Отговорност на превозвача на товари по шосе



Дата08.05.2018
Размер76.09 Kb.





ВЪПРОСНИК - ПРЕДЛОЖЕНИЕ

ЗА ЗАСТРАХОВКА

"ОТГОВОРНОСТ НА ПРЕВОЗВАЧА

НА ТОВАРИ ПО ШОСЕ”






Молим, да отговорите изчерпателно на поставените въпроси (като изпишете „х” и/или текст в празното поле). Ако мястото е недостатъчно, приложете допълнителен лист и/или друга информация на хартиен или електронен носител.



  1. Кандидат за застраховане:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, ЕИК/ЕГН:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _

(наименование на фирма),

Адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Тел./моб. тел.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Факс:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Предмет на дейност:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Представляващо лице:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ ЕГН:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

От кога извършвате дейност _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _г., Лиценз № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___




  1. Данни за застраховката

    1. Посочете основните видове товари, които превозвате

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    1. Посочете основните направления, на извършваните превози:

 България

 Европа



 Европа и Азия (Средния и Близък Изток, с изключение на Северна Осетия, Чечня, Дагестан, Ингушетия, Абхазия, Сирия, Ирак, както и други държави или територии с ниво на риск „Повишен” („Elevated”), „Висок” („High”) или „Много висок” („Severe”) съгласно актуалния към момента на начало на превоз списък на държави с повишен рисков профил на Joint Cargo Committee, публикуван на следния адрес: http://watch.exclusive-analysis.com/jccwatchlist.html


    1. Общ брой превозни средства, в т. ч. МПС (влекачи) и прикачени устройства:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    2. Общ брой композиции:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    3. Описание на превозните средства:



Вид на превозното средство

Марка и модел

Товароносимост

Година на първа регистрация

Регистрационен №

Собственик на превозното средство

 

 _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 

 _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 

 _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 

 _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _




* В случай на недостиг на място представете отделен списък!


Приблизителна стойност на превозваните товари за период от 12 месеца




Максимална стойност на превозваните товари за едно транспортно средство




Честота на превозите

За 1 година: _ _ _ _ _ _ _ _ За 1 месец: _ _ _ _ _ _ _ _



3. Желани лимити на отговорност за:
 Международни превози  Вътрешни превози, съгласно чл. 71, ал. 3 от Закона за автомобилните превози


 Съгл. чл. 23 от Конвенцията CMR и чл. 2 от протокол към нея, 250.000 EUR за срока на застраховката

 0,35 EUR на 1 кг. товар

7 000 EUR за 1 превоз

14 000 EUR за срока на застраховката

 0,75 EUR на 1 кг. товар

15 000 EUR за 1 превоз

30 000 EUR за срока на застраховката

 2,00 EUR на 1 кг. товар

40 000 EUR за 1 превоз

80 000 EUR за срока на застраховката

 12,00 EUR на 1 кг. товар

120 000 EUR за 1 превоз

300 000 EUR за срока на застраховката

 20,00 EUR на 1 кг. товар

300 000 EUR за 1 превоз

500 000 EUR за срока на застраховката


4. Отстъпки на Застрахования при избрано самоучастие:
















Самоучастие

5%

10%

20%

30%

40%

50%

Отстъпка

5%

10%

12%

15%

20%

25%


5. Моля, посочете условията, при които искате да сключите застраховката:

5.1. Срок на застраховката:  3 месеца  6 месеца  9 месеца  12 месеца, с начало:_ _ _ _ _ _ _ _ г.,

6. Имало ли е случаи на загуби и/или повреди по превозваните от Вас товари за предходната година: 

Ако ДА моля посочете:



Тип товар

Причина

Размер

Дата

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ 

 _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _

7. Има ли случаи на отказ за изплащане на застрахователно обезщетение?  ДА  НЕ

По какви причини Вашият застраховател е отказл изплащане на застрахователно обезщетение:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



8. Прикачвате ли ремаркета/полуремаркета, собственост на трети лица, вкл. с чужда регистрация

 ДА  НЕ

Ако „ДА” моля посочете основните фирми, с които имате сключени договори:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 



9. Информация за предишна застраховка: Застраховател: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Валидност: _ _ _ _ _ _ _ _ г.,

10. Отказвана и/или прекратявана ли Ви е такава застраховка?  ДА  НЕ

Ако “ДА”, моля посочете от кой застраховател и по каква причина:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 



11. Друга информация, която считате за съществена за оценка на риска:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Приложения, индивидуализиращи кандидата за застраховане:

  1. Копие от лиценз за превоз на товари;

  2. Свидетелство за регистрация на ППС (всички, посочени в т. 2.5);

  3. Документ за самоличност на представляващия дружеството;

  4. Други документи.


* Представените документи, посочени като приложения, индивидуализиращи кандидата за застраховане, ще се считат за неразделна част от застрахователната полица. Застрахователят може да откаже сключването на застрахователен договор при непредставянето на който и да е от тези документи като приложение към настоящия въпросник-предложение за застраховане.
** Попълването и представянето на въпросник-предложението за застраховане на застрахователя не задължават, която и да е от страните да сключи застраховката.
Декларация на кандидата за застраховане:

  1. Декларирам, че предоставената информацията в настоящия Въпросник-предложение за застраховане и приложените документи е вярна и изчерпателна и отговаря на истината. Страните ще третират неизпълнението на задължението за декларираната информация и нейната истинност от страна на застрахования като значително с оглед интереса на застрахователя и при неизпълнението му, застрахователят ще откаже плащане на обезщетение.

  2. Съгласен съм Застрахователят да носи отговорност само в съответствие с Общите условия и полицата и няма да предявявам никакви други претенции от какъвто и да е характер.

  3. Давам съгласие си за обработка на личните си данни, както и на данните за лицата, обявени в полицата, съгласно Закона за защита на личните данни. Задължавам се при промяна на горните данни или друго обстоятелство, водещо до промяна на рисковите фактори, незабавно да уведомя Застрахователя, като последният се съгласява да третира тази информация като строго конфиденциална.

Дата: _ _ _ _ _ _  Кандидат за застраховане: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(име, подпис и печат)





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница