Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)



Дата25.07.2016
Размер266.83 Kb.
ТипРешение







Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ, Приморско, 2004

Автор:
Татяна Хаджиева



I. Лъчелечебни стандарти - основна философия и основни принципи на изграждане
Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти

Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)




  1. Задачи на лъчелечебните стандарти




  • Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика

  • Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни

  • Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии




  1. Източници за изграждане на медицинските стандарти

Стандартите изграждат т.н. медицина, основана на доказателства
Не винаги за всички случаи има получени доказателства с висока степен на достоверност ( рандомизирани проучвания с висока статистическа значимост, мета-анализ) .

Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.


Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани

Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики

Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.

Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.

Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.

Едновревременно с това трябва да се предвиждат правно-медицински възможности за санкциониране на личност, която практикува извън приетите стандарти.


Въведение

Неоплазмите на щитовидната жлеза са редки заболявания 2,27 /100 000 – (Bulgarian National Cancer Registry 2000) . Проявяват се в различни хистологични варианти, всеки със своята епидемиология, биологично поведение, лечение и прогноза.

Диагнозата се базира на Класификация на туморите на щитовидната жлеза по СЗО, 1988.

В България е прието стадирането да се извършва последната обнародвана ТNM класификация, 1997 г. ( Диагностика, лечение и проследяване на болните с злокачествени новообразования, Под ред. И. Черноземски, С .Каранов, З. Валерианова, Терарт, 2003 372-391.

Новата ТNM AJCC класификация от 2002 е обект на обсъждане и противоречия по отношение на щитовидната жлеза.

Хистологичната характеристика на тиреоидните неоплазми се счита за основен прогностичен фактори и лежи в основата на стадирането по ТNM системата. Тя определя генералната лечебна стратегия, която е изградена на мултидисциплинарния подход. Възрастта е вторият по-важност прогностичен фактор.

Една от уникалните характеристики на диференцираните папиларни и фоликуларни карциноми е благоприятната прогноза в детска и млада възраст. Стандартите вземат това предвид при балансиране на ползата с риска от лъчелечението.

Хирургичното лечение е метод на избор.

Лъчелечението е вторият лечебен метод.

Хормоналната терапия с тиреоидни хормони до степен на мека или дълбока супресия на ТТХ е третият лечебен метод в общата стратегия.


Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той е изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен със съвременната международна лечебна практика.

Базиран на нови доказателства, стандартът въвежда принципът на радиационната защита ALARA в онкологията като начин за балансиране на ползата и риска от лъчелечението.



Папиларен карцином на щитовидната жлеза (ПКЩЖ)

Провеждането на лъчелечението (ЛЛ) изцяло зависи от обема на предшествуващата оперативна интервенция. През последните 20-30 години в чуждестранна и българската периодика, както и на специализирани форуми онкотиреоидните специалисти поддържат принципно две концепции за радикално лечение на ПКЩЖ и двете осигуряващи отлични дългосрочни резултати.

Лечебната стратегия “максимален” радикализъм се практикува при всички пациенти, независимо от клиничния стадий и предполага тиреоидектомия или субтотална тиреоидектомия, радиойодаблация радиойодтерапия и супресивна хормонална терапия с L T-4.

Стратегията “умерен радикализъм” се прилага при ниско-рисковите за рецидив и метастази пациенти и се състои в частична операция на щитовидната жлеза, без радиойодтерапия и/или хормонално лечение. Тази лечебна стратегия е свързана с по-малък процент усложнения, но води до 5-10% рецидиви, които не влошават дългосрочните лечебни резултати (Hay ID еt al. 1998)

През последното десетилетие (1995-2004) българската онкотиреоидна школа също се ориентира към умерено-радикалния подход при ниско-рисковите контингенти.

Карциномът на щитовидната жлеза се числи към редките нозологии, при които практически не са възможни проспективни рандомизирани проучвания. Доказателствената медицина предлага ЛЛ стандарти да се представят като два подхода :



  • стандартно лечение” и

  • лечение, подлежащо на клинични изпитвания”


I-II клиничен стадий – (рТ1-2NoMo)- нисък риск за рецидиви и метастази
Цел на радиойодаблацията (РАЙ) е ликвидиране на видимо нормалния тиреоиден остатък след тиреоидектомия и субклиничните прояви на тумора в тиреоидното ложе, регионалните лимфни басеини и кръвното русло.

Следоперативната (след тиреоидектомия) РАЙ при всички болни е доказала високата си ефективност (над 95% 20-годишна преживяемост с 0,5-1% локални и хематогенни рецидиви. В този ранен стадий, за неприемлив следоперативен риск се счита пареза на възвратните нерви и/или хипопаратиреоидизма. Прогнозираният колективен канцерогенен риск (до 1.8 пъти над спонтанния риск, [Хаджиева, 2001]) също налага да не препоръчаме РАЙ като стандартно лечение особено при пациенти, чийто очаквана продължителност на живота надминава латентните периоди за радиационна канцерогенеза. Този стандарт произтича от приложението на принципа ALARA.


При болни под 45 години, вкл. деца и юноши с рТ1-3NoMo (I стадий) G1 папиларен КЩЖ не се провежда следоперативна радиойодаблация

При болни под 45 години с рТ1-3NoMo G2 папиларен КЩЖ, с туморна характеристика - источени клетки (tall cell) или стълбовидни клетки (collumnar cell) следоперативната радиойодаблация е стандартно лечение


Подлежи на допълнителни клинични проучвания, дали при пациенти с нисък риск над 45 г., рТ1-3NoMo G1 папиларен КЩЖ без наличие на негативни хистопатологични прогностични фактори да се провежда следоперативна радиойодаблация

Лечебният алгоритъм е изложен в Приложение 1

Няма стандартно определена лечебна активност 131I, осигуряваща най-ефективна РАЙ.



I-IV стадий /рТ1-4N0-1а-1вM1/- висок риск за локо-регионални рецидиви и далечни метастази
Клиничният мишенен обем при радиойодтерапията (РАТ) на напредналия карцином на щитовидната жлеза е туморът и неговите метастази, заедно с тиреоидния остатък.

Няма окончателно становище дали наличието на метастази в регионалните лимфни възли влияе върху прогнозата. Широко приетата хирургична стратегия е да не се извършва профилактична шийна дисекция при рТ4. При лимфогенни метастази рТ1-4рN1a-1б болшинството експерти практикуват селективна лимфна дисекция. Мета-анализът на 35 проучвания върху 2186 болни, доказва негативната прогностична стойност на лимфогенните метастази (Witte J et al. 1997).


Подлежи на допълнителни изследвания. дали пациентитe под 45 г, с рТ1-2NM0 , G1 се нуждаят от следоперативната РАТ. Практика е у нас да се извършва РАТ.

Напредването на възрастта влошава прогнозата и увеличава риска при локо-регионално авансиралите карциноми. Поради това

При пациенти над 45 г, с рТ1-3N1аM0 G1-G2 следоперативната РАТ е стандартно лечение.

При радикално оперирани пациенти / R0 резекция/, с рТ1-4N1а-1вM0 G1-G2 следоперативната РАТ е стандартно лечение


При нерадикално оперирани пациенти /R1 резекция/, с G1-G2 , рТ1-4N1а-1вM0 следоперативна РАТ е също стандартно лечение.

При нерадикално оперирани пациенти /R2 резекция/, с G1-G2, рТ1-4N1а-1вM0 се провежда съчетано ЛЛ: перкутанно лъчелечение с последваща РАТ.

Лечебният алгоритъм е изложен в Приложение 1



II-IV стадий - хематогенно дисиминиран папиларен карцином на щитовидната жлеза

I.Основни положения

Метаболитната кюритерапия с 131 I е метод, постигнал най- високи резултати в онкорадиологията при хематогенно дисиминирани форми. Няма спор,че максималният радикализъм - включващ тиреоидектомия, радиойодтерапия (РАТ) и супресивна хормонална терапия е успешната лечебна стратегия.

Условие за ефективна РАТ на метастазиралия папиларен карцином е липсата на тиреоидна тъкан. Извършването на максимално възможна тиреоидектомия при хематогенни метастази е основен фактор за натрупване на лечебния йод почти изцяло в метастатичните лезии, а не конкурирането им с тиреоидния остатък, натрупващ от 10-100 пъти повече 131 I.


Следоперативна РАТ при метастатичен папиларен карцином е стандартен метод на лечение.

При R2 резекция и натрупващи 131 I хематогенни метастази, консолидиращо перкутанно лъчелечение в областта на локо-регионално авансиралия първичен тумор и лимфогенни метастази е стандартно лечение.



Лъчелечебни стандарти при фоликуларен карцином на щитовидната жлеза

Основни положения

Опитът на българската онкотиреоидна школа, придобит през годините и световната практика оформят становище, че максималният радикализъм представен от тиреоидектомия с последваща метаболитна кюритерапия с 131I няма алтернатива при инвазивните фоликуларни карциноми. Това е становището на болшинството онкотиреоидни школи (USA: Bierwaltes, 1978, 1984, Maxon, 1990, Mazaferri, 1994 Sweneey, 1995; Франция: Tubiana, 1996, Schlumberger, 1986; Италия, Paccini, 1987, Англия: O’Connel, 1993; Япония: Noguchi, 1995; и други). Фоликуларният карцином с екстратиреоидна инвазия има по-лоша прогноза от ограничения тип. Наличието на съдова инвазия е друг негативен прогностичен фактор. Метастазите в лимфните възли у пациенти под 45 г. не влошават прогнозата. По- агресивното биологично поведение на фоликуларния карцином с проява на хематогенни метастази в сравнение с папиларния ( 18% към 2%) определя по-агресивната лъчелечебна стратегия.

.

I-II стадий (рТ1-2рN0М0) ранен фоликуларен карцином


Проведената тиреоидектомия с последваща радиойодаблация и супресивна хормонотерапия при болни с инвазивен ранен фоликуларен карцином дава отлични резултати ( 97,5 %) стабилна 20- годишна преживяемост с единични локо-регионални (1,8%) и липса на хематогенни рецидиви (Хаджиева Т, 2001).

При минимално инвазивния фоликуларен карцином може да се приложи стратегията “умерен радикализъм”- частична резекция без РАЙ. Това налага прецизна предоперативна хистопатологична диагноза, тъй като не може да се разчита на гефрирното изследване по време на операция.


При радикално оперирани пациенти с микрокарцином (тумор с диаметър <10 mm) / рТ1N0M0, G1 не се провежда следоперативната РАЙ
При радикално оперирани пациенти под 45 г., рТ1-2N0M0, G1 следоперативната РАЙ е все още обект на проучване.
При пациенти над 45 г., рТ1-2N0M0, G1 следоперативната РАЙ е стандартен лечебен метод
Условията, при които се извършва лечението, препоръчваните активности и ритъмът на фракциониране не се различават от стандартите при папиларния карцином /Приложение 1/.
I-IV стадий (рТ1-4N1а-1вMo)

Локо-регионално авансирал фоликуларен карцином на щитовидната жлеза


Общи положения

Наличието на лимфогенни метастази при фоликуларния карцином е по-рядко в сравнение с папиларния. Повечето случаи са и локално авансирали. (рТ4). Мъжкият пол и възрастта над 45 г. са негативни прогностични фактори, асоциирани с развитието на голям тумор и влошена прогноза. Ниско-диференцираният фоликуларен карцином и този с инсуларен вариант /G2-G3/ имат по-лоша прогноза

При рТ1-3N1а-1вM0, G1-G3 пациенти с R0-1 резекция следоперативната РАТ е стандартно лечение
При нерадикално оперирани пациенти /R2 резекция/, рТ1-4N0-1а-1вM0, G2-G3, стандарт е съчетаното лъчелечение : начално перкутанно лъчелечение с последваща РАТ.
Условията, при които се извършва лечението, препоръчваните активности и ритъмът на фракциониране не се различават от стандартите при папиларния карцином. /Приложение 1/.

Лечебният алгоритъм за перкутанно лъчелечение е изложен в Приложение 3

II-IV хематогенно дисиминиран фоликуларен карцином на щитовидната жлеза

Основни положения

Метаболитната кюритерапия с 131I постига отлични резултати при пациенти в хематогенно дисиминиран стадий.

Основен фактор и условие за ефективна РАТ на метастазиралия карцином е извършването на тиреодектомия с максимално възможна туморна ексцизия, независимо от установените хематогенните метастази при диагнозата.


РАТ при метастатични фоликуларен карцином e стандартен метод на лечение.
Условията при които се извършва лечението, препоръчваните единични и сумарни активности, както и ритъмът на фракциониране следват стандартите, описани при папиларния карцином /Приложение 2/.

При R2 резекция и натрупващи 131 I хематогенни метастази, консолидиращо перкутанно лъчелечение в областта на локо-регионално авансиралия първичен тумор и лимфогенни метастази е стандартно лечение.



Лъчелечебни стандарти при недиференцирания и анапластичен карцином на щитовидната жлеза
Общи положения

Хистологичната диференциация е един от най-мощните негативни прогностични фактори при тиреоидната неоплазия. Всички пациенти се класифицират в IV клиничен стадий по WHO, 1997. Поради коренно различната прогноза от диференцирания вид, основните търсения са в посока повишаване на агресивността на лечението.

Тиреоидектомията с максимално възможно отстраняване на тумора е желателният оперативен обем. Често това е неосъществимо и пациентът подлежи само на биопсия и трахеостомия.

Конвенционалното перкутанно лъчелечение има успех при R0-R1 резекции.

Перкутанното мегаволтно лъчелечение се приема за стандартно лечение
Поради лошите клинични резултати продължават проучванията върху:


  • съчетаването на перкутанно лъчелечение с химиотерапия едновременно или последователно /Tennval, 1994/

  • предоперативно перкутанно ЛЛ с неконвенционално фракциониране на дозата, комбинирано с нови химотерапевтични агенти / Levendag, 1993/ .

Прилагането на тестова РАТ при ниско-диференцираните варианти подлежи на допълнителни проучвания / Приложение 2/


Лъчелечебни стандарти при спорадичния медуларен карцином на щитовидната жлеза



Общи положения


В исторически план прилагането на перкутанно лъчелечение в общата терапевтична стратегия претърпя еволюция при спорадичния медуларен карцином – от рутинно приложение с профилактичен характер при всички стадии до пълен отказ дори в случаите на напреднали иноперабилни пациенти. Установено е, че причинената от ЛЛ фиброза, намалява възможностите за поредна оперативна интервенция, която е единственият полезен метод. Особенност на заболяването е непредвидимия му ход - понякога пациенти с висок базален калцитонин живеят години наред със стациониран тумор, не предизвикващ оплаквания.
Лъчелечението не се приема за стандартно лечение при медуларния карцином

Метаболитната кюритерапия с 131I няма приложение при медуларния карцином


Резултати показват, че перкутанното мегаволтно лъчелечение в дози 60-62 Gy при случаи с иноперабилна туморна персистенция допринася за 65% 5-годишна преживяемост ( Хаджиева Т, 2001) Резултатите са сходни с тези на Kohlwagen,1991; Fife, 1996 и Bergholm, 1997. Тази тактика подлежи на допълнителни изследвания.
Палиативно перкутанно лъчелечение се прилага в случаите, когато туморът е иноперабилен и води до сериозна симптоматика.
Перкутанното лъчелечение преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:

  1. Клинико-биологично планиране

  2. Анатомо-топографско планиране

  3. Дозиметрично планиране

  4. Изпълнение на облъчването

  5. Контрол на лъчелечебния план

  6. Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции

  7. Приключване на лъчелечението

  8. Проследяване на болните

Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.

Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Представяме и най-новата новата TNM класификация, която е обект на много спорове .

(TNM classification of malignant Tumours, 6th ed. New York. John Wiley& son, 2002.)


Клинична ТNM класификация


Категория Т* - първичен тумор

Категория N -лимфни метастази*

Тх- няма данни за първичен тумор

Nx - лимфните възли не могат да се определят;


Т1- тумор с максимален размер <= 1 см

N0 няма регионални лимфни метастази

Т2- тумор между 1 и 4 см

Т3- тумор над 4 см, ограничен в жлезата или тумор водещ до минимална ектратиреоидна инвазия/ напр. в стернотиреоидния мускул или перитиреоидните меки тъкани.



N1а метастази в л. възли до VI ниво / претрахеални шийни лимфни възли

Т4- тумор, инвазиращ тиреоидната капсула, независимо от размера

N1b метастази в билатералните, средните, контралатералните шийнии и/или медиастинални в ъзли

подкатегории

  • а- солитарен тумор - Т1а-Т4а ;

  • б- мултифокален тумор-

* максималният размер определя Т



категория М - хематогенни метастази

Мх- не могат да се установят метастази

М0- няма метастази

М1- има метастази
Патологична рTNM класификация.
Тя се определя по време на оперативната интервенция и уточнява стадирането

Категориите рТ, pN и pM отговарят на T,N и M.


Разпределение по стадии

Окончателното стадиране ( I -IV стадий) чрез всички необходими диагностични методи определя генералната лечебна стратегия, която е изградена на мултидисциплинарния подход.




Папиларен и фоликуларен карцином




под 45-годишна възраст

над 45-годишна възраст

Стадий I

всяко Т всяко N при М0

T1N0M0

Стадий II

всяко Т всяко N при М1

T2N0M0

Стадий III

-

T3N0-1аM0

T4N0-1аM0



Стадий IV А

-

T4a, N0, M0 ; T4a, N1a, M0

T1-3, N1b, M0

T4a, N1b, M


Стадий IV В

-

T4b, всяко N, M0

Стадий IV С

-

всяко T, всяко N, M1



Медуларен карцином





Стадий I

T1N0M0

Стадий II

T2N0M0

Стадий III

T3N0M0

T1-3N1аM0



Стадий IVА

T4a, N0, M0 ; T4a, N1a, M0

T1-3, N1b, M0 ; T4a, N1b, M0



Стадий IVВ

T4b, всякоN, M0

Стадий IVС

всяко T, всяко N, M1



Недиференциран (анапластичен) карцином

(всички случаи са в IV стадий)


Стадий IV А

T4a, всяко N, M0


Стадий IV В

T4в, всяко N, M0

Стадий IV С

всяко T, всяко N, M1


ПРИЛОЖЕНИЕ 2


ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА МЕТАБОЛИТНА ТЕРАПИЯ С 131 I


  1. I-II клиничен стадий - рТ1-2NoMo- нисък риск за рецидиви и метастази

За пациенти, които подлежат на радиойодаблация /РАЙ/ след тиреоидектомия

1.1. Условия за провеждане на РАЙ и подготовка за лечение


  • Малък тиреоиден остатък след тиреоидектомия до 5 gr. с процент на каптация до 10%, осигурява успешна еднократна РАЙ. Като последица се получават най-ниски дози в жизнено важните органи с нисък радиационен канцерогенен риск.

  • РАЙ се извършва при ТТХ над 30-50 mU/l, осигурени чрез 4-6 седмично прекъсване на хормоналното лечение или прилагане на рекомбинантен TSH (rhTSH).

  • При голям и иноперабилен тиреоиден остатък следва да се балансират ползата от РАЙ с риска от късни стохастични ефекти от лечението ( принцип ALARA).

  • При жените пациентки под 45 г. преди РАЙ следва да се изключи бременност.


1.2. Определяне на необходимата за аблация активност - Дозиметрично планиране

Съществуват три подхода относно необходимите за РАЙ активности, като нито един не се приема за стандартен.



  • Количествият подход определя необходимата активност 131I за реализирането на аблационна доза като използува кинетичните показатели на радиойода в тиреоидния остатък (ефективен период на полуизвеждане, максмален процент на радиойодкаптация) и маса на остатъка. Той е трудоемък и крие редица неопределености. Поради това, не се практикува от всички специалисти.

  • Емпиричният подход предлага използуване на високи /3,7-4 GBq/ или ниски / 1,1 GBq/ аблационни активности. Прилага се според експертното мнение. Ограниченият опит с ниски активности у нас не е довел до задоволителни резултати ( Хаджиева, 1987)

  • Полуколичественият подход определя единичните активности индивидуално въз основа на следоперативна та диагностична радиойодкаптация. За единични аблационни активности при малък остатък, показващ под 5% каптация препоръчваме около 3 GBq (Хаджиева Т, 1987 , 2001).




    1. Аплициране на радиофармацефтика .

Поемането на радиойода трябва да става на гладно, като се прилагат течности, който да разредят специфичната активност в стомаха и способствуват за минимален престой в стомаха, респ. минимална доза на стомашната лигавица.


    1. Лечебен режим

По време на лечението пациентите се подлагат на лечебен режим, който цели да намали задържаната активност 131I в жизнено-важните органи и тъкани като ограничи погълнатата в тях доза. Това става чрез:

  • Миене на организма чрез поемане на 2-5 литра течности в първите 24 часа, редуцирани до 2 л. през останалите 2-7 дни. Увеличаването на честотата на дневната микция от нормалната 4-5 до 10-12 пъти, редуцира дозата в пикочния мехур с около 30%. Това намалява и облъчването на мъжките и женските гонади.

  • Прилагат се лаксативи на 48-ия и 96-ия час за извеждане на радионуклида от чревния тракт и като подготовка за целотелесно скениране в края на лечението.

  • За елиминиране на задържания радиойод слюнчените жлези се стимулират със сиалогонни средства (дъвчене на дъвка, смучене на лимони) през целия лечебен престой. Това намалява лъчевото им натоварване с 10-25% и редуцира късната лъчево-индуцирана ксеростомия.




    1. Контрол за ранните лъчеви реакции

Лъчевите реакции по време на лечението са минимални и обикновено преминават без допълнителна медикация. Прилагат се медикаменти, които не повлияват върху ендогенната ТSH стимулацията. При прилагане rhTSH – не е необходим мдикаментозен режим (Kovatcheva et al. 2004).


    1. Радиометриране на пациентите при изписване

Съгласно българските нормативни документи /Наредба 108, 1972/, пациентът може да се преддвижи с неконтролирано превозно средство, ако мощността на екпозицията на 1 м разтояние отговаряща на 7,5 mCi следва да бъде 10 Sv.


    1. Скениране с лечебна активност

Целотелесното скениране на 96 или 120 час от поемането на радионуклида установява пълния клиничен мишенен обем,, подлежащ на лечение с радиойод.


    1. Срокове за установяване на аблацията. Необходимост от нова лечебна активност.

Оптималният срок за установяване на аблацията е 6 м. до 1 г. след РАЙ. (съгласно установения радиобиологичен “феномен на късна аблация ” в тиреоидния остатък, Хаджиева 1987). При неуспех, регистриран след 1 г., РАЙ се повтаря. Втората апликация на лечебен йод следва да се приложи според принципа ALARA.


  1. Локо-регионално авансирал КЩЖ II-IV стадий - рТ1-4N1а-1вMo- висок риск за локо-регионални рецидиви и далечни метастази

Пациентите подлежат на радиойодтерапия/ РАТ/ или на съчетано лъчелечение / перкутанно лъчелечение и РАТ

Лечебният алгоритъм е сходен с този при лечение на ниско-рисковите пациенти с радиойод. Съществуват някои особености.




  1. 1. Условия за провеждане на РАТ

Поради по-ниското натрупване на радиойода в тумора и неговите метастази, медикаментозният и диетичен режим са от особено значение.
2. 2. Препоръчвани активности

Полуколичественият подход предлага при радиойодтерапия /РАТ / да се аплицират 20% по-високи активности от радиоаблационните. (3,5- 3,7 GBq). Ритъмът на фракциониране зависи от динамиката на туморния маркер тиреоглобулин /Тг/.

Лечебният алгоритъм за перкутанно лчелечение е изложен в Приложение 3.


  1. II-IV стадий - хематогенно дисиминиран папиларен карцином на щитовидната жлеза

Пациентите подлежат на радиойодтерапия/ РАТ/ и при контрол на метастазите и на консолидиращо перкутанно лъчелечение върху първичния нерадикално опериран тумор

Лечебният алгоритъм е сходен с този описан по-горе. Съществуват някои особености


3.1. Условия за провеждане на РАТ

Условията за провеждане на РАТ съответствуват с тези на РАЙ. Поради по-ниското натрупване на радиойода в метастазите, медикаментозният и диетичен режим са от особено значение.




    1. Препоръчвани активности

Препоръчват се високи единични активности 3,7- 5,5 GBq, така че дозата в костния мозък да не надхвърля 200 cGy.

Няма ограничение на сумарните активности, но РАТ следва да се съобрази с принципа ALARA




    1. Лечебен режим

Поради прилагането на високи единични и сумарни активности, лечебният режим редуциращ общото лъчево натоварване на органите е от особено значение.
3.4. Скениране с лечебна активност

Скенирането се лечебна активност е задължителен етап от лечението. Поради подтискащото влияние на диагностичните активности радиойод, диагностичното скениране преди лечение може да се пропусне.


3.5 .Ритъм на фракциониране

Той е от особено значение, поради това че при продължително лечение се достигат високи сумарни активности. Принципът ALARA лежи в основата на ритъма на фракциониране. Основен инструмент е проследяване на динамиката на тиреоглобулина /Тг/, която определя ефекта от РАТ и индикациите за ново лечение. Ако стойностите на Тг намаляват, стандартите препоръчват през първата година от лечението, РАТ да се извършва на шестмесечни интервали, после 1 път годишно. Това способствува за възстановяване на потенциално-леталните промени в костния мозък и др. и значително намалява стохастичния канцерогенен риск.




    1. Сумарни активности

Няма стандартно приета граница на сумарните активности. Препоръчителни са 11 GBq за деца и индивиди до 20 г. възраст и 18 GBq за по-възрастни пациенти.


    1. Прекратяване на лечението

Наличието на натрупващи 131 I хематогенни метастази не е задължителна индикация за продължаване на лечението.

Лечението се прекратява при



  • постигнат туморен контрол

  • стабилизирано състояние на персистиращите след високи сумарни активности (18 GBq) метастази.

При стабилизирано клинично състояние, постоянен, макар и висок Тг и липса на промяна в персистиращите лезии след многократна РАТ, следва да се балансират ефекта от лечението (ползата) с нарастващия риск от лъчево натоварване. Подобна стабилизация може да трае години и да не се влияе от РАТ. Този подход е в процес на проучване.
3.8. Проследяване на болните. Супресивна терапия.

Проследяването на пациентите е от основно значение за поддържане на контрол над тумора. Пациентите в този стадий трябва да бъдат в дълбока супресия чрез L-T4.


4. Тестова терапевтична активност с 131I при ниско-диференцирани папиларни или фоликуларни карциноми


Тя се състои в аплициране на радиойодтерапия /РАТ/ с тестова активност от 3,7 GBq 131I, с която се проверяват каптационните способности на неоплазмата (подход, заимстван от Сахатчиев и сътр. 1971). Постига се радиогенна довършваща тиреоидектомия и при наличие на запазили тиреоидната си диференциация туморни клетки – натрупване в остатъчния тумор и неговите метастази.
4.1.Условия за провеждане на РАТ

Условията за провеждане на РАТ съответствуват с тези на РАЙ. Поради по-ниското натрупване на радиойода в тумора, медикаментозният и диетичен режим са от особено значение.


4.2. Скениране с терапевтична активност

Целотелесното скениране с аплицираната лечебна активност на 96 или 120 час е важен етап от лечебния процес, определящ по нататъшното лечебно поведение. При каптация извън тиреоидния остатък се предвижда нова лечебна активност след 6 м.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Перкутанно лъчелечение при папиларен и фоликуларен (G2-G3) карцином, анапластичен карцином, иноперабилен медуларен карцином и малигнен лимфом.

Перкутанното лъчелечение преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:



  1. Клинико-биологично планиране

  2. Анатомо-топографско планиране

  3. Дозиметрично планиране

  4. Изпълнение на облъчването

  5. Контрол на лъчелечебния план

  6. Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции

  7. Приключване на лъчелечението

  8. Проследяване на болните

Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.


Анатомо-топографско планиране.

1.1. Клиничен мишенен обем

Клиничният мишенен обем при тиреоидния карцином е сложен. Той обхваща тъканите, оформящи тиреоидното ложе, респ. микроскопски или макроскопски остатъчен тумор / R1-R2 резекция/ и обширните регионални лимфни басеини на щитовидната жлеза – шиен и медиастинален.

Граници на КМО:

Краниална граница – мастоидния изрстък

Каудална граница – включване на горния преден медиастинум

Латерална граница – обикновенно - предните лимфни вериги; при рядкото разпространение в задните вериги се включват и те.

Предна границакожата на шията

Критичните органи са : шийния отдел на гръбначния мозък, слюнчените жлези, ларинкса.

Анатомо-топографското планиране се извършва с помощта на КТ като основния срез за планиране се изготвя във фронталната равнина. За конструирането му се използуват няколко трансверзални среза
1.2. Дозиметрично планиране

Метод на облъчване: Две конвергиращи към горния медиастинум полета, които да удовлетворяват изискванията за едновременно хомогенно облъчване на сложния клиничен мишенен обем. За телегаматерапия (ТГТ) е подходяща комбинация от две отворени и клиновидни странични шийни полета с подходящо натоварване. Това моделира нестандартен ъгъл на клина (Хаджиева,1994 ).


1.3. Дози

При радикално лечение на епителни малигноми: ООД 64- 66 Gy при туморен остатък след операция и ООД 56-60Gy при субклинично разпространение на неоплазмата при ДОД 2 Gy

При радикално лечение на малигнен лимфом


ООД 25-30 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy

При палиативно лечение на анапластичен карцином


2х 8,5 Gy, 4x 5 Gy, 5x 4 Gy или 10х 3 Gy в зависимост от общото състояние и облъчвания обем.
2. Качество на лъчението

Прилага се само мегаволтно лъчение от 60 Со или 4-6 MeV фотонно лъчение от линеен ускорител.


3. Изпълнение на облъчването

Облъчването се извършва обикновенно в положение по гръб. В палиативни случаи може да се наложи облъчването да се извършва в седнало положение на болния. Тогава техниката на лъчелечението е опростена.



  1. Контролът на лъчелечебния план включва периодично верифициране на дозите в шийния миелон.

  2. Лъчевите реакции – радиационен езофагит, трахеит са обичайни се контролират медикаментозно. Рядко се налага предварителна трахеостома. Комбинирането с химиотерапия при анапластичните карциноми - Pharmarubicin обикновенно не ги засилва, тъй като се избира химиотерапевтик, който да не дава синергична токсичност.


Радиометриране на пациентите при изписване

Съгласно българските нормативни документи /Наредба 108, 1972/, пациентът може да се преддвижи с неконтролирано превозно средство, ако мощността на екпозицията на 1 м разстояние отговаряща на 7,5 mCi следва да бъде 10 Sv.



Актуализиране на наредбата съгласно ОНРЗ 2012 – При изписване от стационара мощността на експозицията следва да бъде 20-40 Sv/h съответстващо на задържана активност в тялото 400-800 MBq
Литература


  1. Василев, Н.Б. (1981, 1989) Хирургия на щитовидната жлеза, София, Мед и физк.

  2. Диагностика, лечение и проследяване на болните с злокачествени новообразования, Под ред. И. Черноземски, С .Каранов, З. Валерианова, Терарт, 2003 .

  3. М. Мушмов Г. Митров. Т. Хаджиева. Рак на щитовидната жлеза В: Лъчелечение чение на злокачествените тумори. Под ред. Г.Митров и И. И. Пенчев. Мед и физк. Физ. София, 148-158.

  4. М. Мушмов. Т. Хаджиева. (1991)Туморни заболявания на щитовидната жлеза и други ендокринни заболявания. В:Методични указания за диагностика, лечение и ие и проследяване на болните съз злокачествени образувания Под ред. Ив. И. Черноземски и М. Мушмов. Мед. и физк. София, 1991. 269-279.

  5. Миндизов И. (1980) Особености, грешки и усложнения в тиреоидната и надбъбречната хирургия Дисертация за присъждане на научната степен доктор на медицинските науки, Автореферат,

  6. Сахатчиевл À., Вл. Орешков, М. Мушмов, С. Киров (1971) Резултати от лечението на напредналия рак на щитовидната жлеза Онкология, 8,2,65-72

  7. Ñå÷àíîâ, Ò. (1989) Íÿêîè îñîáåíîñòè íà êëèíè÷íîòî ïðîòè÷àíå è ìåòîäè íà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà êàðöèíîìà íà щитовидната жлеза. Дисертация за присъждане на научната степен кандидат на медицинските науки, Автореферат

  8. Т. Хаджиева. (2000)Тумори на щитовидната жлеза В: Онкология 2001. Под ред. На И. Черноземски и Т. Шипков. Сиела 2000,260-270.

  9. Хаджиева, Т., К. Иванова.(1994)Метод за дeфинитивна и постоперативна телегаматерапия при тиреоидния карцином. I. Описание на метода и дозиметрична верификация. Рентгенология и Радиология, XXXIII, 1994, 4, 41-45.

