата: ...................... ДЕКЛАРАТОР: .............................

(подпис и печат)

Приложение № 7
СПИСЪК НА ДОСТАВКИ

(съгласно чл. 64, ал. 1, т. 2 от ЗОП)

Долуподписаният/ата/..........................................................................................................,

в качеството на...................................................................... (посочва се длъжността) на ..................................................................................... (посочва се наименованието на участника), с ЕИК ................................................................ и със седалище и адрес на управление:………………………………................................................................................ - участник в обществена поръчка по реда на чл.18, ал.1, т.1 от ЗОП с предмет:
„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“
Д Е К Л А Р И Р А М :
През последните три години, считано до датата на подаване на офертата по настоящата обществена поръчка представляваното от мен дружество е изпълнило дейности с предмет и обем, идентични или сходни с тези на поръчката:

№ по ред	Предмет на доставката	Начална и крайна дата на изпълнение на доставката	Стойност в лева без ДДС	Кратко описание на извършените дейности	Възложител – адрес, телефон, факс, електронна поща
1.
2.
3.
……
n
общ брой

Приложения:

1. Удостоверения за добро изпълнение, които съдържат информация за стойността, датата, на която е приключило изпълнението, мястото, вида и обема на доставката, както и дали е изпълнено в съответствие с нормативните изисквания.

Удостоверенията да съдържат дата и подпис на издателя и данни за контакт.

* При необходимост участникът може да добавя редове в таблицата.

Забележка: Под доставка, еднаква или сходна с предмета на поръчката се разбира: доставка, свързани с доставянето на горива или еквивалентни.

Опис на документите, приложени към настоящия списък:

1...................................................................................................................

2...................................................................................................................

Известно ми е, че за вписване на неверни данни в настоящата декларация подлежа на наказателна отговорност съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата…………………….г. Декларатор:__________________

(подпис, печат)

Приложение № 8
ДЕКЛАРАЦИЯ

за съгласие с клаузите на приложения проект на договор

Долуподписаният/та ............................................................................................................,

(собствено, бащино и фамилно име)

данни по документ за самоличност ...................................................................................,

номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

………………………………………………………………………………….….………………….

в качеството си на ..............................................................................................................., на...........................................................................................................................................,

(длъжност)

………………………………………………………………………………..………………………

(наименование на участника)

ЕИК/БУЛСТАТ ................................................... - участник в обществена поръчка предмет:

„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

Приемам условията и клаузите заложени в проекта на договора, неразделна част от Документацията и Обявлението за обществената поръчка .

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата:............................ Декларатор: ………………………….

(подпис)
Приложение №9

СПИСЪК

на собствените търговски обекти (бензиностанции) на участника, намиращи се на територията на Република България, даващи възможност за зареждане чрез карти за безналично плащане, предлагащи всички видове горивa, обект на поръчката.

№ на обекта	Населено място	Адрес	Телефонен номер	Работно време	Предлагани горива за зареждане (Автомобилен бензин А-95 Н, Дизелово гориво,Пропан - бутан /LPG/ и ПРЕМИУМ Дизел)
1.
2.
3.
6.
7.
8.

Дата:............................ Декларатор: ………………………….

(подпис)

Приложение №10

ДЕКЛАРАЦИЯ

за отсъствие на обстоятелствата по чл. 3, т. 8 или наличие на изключенията по чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, контролираните от тях лица и техните действителни собственици (ЗИФОДРЮПДРКЛТДС)

Долуподписаният/та ............................................................................................................,

(собствено, бащино и фамилно име)

данни по документ за самоличност ...................................................................................,

(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на ...............................................................................................................,

(длъжност)

на …………………………………………… ЕИК / БУЛСТАТ ............................ - участник

(наименование на участника)
в обществена поръчка с предмет:
„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

Представляваното от мен дружество по смисъла на §1, т.1 от ДР на ЗИФОДРЮПДРКЛТДС:

1.Е регистрирано/Не е регистрирано  в  юрисдикция  с  преференциален данъчен

/ ненужното се зачертава ! ! ! /

режим по смисъла на §1, т.64 от Допълнителните разпоредби на Закона за корпоративното подоходно облагане. Юрисдикцията с преференциален данъчен режим е  _______________________________________________________________.

