Лъчелечебни дози и ограничаващи дозата фактори
-
Дозите и тяхното фракциониране при туморите на глава и шия извън стандартно фракциониране 1,8-2 Gy за фракция, все още не са добре проучени.
-
При планиране на лъчелечението, трябва да се има в предвид толерансът и токсичността на околните здрави тъкани.
-
При прилагане на SBRT за свръхдозиране при карцином на назофаринкса се препоръчва единична фракция 7-15 Gy. Други изследователи прилагат 6-8 Gy за фракция в две или три фракции, веднъж седмично. Резултатите от свръхдозиране със SBRT и с интракавитарна брахитерапия с доза 20 Gy са съпоставими.
-
При повторно облъчване се препоръчват дози в широки граници 30-50 Gy, приложени в повече от 5 фракции.
-
Едновременното приложение на лъче и химио/таргетна терапия при повторно облъчване е слабо проучено, но има данни за подобряване на резултатите при едновременно прилагане на таргетна терапия с Цетуксимаб.
-
Няма данни за органния толеранс при повторно облъчване с хипофракциониране на дозата. Няма достатъчно данни и за подобрение на органния толеранс в зависимост от интервала след предходно облъчване.
-
След проучване в Университета „Питсбърг” за повторно облъчване се препоръчват следните ограничения при режим с 5 фракции: гръбначен мозък и мозъчен ствол < 8 Gy; ларинкс и мандибула < 20 Gy.
-
Прилагането на SBRT за тумори на глава и шия не е добре проучено и с малък опит за дози в тумора и критичните отгани. Препоръчва се, да се прилага за „спасително“ лечение и/или в рамките на клинични проучвания.
-
Токсичност
-
Остра токсичност (<6 седмици)
-
Късна токсичност (>6 седмици)
-
Възпаление на plexus brachialis – невропатична болка или сензорни промени на горен крайник
-
Некроза на кожата и меки тъкани
-
Стриктура или фистула на хранопровода
-
Увреда на големи съдове – васкулопатия с масивна хеморагия
-
Остеорадионекроза – челюсти, гръбначен стълб, база на черепа
-
Некроза в мозъка – в полета с висока кумулативна доза
-
ЕКСТРАКРАНИАЛНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ ТУМОРИ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНАТА СИСТЕМА / SBRT/
Въпреки, че хирургичното лечение е основен лечебен метод при туморите на панкреаса, както и олигометастазите в черен дроб, абдоминални лимфни възли и надбъбрека, SBRT се понася добре и води до подобряване на локалния контрол.
Критериите за туморен отговор се дефинират чрез образни изследвания и стойности на туморни маркери.
Токсичността след прилагане на SBRT се повишава при болни след предишно лъчелечение.
Броят на фракциите и дозата за фракция са в процес на клинични проучвания. По-ниска доза и по-голям брой фракции са по-подходящи за лезии разположени в близост до критични структури, като хилуса на черния дроб или при болни с лош Карновски перформанс статус (KPS).
1.1 Индикации за лечение /табл.4/
Табл. 4. Препоръки за лечение
Туморна локализация
|
Резектабилност
|
Терапевтично поведение
|
Карцином на панкреас
|
Резектабилен
|
Хирургично лечение± адювантна лъче-химиотерапия или химиотерапия
|
|
Гранично резектабилен
Добър KPS
Гранично резектабилен
Лош KPS
Нерезектабилен или метастатичен
|
Неоадювантно лъче-химиолечение, последвано от рестадиране и резекция, ако е възможна
Дефинитивно лъче-химиолечение конвенционално фракциониране, или самостоятелна химиотерапия или SBRT
Палиативно лечение – стентиране, байпас
|
Карцином на черния дроб
Абдоминални, ретроперитонеални и тазови лимфни възли
Метастази в надбъбрек
|
Резектабилен хепатоцелуларен карцином или олигометастатично заболяване с контролирано първично огнище
Нерезектабилен/медицински иноперабилен карцином или олигометастази с контролирано първично огнище
Олигометастази
Олигометастази
|
Парциална хепатектомия
Трансартериална хемоемболизация, радиофреквентна аблация, криотерапия, SBRT или таргетна терапия
Системна лекарствена терапия, SBRT
Системна терапия, SBRT при ологометастази
|
1.2 Радиохирургична техника
-
Под ехографски контрол се поставят маркери в панкреаса при панкреасен карцином и под компютър-томографски контрол при карцином на черния дроб една седмица преди симулацията.
-
Ако не се използва магнитен резонанс за планиране се прилага орален контраст 30-60 минути преди KT симулацията.
-
Позицията на тялото е на гръб с ръце под главата и поставка под коленете.
-
Планиране на лъчелечението
4D КT е основа за планиране, към които образи се наслагва хибриден образ от ПЕТ-КТ или МРТ.
Туморните обеми се очертават в различните /10 / фази на дихателния цикъл, като се планира в фаза на MIP или в АIP.
Осигурителните граници GTV към CTV към PTV са 3-5 мм.
-
Други имобилизационни стратегии включват – 5-7 мм радиални и 1-1,5 см кранио-каудални граници около GTV за адекватно покриване на обема
-
Границите на PTV се редуцират до 2 мм при близост до критични структури, особено при болни с лош KPS
-
Дозови режими
-
Карцином на панкреаса - самостоятелно SBRT – 33 Gy в 5 фракции, 45Gy в 3 фракции, 45 Gy в 6 фракции, 36 Gy в 6 фракции, като свръхдозиране след 45 Gy в 25 фракции с едновременно приложение на 5FU и Capecitabine, 25Gy в една фракция
-
Карцином на черния дроб – периферно разположение – 23-30 Gy в една фракция, 27-60 Gy в 3-6 фракции. При централно разположение – 40 Gy в 5 фракции. След хепатектомия – 20 Gy в две фракции, 15 Gy в 3 фракции
-
Абдоминални лимфни възли – 45-60 Gy в 3-6 фракции.
-
Метастази в надбъбречни жлаези – 23 Gy в една фракция, 36 Gy в 3-5 фракции.
-
Дозови ограничения на органите под риск
Табл. 5. Дозови ограничения
-
Структура
|
Брой фракции
|
Ограничение на дозата
|
Дозо-лимитирана токсичност
|
Проучване
|
Стомах
|
1
|
V22,5 < 4%
|
Улцерация, фистула
|
Chang et al. Cancer 2009
|
|
3
|
Dmax < 30 Gy
|
|
Kavansagh et al. 2010
|
|
6
|
Dmax < 32 Gy
D3cc < 36 Gy
|
|
Bujold et al. 2013
|
Tънки черва
|
1
|
V30cc<12,5 Gy
|
Улцерация, фистула
|
Kavansagh et al. 2010
|
|
3
|
Dmax < 30 Gy
|
|
Bujold et al. 2013
|
|
6
|
Dmax < 36 Gy
|
|
Kavansagh et al. 2010
|
Дуоденум
|
1
|
V 50% < 12,5 Gy
|
Улцерация, фистула
|
|
|
6
|
Dmax <33 Gy
|
|
Bujold et al. 2013
|
Дебели черва
|
6
|
Dmax < 36 Gy
|
Колит, фистула
|
Bujold et al. 2013
|
Черен дроб
|
1
|
V 5Gy < 50%
|
Хепатит, цироза
|
Chang et al. 2009
|
|
1, 3-5
|
V700cc< 15 Gy
|
Радиационен хепатит
|
Pan et al. 2010
|
|
5
|
V30Gy < 60%
V27Gy < 70%
|
Цироза
|
Katz et al.
|
Бъбреци
|
1
|
V5Gy <75%
|
Бъбречна функция,
малигнена хипертензия
|
Goodman et al. 2010
|
|
6
|
V15Gy < 35%
средна доза < 12Gy
|
|
Rusthoven et al. 2009
|
Гръбначен мозък
|
1
|
Dmax < 12 Gy
|
Миелит
|
Goodman et al. 2010
|
|
6
|
Dmax < 18Gy
|
|
Rusthoven et al. 2009
|
Гръдна стена
|
3
|
V30Gy < 10mL
|
Болка и фрактура
|
Rusthoven et al. 2009
|
|
6
|
Dmax < 54Gy
|
|
Dawson et al. 2006
|
Сърце
|
6
|
Dmax < 40Gy
|
Перикардит
|
Dawson et al. 2006
|
1.6 Провеждане на ЛЛ :
Задължително е използване на
или на система за компенсиране на дихателните движения
-
или контролирано ЛЛ чрез повърхността на тялото /Surface Guided RT SGRT/
-
Tоксичност
Ранна <6 месеца
-
Гадене и повръщане.
-
Възпаление след поставяне на рентген контрастния маркер в черния дроб и панкреаса.
Късна >6 месеца
-
Диспепсия, крампи и диария провокирани от увреда на лигавицата на червата, улцерация, загуба на тегло от малабсорбция, фистули, кървене, перфорация.
