Относно: представения за апробация дисертационен труд



Дата12.12.2017
Размер109.56 Kb.


О Т З И В
на доц. д-р Иван Тодоров Ламбев, дм, фармаколог

ОТНОСНО: представения за апробация дисертационен труд

на д-р Жасмина Ангелова Тодорова, докторант на самостоятелна подготовка
към катедра по „Фармакология, фармакотерапия и токсикология” при Фармацевтичен факултет на Медицински университет – София на темаФармакотерапевтични и фармакоикономически аспекти на лечението на комплексен регионален болков синдром” с научни ръководители проф. д-р Н. Данчев, дм и проф. Г. Петрова, дфн

ПРОЦЕДУРНИ ВЪПРОСИ

Процедурата е съобразена с изискванията на ЗРАС и Правилника на МУ – София за неговото приложение. Д-р Ж. Тодорова е взела успешно изпита за кандидатски минимум. Предложеният за апробация дисертационен труд е за придобиване на образователната и научната степен «Доктор» по научната специалност „Фармакология” (вкл. фармакокинетика и химиотерапия), област на висше образование „7. Здравеопазване и спорт”, професионално направление „7.1. Медицина”. Трудът за апробация е бил на разположение на колегите повече от 2 седмици. Неговата структура е съобразена със законовите изисквания. Нямам съвместни публикации с д-р Ж. Тодорова.



ПРОФЕСИОНАЛНО РАЗВИТИЕ И КАЧЕСТВА

Д-р Ж. Тодорова завършва Медицински факултет, МУ – София през 1988 г. Специалист е по физиотерапия, рехабилитация и курортология от 1995 г. и работи в “Никол – 90-97 – Амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ – индивидуална практика за специализирана медицинска помощ – нервни болести ЕООД” – гр. Сандански.
НАУКО-МЕТРИЧЕН АНАЛИЗ

Дисертацията е представена въру 140 стандартни страници формат А4 (от които 42 са литературен обзор). Онагледена е с 21 цветни фигури и 55 таблици (от които 12 са включени към приложението). Библиографията обхваща 325 съвременни научни статии (310 на латиница и 15 на кирилица). Цитираните през последните 5 г. литературни източници са 51.

Получените експериментални резултати са обобщени в 3 научни статии, съответно 1 на български и 2 на английски език. Две статии са отпечатани през последната 1 година и 1 – през 1994 г. Общият IF на всички статии е 1.069. В трите публикации д-р Ж. Тодорова е първи автор. Експерименталните изследвания са докладвани на 5 научни форума – 4 в България и 1 в чужбина (XXIII Semaine Medicale Balkanique, Istanbul, August 24-27, 1994). В 6 резюмета на доклади дисертантката е първи автор и в 1 е втори. Дисертационният труд е написан на книжовен български език. Специфичните научни термини са представени с общо възприети в научната литература български или английски акроними.
АКТУАЛНОСТ НА ПРОБЛЕМА

Комплексният регионален болков синдром (КРБС) се развива обикновено след травма и оперативна намеса в областта на долните или горните крайници. Той все още има дискутабилна терминология, неизяснена мултифакторна патогенеза и разнородна клинична симптоматика. Засяга предимно хора от бялата раса в трудоспособна възраст (3.5 пъти по-често жени в сравнение с мъже). Не рядко предизвиква продължителна временна нетрудоспособност и дори трайна инвали-дизация. Предполага се, че около 7% от получилите фрактури в дисталната част на крайник развиват КРБС, който е труден за терапевтично овладяване. Затова темата на дисертационния труд е значима и изключително актуална от фармакологична, патофизиологична, клинична и терапевтична гледна точка.


ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР
В обзора са приведени голям брой случаи на пациенти с КРБС през последните 300 г. Описани са ключовите етапи в развитието на представите за него, вкл. основополагащата роля на Sudeck (1900–1901) и ревизираната таксономична система на Международната асоциация за изследване на болката (1994) за този симптомокомплекс, разделяща го на тип 1 (неограничен до дистрибуцията на един периферен нерв) и тип 2 (свързан с частична увреждане на нерв). Допуска се, че КРБС се дължи на реорганизация на централния автономен контрол. В патогенетичните механизми на синдрома е доказано участието на редица медиатори на възпалението и на имунната система.

С голяма вещина са представени и анализирани различни варианти на клинич-ната картина на КРБС и разнообразните подходи за неговата терапия (фармако-терапевтични, вкл. консервативни и инвазивни; физиотерапевтични, вкл. криотера-пия и криоелектрофореза със или без добавяне на медикамент; хирургични; психотерапевтични и др.). Обзорът завършва с обобщено заключение, в което се подчертава, че няма фармакоикономически проучвания на стойностната ефектив-ност на фармакотерапията и физикалната терапия чрез криотерапия на КРБС.


ЦЕЛ, ЗАДАЧИ И МЕТОДИЧНИ ПОДХОДИ

Дисертационният труд има за цел да анализира и оцени ефективността на физикалната терапия, фармакотерапията, промените в качеството на живот и съотношението разход-ефективност след прилагане на метода на криоелектрофореза при пациент с КРБС. Тази цел е постиганата с изпълнение на няколко основни задачи, включващи проучване на използваната професионална терминология у нас и чужбина за КРБС, изследване промените на болните в хода на самото лечение, вкл. качеството им на живот и изчисляване на съотношението разход-ефективност на същото лечение.

Клиничните проучвания са осъществени в Университетска болница по ортопедия и травматология, Клиника по следоперативна рехабилитация и ХХ ДКЦ София от м. юни 1992 г. до м. юли 1995 г. Изследваният контингент обхваща 119 болни в остър първично топъл стадий на посттравматичен комплексен регионален болков синдром тип І. Участниците в проучването са лекувани по два метода – 75 чрез немедикаментозна криоелектрофореза и 44 чрез криотерапия с ледено блокче. Когато в групата с немедикаментозна криоелектрофореза е откриван пациент с метален имплант на засегнатия крайник, той е прехвърлян в групата за лечение с криотерапия (но без замяна с друг пациент) поради противопоказания за терапия чрез електрически ток. На всички пациенти са правени рентгенографии за изключване на друго налично заболяване.

Използвани са следните основни методи: криоелектрофореза и криотерапия с ледено блокче при курс на лечение, включващ 15 процедури в продължение на 21 дни; фармакотерапия с перорални НСПВС (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, нимезулид, мелоксикам, кетопрофен), фармакоикономическа оценка (цена на процедурата криоелектрофореза и криотерапия с ледено блокче, цени на пероралните НСПВС, общи разходи на 3-седмичното лечение, анализ разход-ефективност и др.), оценка на интензитета на болката, сантиметрия, гониометрия, оценка на качеството на живот и др.

Получените данни са обработени с помощта на оптимално подбрани статистически методи, което позволява на авторката да отговори прецизно на поставените задачи.
АНАЛИЗ НА РЕЗУЛТАТИТЕ

Получените резултати са изчерпателно и коректно описани. Проведените литературни проучвания показват, че сред научните медицински среди няма терминологично единство относно дефинирането на КРБС. На този етап терминологията КРБС се възприема главно от ревматолозите. Резултатите от клиничните изледвания на пациенти с този синдром показват, че криоелектрофорезата, съчетана с пероралната лекарствена аналгетична и противовъзпалителна терапия, има известно предимство в сравнение с криотерапията с ледено блокче по отношение намаляването на интензитета на болката, като най-слабо се повлиява случайната болка. Това води до отслабване на отока, увеличаване на обема на движение на засегнатите стави и подобряване функциите на засегнатите крайници.



Клиничното подобряване на болестните симптоми не корелира пряко с функционалното възстановяване на пациентите. Резултатите от проведеното изследване на качеството на живот на болните демонстрират забавяне в подобряването на дейностите, които са свързани с тяхното самообслужване, семейно-битовите и професионалните ежедневни дейности въпреки отзвучаване на клиничната симптоматика.

Анализирана е пероралната аналгетична и противовъзпалителна фармакотерапия, като тя е съпоставена с публикуваните в научната литература данни за лечение на КРБС тип І. Фармакотерапевтичното проучване показва, че са публикувани насоки за медикаментозно лечение на КРБС тип І. Фармакоикономическият анализ и анализът разход-ефективност установяват, че криоелектрофорезата, приложена за лечение в острия стадий на първично топъл КРБС тип І, е стойностно-ефективна алтернатива на криотерапията с ледено блокче.



Д-р Ж. Тодорова препоръчва физиотерапевтите да прилагат криоелектро-фореза при лечение на пациенти в остър стадий на първично топъл КРБС тип І с цел подобряване състоянието на пациентите по отношение на болката и засегнатите функции на горен и долен крайник.
ИЗВОДИ, ПРИНОСИ И ПРИЛОЖЕНИЯ

Изводите отразяват точно постигнатите резултати. Те са формулирани ясно. В извод номер 3 думата «процзес», трябва да се коригира на «процес». Извод номер 5 следва да претърпи известно уточнение и в него изразът «ненаркотични аналгетици» да бъде заменен с «нестероидни потивовъзпалителни средства», защото авторката при своите изследвания използва именно НСПВС, а те притежават не само противовъзпалителен, но също аналгетичен и други ефекти. При изследването не са използвани ненаркаточни (антипиретични, наричани още неопиодни) аналгетици като например препаратите парацетамол, пропацетамол и метамизол.

Приносите са представени заедно – оригинални и потвърдителни. Съществуват обче следните възможности – да се представят единствено само оригиналните приноси (каквато тенденция се налага в последно време все повече) или приносите да се разделят на оригинални и потвърдителни.

Приложенията включват оригинално разработени и апробирани информативни карти – таблици за обективизиране на дейностите от ежедневния живот на болните с КРБС, а също и 15 въпроса за провеждане на анкета на пациентите за резултатите от проведеното лечение. Сами по себе си те представляват оригинален и значим принос на дисертационния труд и предполагат натрупване на нови данни в бъдеще.
КРИТИЧНИ БЕЛЕЖКИ И ПРЕПОРЪКИ

(1) Абревиатура и номериране. Следва да се отстранят неточностите в номерирането на фиг. 28 (правилното е фиг. 18), а също на две таблици, съответно с номер 39 (вярното е 19) и номер 46 (вярното е 26). Някои от абревиатурите не са отбелязани в използваните съкращения (напрмер ДЕЖ – дейности от ежедневния живот).

(2) Лингвистични корекции. Изразът «лекарствоозни схеми» в увода трябва да се поправи на «лекарствени схеми». Глаголът «тригерира» в израза «тригерира каскадата от механизми» в гл. ІІ.3.2.1. е по-коректно да се замени с «отключва». Определението «невропатни» в израза «невропатни болкови синдроми» трябва да се замени с «невропатични». Макар и рядко, има сляти думи, като например «много фактистават”, „еразширена”, „пълноединомислие”, „йонните канали накалция”, „сесмята”, „секрецияв”, „ипри”, „налекарствената” и др.

(3) Фармакодинамични бележки. Важно е да се отбележи, че TNFα има не само директно проноцицептивно действие, но също така и вазодилатативно; препаратът тадалафил е инхибитор на изоензима фосфодиестераза 5 (това е съществено, защото фосфодиестеразните ензими са повече от 12); хормонът калцитонин се продуцира главно от парафоликуларните клетки на щитовидната жлеза и в по-малка степен от околощитовидните жлези и тимуса. В този смисъл е неточно да се абсолютизира калцитонинът като хормон единствено на паратиреоидеята. Трябва да се подчертае, че органичният нитрат изосорбид динитрат е непряк донор на азотен оксид. Според специфичните особености в тяхната фармакодимамика нестероидните противовъзпалителни средства се разделят на две големи групи: неселективни СОХ-1/СОХ-2 инхибитори (ацетилсалицилова киселина, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам) и СОХ-2 инхибитори. От своя страна СОХ-2 инхибиторите се разделят на две групи: селективни СОХ-2 инхибитори (еторикоксиб, парекоксиб, целекоксиб) и преференциални (мелоксикам, нимезулид). В дисертационния труд следва да се използва съвременната класификация на НСПВС, отразена в много български и чуждестранни учебници по фармкология и лекарствени справочници.

(3) Материал и методи: Добре е в раздела да се опишат използваните лекарства първо с техните международни наименования и след това с техните търговски наименования, придружени от съответните фармацевтични фирми – производители. Също така трябва да се посочат използваните апарати за електрофореза с точните им наименования и фирмите – производители. Прието е особено при кличнини изпитания, да се подчертае изрично, че са спазени изискванията на Комисията по етика на МУ. В същия раздел освен общия брой на пациентите е необходимо да се посочат възрастовите граници, а също какъв е броят съответно на изследваните мъже и жени.

(4) Резултати и обсъждане. Според изискванията на МУ – София резултатите от проведените изследвания и обсъждането представляват два последователни, но отделни и самостоятелни раздели на дисертационния труд, а в конкретния случай те са обединени.

(5) Библиография. В литературата е рационално да се добавят още три статии на български автори (2 на български и 1 на английски език):

Велчева, И., П. Дамянов. Заболявания на автономната нервна система. MedInfo, 07/2012, 1–3.

Surcheva, S., V. Tzvetkova, N. Yanev, N. Surchev, M. Vlaskovska, L. Kazakov. Benfothiamine modulates analgesic effect of COX-inhibitors. Studues on neuropathic allodinia. Comptes rendus de L’Academie bulgare deс Sciences, vol. 59 (11) 2006, 1203–1208.

Янев, Н. Механизъм насочено лечение на болката: експериментални модели и фармакологични въздействия. Автореферат (дм). София, 2011, 37–38.

В експерименти върху опитни животни Surcheva et. al. (2006) и Янев (2011) установяват, че прекурсурът на витамин В1бенфотиамин, който се отличава с висока перорална бионаличност, а също и преодоляване на хематоенцефалната бариера, модулира (респ. потенцира) аналгетичните ефекти на ибупрофена и парекоксиба, което позволява НСПВС да се прилагат в по-ниски дози и с по-малък риск за развитие на нежелани лекарствени реакции. А сред НСПВС в обзора се дискутират ибупрофен и парекоксиб. Убеден съм, че за д-р Ж. Тодорава ще представлява голям интерес в бъдеще да провери ще прояви ли това си действие бенфотиамина и в комбинация с НСПВС при пациенти с КРБС. Позвлявам си да дам още една идея за бъдещи изследваня: да се провери терапевтичната ефективност на комбинации от НСПВС и Мilgamma® (benfothiamine/B12), респ. Milgamma N® (benfothiamine/B12/B6), тъй като посочените препарати съдържат витамини с невротрофична активност, а такава в повечото случаи определено би била полезна при много от болните с КРБС.

(6) Автореферат. Предстои представенето на проект за автореферат. Предлагам на авторката в края на автореферата да приложи кратко резюме на английски език с няколко ключови думи, независимо че правилникът на нашия университет за приложение на ЗРАС не го изисква.

Направените критични бележки и препоръки не засягат същността и научната значимост на дисертационния труд, но ако бъдат съобразени (което не изисква много време), ще подобрят неговата форма и съдържание.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представеният дисертационен труд на д-р Жасмина Ангелова Тодорова Фармакотерапевтични и фармакоикономически аспекти на комплексен регионален болков синдром покрива напълно качествените и количествените критерии на ЗРАС за придобиване на образователната и научната степен «Доктор» по научната специалност „Фармакология” (вкл. фармакокинетика и химиотерапия), област на висше образование „7. Здравеопазване и спорт”, професионално направление „7.1. Медицина”. Темата е значима и актуална. Обзорът е стегнат и изчерпателен. Целта е точно и конкретно формулирана. Задачите са адекватно подбрани.



Експериментите са изпълнени прецизно. Резултатите, дискусията, изводите и приносите са предствени коректно, аналитично и дори увлекателно, с художествена повествователност. Всичко това ми позволява с пълна убеденост да предложа на членовете на почитаемия разширен Катедрен съвет на катедрата по „Фармакология, фармакотерапия и токсикология” при Фармацевтичен факултет на Медицински университет – София да гласуват положително за насочване на дисертационния труд за официална защита.

София, 06.11.2012 г. Доц. д-р Иван Ламбев, дм: (п/с)



База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница