Първични медицински Документи

ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА ЛЕКАРСТВА, ЗАПЛАЩАНИ ОТ НЗОК/РЗОК

Изтегляне 1.75 Mb. страница 23/37 Дата 01.03.2024 Размер 1.75 Mb. #120498

Навигация на страницата:

• КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА
• ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ
• РЕШЕНИЕ НА КОМИСИЯ ЗА ЕКСПЕРТИЗА КЪМ ЦУ НА НЗОК И РЗОК

ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА ЛЕКАРСТВА, ЗАПЛАЩАНИ ОТ НЗОК/РЗОК No. дата на за брой месеци издаване срок: Предложение на експертна комисия или специалист по профила на заболяването КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА МКБ . УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ (вид, схема и срок на лечение) Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) Дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) Дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Общо количество за срока на действие на протокола: ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ Председател на експертна комисия: Лекуващ лекар: (подпис и печат на лечебното заведение) (подпис и личен печат) РЕШЕНИЕ НА КОМИСИЯ ЗА ЕКСПЕРТИЗА КЪМ ЦУ НА НЗОК И РЗОК ПРОТОКОЛ No. комисия No. дата на издаване за брой месеци (вписва се от РЗОК) срок: УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ (вид, схема и срок на лечение) Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) Дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Код НЗОК (търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) Дневна/седмична доза: месечна доза: за срок от.........................месеца Общо количество за срока на действие на протокола: ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ Заб.: Комисия No. - номерът съвпада с номера на РЗОК; за ЦУ на НЗОК номерът е “30” Становище: Председател на комисия: Членове: 1. (подпис и печат на НЗОК/РЗОК) (подпис) Външен експерт: 2 (фамилия и подпис) (подпис) Заверка от РЗОК при получена заповед от НЗОК: 3. (подпис) Председател на комисия в РЗОК: 4. (подпис и печат на РЗОК) (подпис) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) АПТЕКА рег. No. в РЗОК дата на отпускане ОТПУСНАТО: код НЗОК ОТПУСНАТО: код НЗОК Отпуснал: ОТПУСНАТО: код НЗОК (код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) (подпис и печат на аптеката) Изтегляне 1.75 Mb. Сподели с приятели: