РЕГИСТРАЦИОНЕН ФОРМУЛЯР
(данни за статистическа обработка)
Име на юридическото лице (фирмата)
|
|
Форма на управление /ЕТ, ООД/
|
ЕИК / Булстат
|
|
|
Управител на юридическото лице (фирмата)
|
|
Пълен адрес по регистрация на юридическото лице (фирмата)
|
област
|
община
|
населено място
|
улица, №
|
|
|
|
|
e-mail
|
web адрес
|
|
|
Телефони за контакт с юридическото лице (фирмата)
|
|
Пълномощник (трите имена) – ако не е управителя на юридическото лице
|
|
e-mail, Skype и телефон на пълномощника
|
|
|
УИН код на пълномощник
|
УИН код на Управител на фирмата
|
|
|
e-mail, Skype и телефон на Управителя на юридическото лице
|
|
e-mail, Skype и телефон на Управителя на юридическото лице
|
|
Юридическото лице (фирмата) притежава следните аптеки:
(до четири аптеки, съгласно ЗЛПХМ)
име и адрес на аптека 1
|
|
магистър фармацевт – ръководител на аптека 1 (три имена, УИН)
|
|
име и адрес на аптека 2
|
|
магистър фармацевт – ръководител на аптека 2 (три имена, УИН)
|
|
име и адрес на аптека 3
|
|
магистър фармацевт – ръководител на аптека 3 (три имена, УИН)
|
|
име и адрес на аптека 4
|
|
магистър фармацевт – ръководител на аптека 4 (три имена, УИН)
|
|
подпис за заявителя:
Сподели с приятели: |