Приложение № 18
към чл. 27
|
Вх. № в ТП на НОИ................/......20... г.
|
ДО
|
ДИРЕКТОРА
|
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
|
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
|
ИНСТИТУТ
|
ГР. ……................………………………
|
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
|
за изплащане на неполучени от починало лице
|
парични обезщетения и помощи
| |
от ......................................................................................................................................................…...,
|
(име, презиме и фамилия на лицето)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...........................................................,
| |
адрес за кореспонденция .............................................................................................................……,
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон................................................................., мобилен телефон ..................................................,
| |
електронен адрес....................................................................................................................................
|
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
| |
Моля в качеството ми на:
| |
1. Наследник на .....................................................................................................................................,
|
(име, презиме, фамилия на починалото лице)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................., починал на ............................. 20 .....г.;
| |
2. Законен представител на .................................................................................................................,
|
(име, презиме, фамилия на детето)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер...................................................................................................................,
| |
наследник на ..........................................................................................................................................,
|
(име, презиме, фамилия на починалото лице)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................, починал на ...................... 20 ...г.,
| |
да ми бъде изплатена полагащата се сума, представляваща неполучено парично обезщетение и/или парична помощ за
| |
...................................................................................................................................................................
|
(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст/отглеждане на малко дете/парична помощ за инвалидност поради общо заболяване)
|
І. Декларирам следните обстоятелства:
| |
1. Не съм направил/а отказ от наследство по реда на Закона за наследството.
| |
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на сумата е:
| |
IBAN ..........................................................................................., BIC ..................................................,
| |
при банка .........................................................................................
|
(наименование)
| |
Прилагам следните документи:
| |
1. Документ за самоличност (за справка).
| |
2. Оригинал на удостоверение за наследници № ............. от ......... 20.... г. (представя се поне от един от наследниците).
| |
3. Други ............................................................................................................................................
|
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
|
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
| |
1. Направил/а съм отказ от наследство по реда на Закона за наследството, считано от ............. 20.....г.
| |
2. Личната ми банкова сметка за изплащане на сумата е променена, както следва:
| |
IBAN ..................................................................................., BIC ......................................................,
| |
при банка .........................................................................................
|
(наименование)
| |
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
|
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
| |
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
| |
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
| |
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
| |
Дата ............................................ Подпис на лицето,
| |
гр. (с.) ......................................... което иска обезщетението
| |
и/или помощта: ............................................
|
|
Приложение № 19
към чл. 44, ал. 3
|
Вх. № в ТП на НОИ ........................../..........20... г.
|
ДО
|
ДИРЕКТОРА
|
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
|
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
|
ИНСТИТУТ
|
ГР. ……………...................……….……
|
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
| |
от ..............................................................................................................................................................,
|
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
| |
ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ..................................................................,
| |
адрес за кореспонденция .......................................................................................................................,
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон ..............................................................., мобилен телефон .....................................................,
| |
електронен адрес......................................................................................................................................,
| |
представляван от .....................................................................................................................................,
| |
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................., ЛК № .............., издадена на ......... 20.... г. от ......................
| |
На основание чл. 44, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване и чл. 27 от Регламент на Съвета (ЕО) № 987/2009 Ви представям следните документи на хартиен носител:
| |
1. Оригинални медицински документи, издадени по законодателството на ....................................
| |
................................................. – ...... броя.
|
(посочва се държавата)
| |
2. Удостоверения приложение № 9 – ...... броя.
| |
3. Други – ...................................................... – ....... броя.
| |
Упълномощавам настоящите документи да представи:
| |
.....................................................................................................................................................................
|
(име, презиме, фамилия)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................, ЛК № ................., издадена на .......... 20.... г. от ...................
| |
Дата ....................................... Подпис на представляващия
| |
гр. (с.) .................................... осигурителя/дружеството/
| |
самоосигуряващото се лице: ..........................
|
(печат на осигурителя/дружеството)
|
|
Приложение № 20
към § 1, ал. 2 ДР
|
Вх. № в ТП на НОИ ............../..................20....г.
| |
ДО
| |
ДИРЕКТОРА
| |
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
| |
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
| |
ИНСТИТУТ
| |
ГР. .....................................................................
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
| |
за промяна на „съответното ТП на НОИ“
| |
от ....................................................................................................................................................................,
| |
(наименование на осигурителя)
| |
регистриран в ТП на НОИ – ..................,
| |
ЕИК на осигурителя .....................................................................................................................................,
| |
адрес за кореспонденция ..............................................................................................................................,
| |
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
телефон ......................................................................., мобилен телефон ...................................................,
| |
електронен адрес ...........................................................................................................................................,
| |
представляван от ...........................................................................................................................................,
| |
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер....................., ЛК № ....................., издадена на ........... 20.... г. от ................
| |
Декларирам, че за обособената дейност ....................................................................................................,
| |
(наименование на обособената дейност)
| |
която се извършва на територията на ....................., с адрес ....................................................................,
| |
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
| |
...........................................................................................................................................................................
| |
ще представям документи за изплащане на паричните обезщетения от държавното обществено осигуряване на осигурените лица в ТП на НОИ – ...............................
| |
Упълномощавам настоящата декларация да представи:
| |
...........................................................................................................................................................................
| |
(име, презиме, фамилия)
| |
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер......................, ЛК № ......................., издадена на ........... 20.... г. от ............................
| |
Дата ....................................... Подпис на представляващия
| |
гр. (с.) .................................... осигурителя ......................................................
| |
(печат на осигурителя)
|
|
Сподели с приятели: |
