Име на картодържателя: ____________________________________________
Име на банката издател на картата: ________________________________________ Адрес за кореспонденция: ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ Град, п.к.: ____________________________________________ Подпис на картодържателя: ____________________________________________
Сума за плащане: _______________________
Програма/Продуктово описание/Резервация за:
Описание на детайли за типа бизнес на търговеца, които се заявяват от клиента при избора на стоката
или услугата
Анулиране на покупка:
При получено уведомление за анулиране на покупка до__________________ сумата на общото плащане ще бъде върната по картата на клиента;
В случай че уведомлението за анулиране на покупка е получено след___________, дължите такса за анулиране в размер на __________ лв.
Или:
„Име на търговец” ще върне цялата заплатена от клиента сума по кредитната му карта, в случай че покупката е отказана до ____________________________ , в противен случай ще бъдат удържани следните такси и комисионни:
Като подписвам настоящото, приемам и съм съгласен с условията за плащане, анулиране на резервация и резервация, посочени и описани от______________________________________. Давам позволеие на____________________________________ да задължи кредитната ми карта с описаните суми. Също така съм съгласен да погася всички допълнителни задължения, произтекли от ползването на описаните по-горе услуги.