/ попълва се в случай на регистрация в такава юрисдикция /

2.Не съм контролирано лице/съм контролирано лице от дружество, регистрирано

/ ненужното се зачертава ! ! ! /

в юрисдикция с преференциален данъчен режим във връзка с §1, т.5 от Допълнителните разпоредби на ЗИФОДРЮПДРКЛТДС. Юрисдикцията с преференциален данъчен режим____________________________________________ ________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

/попълва се в случай на регистрация в такава юрисдикция на контролиращото дружество/

3. Попада в изключението на чл.4, т. ______ от ЗИФОДРЮПДРКЛТДС.

/попълва се, ако кандидат или участник/подизпълнител/трето лице е дружеството, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е контролирано лице от дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим/

4. Запознат съм със задължението ми по §14, ал.1 от Преходните и заключителни разпоредби към Закона за изменение и допълнение на ЗИФОДРЮПДРКЛТДС и произтичащите от неспазването му правни последици по смисъла на §14, ал.2 от Преходните и заключителни разпоредби към Закона за изменение и допълнение на ЗИФОДРЮПДРКЛТДС.

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата:............................ Декларатор: ………………………….

(подпис)

Забележка:

1. Попълва се от всички кандидати или участници /подизпълнители/. Когато кандидатът или участникът е обединение, което не е юридическо лице, декларацията се попълва за всяко юридическо лице, включено в обединението.

2. Достатъчно е подаването на декларация от едно от лицата, които могат самостоятелно да представляват кандидата или участника/подизпълнителя/, съгласно представения документ за регистрация.

Приложение №11

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл.6, ал.2 от Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/та ............................................................................................................,

(собствено, бащино и фамилно име)

данни по документ за самоличност ...................................................................................,

(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на ...............................................................................................................,

(длъжност)
на………………………………………………………………………………………………….….

(наименование на участника)

ЕИК/БУЛСТАТ ................................................... - участник в обществена поръчка по реда на чл.18, ал.1, т.1 с предмет:

„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Действителен собственик по смисъла на чл. 6, ал. 2 ЗМИП, във връзка с чл. 3, ал. 5 от ППЗМИП на горепосоченото юридическо лице е/са следното физическо/и лице/а:………………………………………………………………………………………………..

................................................................................................................................................

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ...................... Декларатор: ……………………..

(подпис)

Приложение № 12

ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 4, ал. 7 и по чл. 6, ал. 5, т. 3 от Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/та ....................................................................................,

(собствено, бащино и фамилно име)

данни по документ за самоличност .....................................................................,

(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на .............................................., на……………………………….

(длъжност)

……………………………………………………………………………………...

(наименование на участника)
ЕИК/БУЛСТАТ ................................................... - участник в обществена поръчка по реда на чл.18, ал.1, т.1 от ЗОП с предмет:

„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

Декларирам, че паричните средства – предмет на посочената по-горе обществена поръчка имат следния произход:……………………………………………. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата:............................ Декларатор: ………………………….

(подпис)

Приложение № 13

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за липсата на обстоятелствата по чл. 54, ал. 1, т. 1, 2 и 7 от Закона за обществените поръчки

Долуподписаният /та/ .............................................................................., ЕГН ..............................., с адрес: ............................................................................, лична карта №..........................., издадена на ............................., от ....................... ..в качеството ми на ................................................................................................................................................

(длъжност и качеството, в което лицето има право да представлява и управлява)

на …………….........................................................................................................................

(наименование на участника)
участник в обществена поръчка по реда на чл.18, ал.1, т.1 от ЗОП с предмет:
„Доставка на горива

за нуждите на Община Харманли“

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. Не съм осъден с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за престъпление по чл. 108а, чл. 159а – 159г, чл. 172, чл. 192а, чл. 194 – 217, чл. 219 – 252, чл. 253 – 260, чл. 301 – 307, чл. 321, 321а и чл. 352 – 353е от Наказателния кодекс;

2. Не съм осъден с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за престъпление, аналогично на тези по т. 1, в друга държава-членка или трета страна;

3. Не е налице конфликт на интереси във връзка с участието ми в обществената поръчка, който не може да бъде отстранен.

Декларирам, че посочената информация е вярна. Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

...............................г. Декларатор:………………………….

гр..............................

Документите доказващи декларираните обстоятелства се представят при подписване на договор.

Изтегляне 0.83 Mb.

Сподели с приятели: