Практикум по фарм-епи. Тема тема основни методики за клинично проучване на лекарствата. Съдържание

1. 
   Изясняване на възможните варианти в познатите основни методики за провеждане на клиничните опити. Провеждане на рандомизация на пациентите, според предложен дизайн на проучване.
   
2. 
   Примери за проучване на рационалното използване на лекарствата.
   

Както е известно лекарството преминава през два големи етапа на проучвания и оценки преди да стигне до пазара и започне неговата широка и масова употреба. От гледна точка на социалната фармация етапите се дефинират като премаркетинг-проучване на лекарството в условията на клиничен опит и постмаркетинг-проучване и наблюдение на лекарството след неговото разрешаване за употреба.

Мястото на фармакоепидемиологичните проучвания е във втория етап с цел своевременното и пълно охарактеризиране на нежеланите реакции на всяко лекарство. Използването на получените данни е както за предприемането на регулаторни мерки, така и за бъдещи решения за други лекарства в първия етап. Ролята на фармацевтите, като най-тесните специалисти, познаващи особеностите на лекарствата изисква най-активното им участие в тези проучвания с цел рационално лекарствено предписване и употреба.

Рандомизираните клинични опити са основна методика за проучване на лекарствата в етапа на премаркетинг и се приемат за “златен стандарт”.

Вероятността даден болен да получи определено лечение е независима от вероятността друг участник да получи същото лечение.

Техниките за провеждането им могат да следват логиката на:

• 
  Прост сляп опит-пациентите се разделят на две групи, като едната група приема плацебо, а другата проучваното лекарство. Изследователят е информиран за разпределението на пациентите в различните групи, което може да се отрази на обективността на резултатите.
  
• 
  Двойно сляп опит-изследователя не знае за предварителното разпределение на пациентите в двете групи и така се изключва субективното му отношение. Разновидност е двойно сляп контролиран опит, при който едната група пациенти приема лекарство-еталон /стандарт/ от същата фармакологична група. По ефекта на последното се оценява изпитваното лекарство.
  
• 
  Кръстосан експеримент-пациентите от двете групи получават всяко от сравняваните лекарства в случайно определена последователност. Изследователят има възможност за рандомизиране не само на пациентите, но и на последователността на приемане на лекарствата.
  
• 
  Тройно сляп опит-едва след статистическата обработка на резултатите се разкрива принадлежността на пациентите към всяка от изследваните групи.
  

Сравнителна характеристика на Клиничните и Фарм-Епи проучвания.

Сложният път на въвеждане на нови лекарства в клиничната практика, включващ многоцентровото им клинично изпитване цели гарантиране на ефективност, безопасност и рационалност на предписване и отпускане, осигуряваща промяна в заболеваемостта или последиците от нея. В такъв смисъл добре планираните и проведени клинични изпитвания са тясно свързани със съвременната Фарм-Епи.

А). В резултат на навлизането на високо ефективни лекарства в практиката е намалена заболеваемостта и последиците от нея сред населението. Характерен пример в това отношение е рязкото намаляване на смъртността от тежки инфекции след въвеждането в терапията на антибиотиците. С развитието на резистентност на голяма част от патогенните микроорганизми към антибактериалните средства, смъртността от инфекциозни причинители бележи постоянни нива. Резултатите от проучвания, известни като CONSENSUS и други, показват че продължителността на живота на болни със сърдечна недостатъчност се удължава при допълнително включване на лекарства от групата на АСЕ инхибиторите към стандартно провежданото лечение с дигиталисови гликозиди и диуретици. В този случай промяната в смъртността илюстрира терапевтичната ефективност на съвременните антихипертензивни средства. Също така широко известен е класическият факт, че медикаментозното понижаване на болестно повишеното артериално кръвно налягане намалява заболеваемостта от инфаркт на миокарда или мозъчен инсулт сред хипертонично болните, т.е. ефективността на лечението се демонстрира в промяна на заболеваемостта сред населението. Известно е, че около 15% от болните, лекувани с аминогликозидни антибиотици са застрашени от бъбречна недостатъчност поради тяхната нефротоксичност. Следенето на плазмените нива и точното дозиране, съобразено с бъбречната функция могат значително да намалят този процент.

Б). Използването на лекарства неизбежно е свързано и с възникването на НЛР. Качественото и количествено определяне на риска от възникване на НЛР е подход за определяне на безопасността и е основна насока във Фарм-Епи. Например, резултатите от проучването CAST (Cardiac Arrhytmia Suppresion Trials) показаха, че мощните антиаритмични средства като енкаинид, флекаинид и др. позволяват овладяването на камерни тахиаритмии, възникнал инфаркт на миокарда, но същевременно повишават три до четири пъти смъртността в сравнение с плацебо, най-вероятно в резултат на аритмогенната им активност.

Задължително е преминаването на всяко проучване през три етапа:

І. Формулиране на работна хипотеза;

ІІ. Събиране на необходимия материал за проверка;

ІІІ. Установяване на валидността на работната хипотеза.

В разработването на всеки от тези три етапа съществуват задължителни условия, наложени от практиката и препоръчани от ISPE в "Ръководство за добра практика по епидемиология на лекарства и ваксини".

Международно проучване на случаите на агранулоцитоза и апластична анемия и връзката им с употреба на метамизол е т. нар. Бостонска студия, в която участва и България. То е проведено чрез използване на метода случаи-контрола. В него са обхванати около 20 млн. души, живеещи в различни големи градове на Европа, като Берлин, Улм, Барцелона, Милано, Стокхолм, Будапеща и София.

Наличието на данни от проведени в съответната страна клинични опити не е задължително условие при разрешаването на употребата на лекарства. Ако са налични достатъчно данни от проучвания в други страни разрешаването на употребата е възможно да се осъществи по т.нар. облекчена (Mutual) процедура. Тя е възприета в страните от ЕС, т.е. ако лекарството е разрешено за употреба в една от страните-членки, неговата употреба може да бъде разрешена по тази процедура в останалите страни. Справка на Интернет адрес:

От друга страна обаче е възможно да се провеждат малки клинични опити поради разлики в здравните системи, характера на медицинската практика, различие в популациите или от необходимоста да се доказва биоеквивалентност, терапевтична еквивалентност и/или други параметри във всеки отделен случай.

 Самостоятелна работа:

1. 
   Вашият изследователски екип има за цел да проучи отделно и последователно:
   

б). благоприятното влияние на -каротена при развитието на неоплазми.

Направена е популационна извадка от 22 000 пациенти.

Предложете схема за рандомизация на пациентите.

Отговор:

2. 
   В двойно-сляпо проучване Aspirin Myocardial Infarction Study, 1980 е оценена ролята на Аспирина като протективен фактор за предотвратяването на миокарден инфаркт. В резултатите е отчетено, че 23.7% от болните, получаващи 1g Аспирин и 14.9% от приемащите плацебо са съобщили за гастроинтестинални оплаквания.
   

Отговор:

3. 
   При клинично проучване проведено по методиката на кръстосания експеримент са тествани препаратите А и В. Предложете примерен дизайн на проучването.
   

4. 
   Какви индивиди ще включите в популационна извадка при проучване на смъртността от исхемична болест на сърцето /ИБС/ и защо?