ДЕКЛАРИРАМЕ, че сме съгласни с условията и реда за организационно и финансово подпомагане за извършване на асистирана репродукция със средства от Център "Фонд за асистирана репродукция".
Дата....................... Име и подпис на жената:
гр./с........................ Име и подпис на партньора:
Информирана съм, че максималният размер на сумата, която може да ми бъде предоставена от Център "Фонд за асистирана репродукция", е 5000 лв. (пет хиляди лева). Съгласна съм с това условие.
Информирана съм, че съм задължена да предоставя на директора на фонда писмена информация за резултатите от проведената ин витро процедура.
Дата ....................... Име и подпис на жената:
Дата ....................... Име и подпис на лицето:
гр./с. .......................
Приложение № 7 къмчл. 40, ал. 2, т. 1, буква "а"
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .................................................................................................................................................................................................................
(наименование на лечебното заведение)
Моля да ми бъде изплатена сумата ......................., представляваща 40 % от максималната одобрена сума за финансово подпомагане на:
съгласно заповед № ...............................................на директора на Център "Фонд за асистирана репродукция".
Представям следните документи, че е стартирала процедура по стимулация на ..........................................................................................................................................