  10. Тенев, В. Т. Хаджиева,. Пандова В.(2003) Злокачествени новообразования на щитовидната жлеза и други ендокринни заболявания В: Диагностика, лечение и проследяване на болните с злокачествени новообразования, Под ред. И. Черноземски, С .Каранов, З. Валерианова, Терарт, 2003 372-391.

  11. Т. Хаджиева. Автореферати на кандидатска и докторска дисертации, 1987,2001

  12. Beierwaltes WH, Nishiama RH, Thomson NW. et al. (1982) Survival time and “cure” in papillary and follicular thyroid carcinoma with ditant metastases. Statistics following University of Michigan therapy. J Nucl Med 1982, 23:561-

  13. Bergholm U; Bergstrom R; Ekbom A (1997) Long-term follow-up of patients with medullary carcinoma of the thyroid. Cancer. 79 (1): 132-8.

  14. Doria R; Jekel JF; Cooper-DL (1994) Thyroid lymphoma. The case for combined modality therapy. Cancer. 73(1): 200-6

  15. Hadjieva T. (1999) Mortality from papillary and follicular cancer. J of BUON, 1999, 4, 193-199

  16. Hadjieva, T., G. Vassilev. (1996). Radiation somatic and genetic risk in patients' population treated by radioiodine for thyroid cancer. Proc. of the Seventh National Conference of Biomedical Physics and Engineering. (with International Participation), Sofia, , 42-45.

  17. Hadjieva,T. (2001) Scoring Patients’ Risk in Differentiated Thyroid Cancer (Validation of five scoring system based on therapeutic outcome of 406 patients treated in Bulgaria) Oncologie, 24, 2001, 561-568.

  18. Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ, et al. (1998): Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? Surgery 124 (6): 958-64; discussion 964-6.

  19. Hundahl SA; Cady B; Cunningham MP; Mazzaferri E; McKee RF; Rosai J; Shah JP; Fremgen AM; Stewart AK; Holzer S (2000). Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the united states during 1996. U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission on Cancer Patient Care Evaluation study, Cancer ;89(1):202-17   

  20. Hedinger,G. Williams ED, Sobin, LH. eds (1988) Hystological typings of thyroid tumours 2nd ed. In : International hystological classification of the tumours. WHO, New York, Springer Verlag

  21. Kohlwagen R, RaueF, Winter J. (1991) Register of medullary thyroid cancer in Germany. Acta Endocrinilogica (Copenh) 124, Suppl1:Abstr 7.

  22. Kovatcheva R..Hadjieva Т., Georgi G. Kirilov, Bojan S. Lozanov (2004) Recombinant human TSH in radioiodine treatment of differentiated thyroid cancer. NMRev. 2004; 7(1) 13-19.

  23. Levendag, PC et al. (1993) Anaplastic carcinoma of the thyroid gland treated by radiation therapy. Int J Rad Oncol, Biol Phys. 26, 125-128.

  24. Mazzaferri EL. Jhiang SM. (1994) Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer Am J Med. 97, 418.

  25. Mazzaferri EL; Kloos RT (2000) Using recombinant human TSH in the management of well-differentiated thyroid cancer: current strategies and future directions Thyroid ;10(9):767-78

  26. Maxon HR and H. Smith (1990) Radioiodine -131 in the diagnosis and treatment of metastatic well differentiated thyroid cancer. Endocrinol and Metabol Clinics of North America. 19, 3, 685-716.

  27. Noguchi et al. (1995) Recurrence and mortality in patients with differentiated thyroid carcinoma. Int Surg. 80(2): 162

  28. O'Connell-ME; Flower-MA; Hinton-PJ et al (1993) Radiation dose assessment in radioiodine therapy. Dose-response relationships in differentiated thyroid carcinoma using quantitative scanning and PET. Radiother-Oncol. (1): 16.

  29. Paccini F. Lippi, F., Formica N., et al. (1987) Therapeutic dose iodine -131 reveal undiagnosed metastases in thyroid cancer patients with detectable serum thyroglobulin levels . J Nucl Med. 28, 1888-1891

  30. Schlumberger , M Tubiana M. De Vatkair, F et al. (1986) Long-term results in the treatment of 283 patients with lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 63,960

  31. Sweeney DC; Johnston GS. (1995) Radioiodine therapy for thyroid cancer. l-Clin-North-Am. 24(4): 803-39

  32. Thyroid. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 77-87. 

  33. Tubiana, M. (1996) Role of radioiodine in the treatment of local thyroid cancer Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 36(1): 263-5

  34. Tennval, J et al. (1994) Combine Doxorubicin, Hyperfractionated Radiotherapy and Surgery in anaplastic thyroid cancer. Report of Swedish ATCG. Cancer, 74, 1348-54.

  35. Witte J; Schlotmann U; Simon D (1997) Bedeutung der Lymphknotenmetastasen differenzierter Schilddrusenkarzinome und C-Zell-Karzinome fur deren Prognose--eine Metaanalyse. Zentralbl-Chir. 122(4): 259-6.



Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница