Приложение № 5 към чл. 26
КАРТА
|
за епидемиологично проучване на случай с тениаринхоза/тениоза
|
№
|
|
1. РИОКОЗ гр. ..........................................................................................
|
2. Пациент ................................................................................................
|
3. Възраст
|
4. Местоживеене: 1 град; 2 село .............................................................................................................
|
ул. (№) ........................................................................ община ................................................................
|
5. Профисеия ............................................................................................................................................…
|
6. Образование: 1 без образование/ 2 основно/ 3 средно/ 4 висше ......................................................
|
7. Месторабота .............................................................................................................................................
|
8. Как е диагностицирано заболяването: 1 активно; 2 пасивно
|
9. Кога е започнало отделянето на членчета
|
дата
|
10. Кога е потърсил лекарска помощ?
|
дата
|
11. Първоначална диагноза ........................................................................................................................
|
12. Окончателна диагноза ..........................................................................................................................
|
13. Паразитологични изследвания
|
дата материал резултат: 1 положителен; 2 отрицателен
|
................................................................
|
14. Клинични данни ...................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
15. Проведено лечение (дата, препарати, схема) ......................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
16. Къде е лекуван? 1 болница; 2 амбулаторно
|
17. Знае ли болният как става заразяването? 1 да; 2 не
|
18. Консумирал ли е месо или месен продукт?
|
1 телешко; 2 говеждо; 3 свинско; 4 не е консумирал
|
19. Консумирали ли са членовете на семейството му и/или познати от същото
|
месо или месен продукт? 1 да; 2 не
|
(приложете списък с имена, адреси, анамнестични данни и резултати от проведени изследвания)
|
20.Обича ли да яде сурово или полусурово месо или месни продукти?
|
1 да, 2 не
|
21. Предварителен ветеринарно-санитарен контрол на месото:
|
резултати: 1 положителен; 2 отрицателен; 3 не е проведен
|
22. Къде се храни? 1 в дома; 2 на работното място; 3 другаде
|
23. Отглежда ли едър рогат добитък/свине? 1 да; 2 не
|
24. Как ги отглежда? 1 в стопанския двор; 2 свободно; 3 и двете
|
25. Съобщаване от лечебното заведение в РИОКОЗ:
|
а) 1 бързо известие; 2 телефон; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено
|
б) дата
|
26. Други епидемиологични данни (вкл. вероятен източник и проведени мерки)
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................
|
|
Забележка. Картата се попълва в два екземпляра. Единият екземпляр се съхранява в РИОКОЗ, другият се изпраща в МЗ всяко тримесечие.
|
|
Дата: Извършил проучването:
|
.............................................................
|
(подпис, име, фамилия, длъжност)
|
|
