Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма „Развитие на човешките ресурси

	Проект „Разкриване на 2 Центъра за социална рехабилитация и интеграция на незрящи в градовете Перник и Русе”. Проектът се осъществява с финансовата подкрепа на Оперативна програма „Развитие на човешките ресурси” 2007-2013, съфинансирана от Европейския социален фонд на Европейския съюз.
ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ						ЕВРОПЕЙСКИ СОЦИАЛЕН ФОНД “Инвестира във вашето бъдеще”
Договор №: BG051PO001-5.2.06-0228-С-0001 Схема за безвъзмездна финансова помощ: ”Социални услуги за социално включване”			Бенефициент: Съюз на слепите в България Партньори: Център за социални инициативи "ПРОАКТИВ" Община Перник Община Русе

От …………………………………………………………………................…………...........................................................,

(трите имена по документ за самоличност)

ЕГН: …………………….................., л.к. № …………...............…….........., изд. на …...........................................,

от МВР – гр. ………………….............., адрес: …………………………………………...............................................

…………...................………….................…......................................................., тел.: ……….....................…………...,

моб.тел.: ……….....…............................................, ел. поща: …………………....................................................,

образование: .................................................. Процент загубена работоспособност: ...............%,

№ на експертно решение на лекарска комисия /ТЕЛК, РЕЛК/: ...................................................¹
Уважаеми г-н Алтънов,

Заявявам желанието си да участвам в проект „Разкриване на 2 Центъра за социална рехабилитация и интеграция на незрящи в градовете Перник и Русе” на Съюза на слепите в България и да получа определените в индивидуалния ми план услуги от Центъра за социална рехабилитация и интеграция на незрящи – ЦСРИН в град ………………..................²,

(попълнете гр. Русе или гр. Перник)

в периода 01.03.2011 г. – 29.02.2012 г.

1. 
   Не ползвам същите услуги по програми, финансирани от други източници.
   

2. 
   Съм информиран/а, че за включването ми в проекта е необходимо да бъде извършена социална анкета.
   

3. 
   Съм информиран/а, че при нужда социалната анкета би могла да се проведе в дома ми, за което съм съгласен/на данните ми да бъдат предоставени на служител на Сдружение „Съюз на слепите в България”.
   

4. 
   Съм информиран/а, че услугите, за които кандидатствам се финансират от Европейския социален фонд и средства от националния бюджет.
   

Прилагам следните документи:

1. Копие от лична карта /за справка/

2. Експертно решение на лекарска комисия /ТЕЛК, РЕЛК, НЕЛК/ – копие

3. Копие от здравна книжка /страниците с данни за личен лекар/.

Дата ....................... С уважение:

Гр. …………........... Заявител: …………................

/подпис/

“Този документ е създаден с финансовата подкрепа на Оперативна програма „Развитие на човешките ресурси”, съфинансирана от Европейския съюз чрез Европейския социален фонд. Цялата отговорност за съдържанието на документа се носи от Сдружение “Съюз на слепите в България” и при никакви обстоятелства не може да се приема, че този документ отразява официалното становище на Европейския съюз и Агенцията за социално подпомагане.”