-
Фиброза на червата водещи до адхезии и обструкции.
-
Болка в гръдната стена и фрактури на ребра особено след прилагане на СТАЛТ при карциноми на черен дроб.
-
Панкреасна недостатъчност.
-
Радиационно индуцирана чернодробна увреда - 3 месеца след лечението с ограничени терапевтични възможности.
4.3 ЕКСТРАКРАНИАЛНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ /SBRT/ ПРИ ТУМОРИ НА УРОГЕНИТАЛНАТА СИСТЕМА
1.1. Показания / табл.6/
-
SBRT намира основно приложение при карцином на простатната жлеза. Има единични съобщения за прилагане при бъбречно-клетъчен карцином и карцином на пикочния мехур / табл. 6/ .
-
Простатният аденокарцином се отличава с ниско α/β съотношение около 1,5-3, което прави подходящо прилагането на хипофракционирано лъчелечение.
-
В по-голям брой проучвания за провеждането на лъчелечение се използва апарат Cyber Knife, но в последните години нараства практиката с SBRT на линеен ускорител.
Табл. 6. Показания за прилагане на SBRT при тумори на урогениталната система
Заболяване
|
Група на риск
|
Препоръчано лечение
|
Карцином простата
|
Нисък риск
|
Проследяване, радикална простатектомия или дефинитивно лъчелечение (IMRT, IGRT, брахтерапия или SBRT - монотерапия
|
|
Умерен риск
|
Радикална простатектомия или дефинитивно лъчелечение (перкутанно с IMRT техника и свръхдозиране с перкутанно лъчелечение или брахитерапия или SBRT и кратка андрогенна депривация 4 месеца.
|
|
Висок риск
|
Радикална простатектомия или дефинитивно лъчелечение
(перкутанно с IMRT техника и свръхдозиране с перкутанно лъчелечение или брахитерапия или SBRT. Андрогенна депривация 2-3 години.
|
Пикочен мехур
|
Т2-Т4
|
Неоадювантна химиотерапия, цистектомия или едновременно лъче-химиолечение с IMRT за малкия таз и пикочния мехур, SBRT като свръхдозиране – в ход са проучвания
|
Бъбречно-клетъчен карцином
|
Унилатерално заболяване, медицински иноперабилно
Рецидив
|
SBRT за първичния тумор в проучвания
SBRT за рецидива в проучвания
|
-
2. Радиохирургична техника при простатен карцином
-
Поставяне на най-малко на 3 маркера 2 в базата и един апекса на простата под ехографски контрол.
-
Болният е след очистителна клизма, в позиция супинация с пълен пикочен мехур.
-
При скениране за планиране на лъчелечението се правят компютър-томографски срезове с дебелина на срезовете 1-1,5 мм.
-
Към направените КТ срезове се наслагва хибриден образ с магнито-резонансна томография, като туморния обем (GTV) включва всяка видима зона или зона за която има данни от биопсията.
Клиничният мишенен обем (CTV) включва простатата + проксималната част на семенните мехурчета.
-
Препоръчва се осигурителна зона (CTV към РTV) 3-5 мм, по-малка към предна ректална стена.
-
Уретрата се контурира, като критичен орган.
-
При самостоятелно прилагане на SBRT се извършва фракциониране в 5 фракции, при дневна доза е 6,6-9,5 Gy. Най-често се прилага 5х7,25 Gy и 4х9,5 Gy.
-
При свръхдозиране се прилагат дози от 9,5 Gy в 2 фракции или 6-7 Gy в 3 фракции. Резултатите от свръхдозиране със SBRT и с брахитерапия са съпоставими
-
При повторно облъчване се препоръчва доза 30 Gy, приложена в 5 фракции.Няма данни за органния толеранс при повторно облъчване с хипофракциониране. Няма достатъчно данни и за подобрение на органния толеранс в зависимост от големината на интервала след предходното облъчване
-
Дозиметрично планиране- задължителна верификация на дозиметричния план преди първоначално лъчелечение.
Табл. 7. Дозови ограничения
Критичен орган
|
Брой фракции
|
Обем и доза
|
Литература
|
Ректум
|
4
|
V75%<2cc
|
UCFS
|
|
5
|
Dmax <105%
|
RTOG 0938
|
Уретра
|
4
|
V120%<10%
|
UCSF
|
|
5
|
Dmax<107%
|
RTOG 0938
|
Пикочен мехур
|
4
|
V75%<3cc
|
UCSF
|
|
5
|
Dmax <105%
|
RTOG 0938
|
Главички на бедрената кост
|
5
|
V54%<10cc
Dmax<30Gy
|
RTOG 0938
|
1.3 Токсичност
Ранна <6 месеца
-
Радиационен цистит
-
Проктит и диария
Късна >6 месеца
-
Хроничен цистит, стриктура на уретра
-
Еректилна дисфункция
4.4 . ЕКСТРАКРАНИАЛНО СТЕРЕОТАКТИЧНО АБЛАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ (SАВR) ПРИ КАРЦИНОМ НА БЯЛ ДРОБ
По данни на Националния Раков регистър ракът на белия дроб е на първо място по честота при мъжете. У нас годишно заболяват около 4000 души. Като радикално лъчелечение, SАBR може да се прилага само при болните в I клиничен стадий. В нашата страна само 2-3% от пациентите са в ранен I стадий.
Табл. 2. Препоръки за лечение на недребноклетъчен карцином на белия дроб и пулмонални олигометастази
Стадий на заболяването
|
Резектабилност
|
Лечение- алтернативи
|
Т1-2N0
|
Операбилен
|
Лобектомия, клиновидна резекция или SBRT
|
|
Иноперабилен
|
SBRT
|
II стадий Т2N1, T3N0
|
Операбилен
|
Хирургично лечение
|
|
Иноперабилен
|
Химио-лъчелечение
|
III A стадий
|
Операбилен
|
Химио-лъчелечение, ретсадиране, хирургично лечение, химио-лъчелечение
|
|
Иноперабилен
|
Химио-лъчелечение, химиотерапия
|
III B стадий
|
Иноперабилен
|
Химио-лъчелечение, химиотерапия
|
Рецидив
|
Операбилен
|
Перкутанно лъчелечение, SBRT, резекция, химиотерапия
|
|
Иноперабилен
|
Перкутанно лъчелечение, SBRT, химиотерапия
|
Пулмонални олигометастази
|
Операбилни
|
Лобектомия, клиновидна резекция, SBRT, хипофракционирано перкутанно лъчелечение при тумори >5см, химиотерапия
|
|
Неоперабилни
|
SBRT, хипофракционирано перкутанно лъчелечение при лезии >5см, радиофреквентна аблация, химиотерапия
|
-
Индикации за прилагане на SАВRT
-
SАВR се прилага основно при недребноклетъчен карцином на белия дроб. Не е установена ролята му при дребноклетъчен карцином.
-
Пациенти в I стадий, които подлежат на самостоятелно хирургично лечение. Най-често това са възрастни болни, или такива, които не подлежат на оперативно лечение по общи показания. Резултатите от оперативното лечение и SАВRT са напълно съпоставими.
-
Ролята на адювантната химиотерапия след SABRT не е доказана.
-
Критериите за прилагане на SАВRT са : N0 статус на лимфните възли и периферно разположени тумори с размер < 5 см. С повишено внимание с тази методика могат да се лекуват и централно разположени карциноми и Т3 тумори с инвазия на гръдна стена.
-
SАВRT може да се приложи и за свръхдозиране след проведено дефинитивно лъчелечение и при налагащо се повторно облъчване при поява на рецидив и при лечение на интраторакални олигометастази от други първични тумори.
-
Стадирането с позитронно-емисионна компютърна томография (ПЕТ-КТ) е препоръчително за по-прецизно определяне на стадия на заболяването.
-
Пациенти с FEV1 < 40% или < 1,2 L или FVC < 70%, не са подходящи за оперативно лечение и трябва да се насочат за SBRT.
-
Не се препоръчва при болни подходящи за SBRT провеждане на дефинитивно лъчелечение чрез техника модулирано по интензитет лъчелечение, поради значително по-високата доза в околните тъкани и поради по-добрите резултати след прилагането на SBRT по отношение на локалния контрол и 3 годишна обща преживяемост.
-
При 4-10% от излекуваните пациенти, в рамките на 5 годишното им проследяване се установяват метахронно развиващи се тумори на белия дроб, които са потенциално възможни за провеждане на SBRT, поради намалените от предходно лечение функционални параметри на дишането.
-
При 25% от пациентите във II и III стадий след проведено лечение се установява рецидив в облъчваната област. Болните, при които рецидивът не е разположен близо до критични структури – главен бронх и големи съдове, са подходящи за SBRT.
6>10cc>3cc>2cc>6>33>6>
Сподели с приятели: |