Програмата на olx "За да те има" организирана съвместно с Фондация „Искам бебе" Скъпи приятели, благодарим Ви за участието и доверието в кампанията на olx и Искам бебе „За да те има"



Дата25.03.2017
Размер54.32 Kb.


Форма за кандидатсване за финансиране на ин витро процедура по

програмата на OLX "За да те има"

организирана съвместно с Фондация „Искам бебе”

Скъпи приятели, благодарим Ви за участието и доверието в кампанията на OLX и Искам бебе „За да те има”. Заедно можем да сътворим едно Чудо – да помогнем на още едно дете да се роди.

Бихме желали да Ви информираме, че кампанията ще подкрепи семейства с репродуктивни проблеми с 5 000 лева, за да сбъднат мечтата си за рожба. Броят на печелившите ще бъде обявен в края на кампанията, когато станат ясни резултатите от набраните средства.

Нашето най-голямо желание е мечтите на всички кандидатстващи да се сбъднат и Ви го желаем от сърце!

За да кандидатствате за финансиране по програмата "За да те има", моля, предварително разпечатайте документа, попълнете коректно ВСИЧКИ ГРАФИ във формуляра, осигурете ваш и на партньора ви подпис на указаното място, както и подпис и печат на лекуващия ви лекар. Сканирайте попълнения, подписан и подпечатан формуляр и ни го изпратете на e-mail: olx@iskambebe.bg.

  1. Лична информация

Трите имена на кандидата




Трите имена на партньора




Адрес




Възраст на кандидата




Възраст на партньора




Телефони за контакт




Е-мейл








  1. Образование /не е задължително/

Степен на образование на кандидата




Специалност






Степен на образование на партньора




Специалност






  1. История на заболяването

Опишете накратко Вашата история като ползвате следния ред:

  • От колко време се опитвате да имате деца

  • История на заболяването

  • Брой проведени ин витро процедури

  • Ползвали ли сте финансиране от ЦАР (Фонд Ин витро)

  • Ползвали ли сте финансиране от Общинските фондове

  • На какви житейски принципи ви научи борбата за дете

  • Какво бихте споделили с други хора, на които им предстои да започнат тази борба

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................





  1. Обща медицинска информация

Страдате ли Вие или Вашия партньор от някои съпътстващи заболявания, заради които се нуждаете от по-специфично лечение, предвид желанието Ви за дете?

Не ☐ Да, ако, ДА, моля отбележете:

Онкологично заболяване

☐ Диабет

☐ Таласемия

☐ Ревматоидни заболявания – Бехтерев, Лупус и др. под

☐ Други Моля, пояснете ....

Даваме съгласието си на OLX и/или Фондация „Искам бебе” да се свържат с нашия лекар за доуточяване на подробности около нашия репродуктивен проблем, ако това се налага.

☐ Съгласен/а съм ☐ Не съм съгласен/а

Моля, отбележете, дали сте съгласни Вашата история да бъде оповестявана по медиите и вие да участвате в медийни кампании.

☐ Съгласен/а съм ☐ Не съм съгласен/а

Подпис на кандидата: ...................................

Подпис на партньора: ..................................

Дата: ....................



Цялата предоставена информация ще бъде пазена в пълна конфиденциалност и ще бъде преглеждана само от оценителната комисия на кампанията. Благодарим Ви, че споделихте с нас Вашата история и ни гласувахте доверие в желанието ни да Ви помогнем да сбъднете най-съкровената си мечта.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА МЕДИЦИНСКИ СТАТУС

Информацията по-долу се попълва от лекуващия лекар на двойката

Уважаеми медицински специалисти,

С попълването на настоящата Декларация, ние от екипа на кампанията „Искаме бебе” се доверяваме изцяло на достоверността на изложената по-долу информация.

Обща информация:

Име на кандидата:






Име на лекуващия лекар:





Име на избраното лечебно заведение:





Телефон за контакт с лечебното заведение:







Причина за стерилитет


Продължителност на лечението – съгласно изискванията на Дарителя, продължителността на лечението трябва да е минимум 2 години






Пациентът се нуждае от включване в Донорска ин витро програма


Посочете актуален статус на хормоналните изледвания – FSH и/или AMH


Пациентът е изчерпал финансирането си от Центъра за асистирана репродукция (Фонд ИН ВИТРО) и се нуждае от продължаващо лечение чрез методите на асистираната репродукция

Посочене актуален статус

Пациентът се нуждае от ин витро процедура, но не отговаря на изискванията на ЦАР (Фонд Ин витро)

Посочете актуален статус

Декларирам, че горепосочената диагноза е акуратна и точна, според моята експертиза. При необходимост ще предоставя допълнителна информация и документация, ако пациентите са съгласни и това не противоречи с медицинската конфиденциалност за конкретния случай.

Подпис: ...................... Дата: .............................

„За да те има“ е благотворителната инициатива на сайта за безплатни обяви OLX в партньорство с фондация „Искам бебе“. Целта на кампанията е да насърчи българите да помогнат на двойки с репродуктивни проблеми чрез дарение, като 100% от събраната сума ще бъде предоставена на фондация „Искам бебе“ и разпределена за ин витро процедури в клиники по репродуктивна медицина на територията на Република България.

Като онлайн платформа, която свързва хората, OLX насърчава българските потребители да помогнат на бездетни двойки, като закупят от специално създадения сайт mama.olx.bg ръчно изрисувана матрьошка или 3D картичка. Сам избираш сумата, която да дариш, a посочените цени на символите на кампанията са минимална стойност на дарението.



За допълнителна информация, моля не се колебайте да се свържете с нас на официалния ни е-mail: info@iskambebe.bg или с координатора на проекта към Фондация "Искам бебе" - Валентина Иванова на тел. 0892 475 790 от 9.00 до 17.00 ч.



База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница