ЮГОИЗТОЧНОЕВРОПЕЙСКИ МЕДИЦИНСКИ ФОРУМ
ГРУЗИНСКА МЕДИЦИНСКА АСОЦИАЦИЯ
СЕДМИ МЕЖДУНАРОДЕН МЕДИЦИНСКИ КОНГРЕС
7 – 10 септември 2016 г.
Батуми, Грузия
РЕГИСТРАЦИОНЕН ФОРМУЛЯР
КРАЕН СРОК ЗА РЕГИСТРАЦИЯ: 15 АВГУСТ 2016
-
Участник
|
Име
|
|
Фамилия
|
|
Титла (д-р, доц., проф, г-н, г-жа):
|
|
Месторабота:
|
|
Телефон:
|
|
Е-меил:
|
|
Придружаващо лице:
|
Име
|
|
Фамилия
|
|
Такса участие: 120 евро (при плащане преди 15 юли) /160 евро (при плащане до 15 август)
Такса за придружаващо лице: 60 евро (при плащане преди 15 юли) /80 евро (при плащане до 15 август)
Такса участие за студенти: 30 евро
|
........EUR
........EUR
|
Обща такса:
|
....... EUR
|
ХОТЕЛ
(Резервации ще се правят до 15 юли)
-
ХОТЕЛ
|
ЦЕНА НА СТАЯ В ДОЛАРИ
|
|
Единична стая
|
Двойна стая
|
Hilton Batumi 5 *
|
120
|
154
|
Hotel G-Bakuri 3*
|
40
|
58
|
HOTEL ISTANBUL 3*
|
38
|
55
|
Дата на пристигане
|
|
Брой нощувки
|
|
Общо за настаняване:
|
....... USD
|
 Ще платя с кредитна карта: Visa Master Card Maestro Visa Electron
Номер на картата………………............……………………..CVV номер (на гърба на картата): .........................................
Срок на валидност (месец/година)………………………………………Име на притежателя (както е изписано върху картата) ………………………………………………….......Разрешавам от моята кредитна карта да бъде изтеглена сумата ……………………. EUR
Подпис на притежателя………………………………………………
Платих с банков превод по следната банкова сметка:
-
В платежното нареждане следва да се впише името/имената на участника/участниците.
Попълнените формуляри и копия на платежни документи се изпращат на:
e-mail: bulgmed@gmail.com
Сподели с приятели: |
