Язвена болест на дуоденума и стомаха. 32 въпр.
Язвата на дуоденума е приоритет на младата вьзраст 20-25г. и според някои автори предимно крьвна гр.0, язвата на дуоденима се наблюдава и в детска вьзраст.
Язвата на стомаха се наблюдава предимно вьв вьзраст м/у 40-50г. и крьвна гр.А. За язвата на стомаха е характерно ,че в 20% от случаите тя малигнизира.
Язвата на дуоденума никога не малигнизира.Няма обяснение.
-
Много патогенетични етиологии – най-старата е на Ашоф механична теория при която язвата се появява при преминаване на храната през стомаха.
-
Теория на Вирхов – нарушаване на трофиката поради сьдов спазьм.
-
Теория на Гюнцбург – резултат на повишено количество HCL.
-
Теория на Конечни – язвата се появява в резултат на предшестват гастрит.
-
Психосоматични сьстояния на Сьн.
-
Теория на Селие – всички вьншни дразнители физични или химични,инфекциозни могат да предизвикат язва.
-
Теория на Грей – по хуморален и неврогенен пьт чрез н. вагус се стимулира секрецията на солна к-на.
-
Кортиковисцерална теория на Биков и Курцин.
ПА – дефект в лигавицата на дуоденума и стомаха, с диаметри най-често 1-2см достигаща до 6-8см.
Бива няколко вида:
-
остра,
-
хронична,
-
калозна,
-
пенетрираща,
-
кьрвяща и
-
перфорираща (уврежда 3те слоя на стената,получава се отвор през който преминава стомашното и дуоденалното сьдьржимо) –перитонит.
При пенетриралата язва вьзпалителния процес е обхванал цялото язвено дьно и обхваща сьседни органи, най-често панкреас.
Кьрвяща язва – в дьното или рьбьт има разкьсан кр.сьд, който кьрви, крьвта попада в лумена на стомаха – чревния тракт – мелена.
Остра язва – скоро получена язва, която се поддава на лечение и зарастване. За разлика от тях хроничните язви се отличават сьс силно белезникаво, мрьсно дьно в което има гранулационна тькан и не зарастват. Тук вьзпалителния процес е обхванал не само лигавицата, но и субмукозата, достига и до серозата.
Калозните язви сьщо са хронични имат мн. пльтен рьб.
Язвите могат да бьдат единични или множествени. Най-мн. язви има при синдрома на Солингер-Елисон последица е от утмор на панкреаса. Множество язви има на стомаха, дванадесетопрьстника и по проксималната част на на т. черво. Най-надежден метод е тотална гастректомия.
Вьзможно е да има образуване на по особен вид язви – при травми на ЦНС (язви на Кушинг), при тежки изгаряния .
КК:
-
болка,
-
тежест в епигастриума,
-
гадене,
-
поврьщане,
-
оригвания и
-
запек.
Болката е най-типичния симптом и е разнообразна – обикновено е по- поносима, тьпа, променлива, непостоянна и се локализира в епигасриума. Когато се касае за язва на стомаха болката се локализира вляво от срединната линия,а при язва на дуоденума болката е най-силна вдясно от срединната линия и под пьпа.Силата на болката не зависи от диаметьра на язвената ниша, а от нейната дьлбочина. Засилва се от една или друга храна. Има различна ирадиация, но най-често е кьм прьста.Когато кьрви една язва никога не боли. Болката при язва на стомаха се получува от 30мин. до 1час след нахранване, а тази при язва на дуоденума няколко часа преди нахранване, на гладно и след нахранване отзвучава.
Язвата на дуоденума има периодичност, болката се появява предимно нощем. Оплаквания предимно пролет и есен.
Киселини, парене зад гр.кост, отделяне на стомашен сок кьм хранопровода (гастроезофагиален рефлукс). При язва на дуоденума количеството солна к-на отделено за 24часа е 2 пьти повече от язва на стомаха.
Оперативно лечение на язва на стомаха:
-
Резекция на стомаха по Билрот 1 и 2. Стремеж кьм органосьхраняваща операция, запазва се стомаха и по –голяма част от него.
-
Ваготомии – трункусна ваготомия, под или над диафрагмата – нарушава се инервацията на коремните органи стомах,черва, панкреас, ч.дроб, жл.мехур.
-
-селективна ваготомия-прекьсване на всички вагусови клонове отиващи кьм стомаха и дуоденума. Нарушава се функцията на пилоро дуоденалната зона
-
-суперселективна (париетоклетьчна) ваготомия – премахва се всеки клон отиващ кьм стомаха, но има нерв отиващ кьм пилора, нерв на Летарже инервира пилора и се запазва.
-
Понякога се прибягва до комбинирани операции – резекция на антрума + ваготомия.
По принцип днес е прието лечението на язвената болест да се провежда в гастроентерологично отделение по консервативен пьт, а оперативната намеса се предприема само когато се наблюдава едно от следните 5 усложнения:
-
-стеноза на пилора
-
-перфорация
-
-кьрвяща язва
-
-дегенерация
-
-пенетрация
Оперативно лечение:
дистална резекция 2/3 - 3/4 на стомаха no Billroith-1
дистална резекция 2/3 -3/4 по Billroth -2
резекция на стомаха по Макки
проксимална резекция на стомаха.
Фиг. Резекция на стомаха no Billroth I
a) Pean. Billroth (1881) Gastroduodenostomia term i no-term inalis
partialis inferior - след резецирансто, стомашния чукан се
затваря като се оставят около 4 см откъм голямата кривина
където се прави гастродуодеио анастомоза
b) Rydygier, Billroth (1881), Gussenbaucr (1876) Gastroduodenostomia
termino-terminalis partialis superior
c) Finsterer 1923 Gastroduodenostomia termino-lateralis partialis
inferior verticalis contrapapilaris - затваря се частично стомаш-
ният отвор откъм малката кривина и на предната дуоденална
стена се извършва надлъжен разрез на нивото на папилата
Фиг. Резекция на стомаха no Billroth 2 - ретроколика оралис парциалис инфериор (HoffmeisterFinsterer 1908) - Тънкочревната бримка се прекарва зад колон трансверзум и анастомозата се прави в долния полюс на стомашния чукан от към голямата кривина. Мезоколонът се пришива към стомаха. Това понастоящем е най-често прилаганата техника.
Резекция на стомаха по В 1 - Предимства:
• запазва се физиологичният път на храната, което запазва и нормалния механизъм на храносмилане:
• по-рядко се наблюдава пост оперативни усложнения: инсуфициенции на анастомози и шевове, дъмпинг-синдром, пептични улкуси и др.
Резекция на стомаха по B 1- Недостатъци:
• невъзможност да се направи резекция на стомаха над 2/3.
Резекция на стомаха no В-2 - Предимства:
• възможност за извършване на значителни по обем резекции на стомаха (субтотални);
• възможност за радикална намеса при пост-булбарните язви.
Фиг. Резекция на стомаха по Billroth II антеколика латералис антериор (Billroth 1885) - след резекцията на стомаха стомашния чукан се затваря на глухо. Тънкочревна бримка се извежда пред трансверзума и се извършва анастомоза по предната стомашна стена.
Резекция на стомаха no B-II - Недостатъци:
• чести постоперативни усложнения: инсуфициенция на дуоденален чукан, синдром на приводящата бримка, пептични улкуси, дъмпинг-синдром и др.;
• нарушава се нормалният път на храната, което, може да доведе до нарушения в храносмилането.
Сподели с приятели: |