2. Основни правила и изисквания за вземане на биологичен материал

1. 
   Повишение на VLDL синтеза
   
2. 
   Намаление на VLDL катаболизма
   
3. 
   Намаление в активността на липопротеинлипазата
   

• 
  Хипотиреоидизъм (ксантелазми)
  

1. 
   Повишава се LDL поради намалена активност на LDL рецепторите
   
2. 
   Често се повишават триглицеридите с понижен HDL поради намалена активност на липопротеинлипазата
   

• 
  Нефрозен синдром
  

1. 
   Увеличена чернодробна секреция на apoB-съдържащи липопротеини (като VLDL) в отговор на загубата на албумин и други белтъци с урината
   
2. 
   Нивото на LDL е повишено, понякога до много високи стойности (повишена чернодробна синтеза на холестерол)
   

• 
  Хронична бъбречна недостатъчност
  

1. 
   Повишени триглицериди в резултат на намаление на активността на липопротеинлипазата и чернодробната триглицеридлипаза
   
2. 
   HDL най-често е понижен
   

Рискови фактори поради промени в метаболизма:

• 
  Хипер и дислипидемия
  
• 
  Метаболитни нарушения – хиперхомоцистеинемия, нарушения в хемостазата (тромбофилия поради генетични фактори, дефицит на естествени антикоагуланти, повишени нива на фибриноген, дефицит на фактори на фибринолизата и др.)
  
• 
  Диабет, особено лица с лош контрол на кръвната захар
  
• 
  Подагра
  
• 
  Артериална хипертония
  

• 
  Тютюнопушене – рискът от инфаркт е увеличен 6 пъти при мъжете и 3 пъти при жнеите, които са пушили 20 и повече цигари на ден в сравнение с непушачи
  
• 
  Липса на движение, наднормено тегло
  
• 
  Неподходяща диета с високо съдържание на мазнини, с малко антиоксиданти и витамини
  
• 
  Емоционален стрес – тип А личност (агресивни, нетърпеливи)
  

Сърдечни маркери:

• 
  При нарушаване интегритета на мембраната на миокардната клетка съдържащите се в нея вътреклетъчни макромолекули я напускат и преминават в кръвта, където те могат да бъдат определяни като сърдечни биомаркери
  

Целта, към която се стремят изследователите е подбиране на комбинации от биомаркери с реално изтегляне на лабораторната диагноза в преднекротичен стадий. Тези маркери се подреждат в няколко класа:

Възпалителни маркери:

• 
  Маркери за нестабилност на атеросклеротичната плака
  
• 
  Маркери за ендотелна активация
  
• 
  Маркери за исхемия
  
• 
  Маркери за некроза
  
• 
  Маркери за миокардна дисфункция и хемодинамичен стрес
  
• 
  Маркери за тромбоцитна активация
  

Клинично приложение на сърдечните биомаркери:

• 
  Инфламаторни маркери: hs-CRP, миелопероксидаза (MPO) hs-high sensitivity
  
• 
  Маркери за миокардна исхемия: BNP, NT-proBNP, uFFA, IMA, H-FABP
  

uFFA – ненаситени СМК

• 
  Маркери за тъканна некроза: ранни – миоглобин, СК-МВ, H-FABP
  

• 
  Маркери за сърдечна недостатъчност – BNP, NT-proBNP
  

CRP е ранен острофазов маркер, който отразява наличие на възпалителни процеси и се използва при оценката на ACS. Повишаванетона CRP, диагностицирано с тестове с висока чувствителност (hs-CRP), има висока степен на корелация като независим рисков фактор за бъдещи сърдечни инциденти и за риск от рестеноза след коронарна реваскуларизация, независимо от стойностите на тропонините.

МРО е друг обещаващ инфламаторен маркер. Представлява лизозомен ензим, който се освобождава от неутрофилните гранули, моноцитите и някои подтипове макрофаги. МРО играе роля в разрушаването на фиброзната „шапка“ на атеросклеротичните плаки, което го прави едновременно маркер за възпалителен процес и за нестабилност на плаките

Маркери за миокардна исхемия

IMA е единствения одобрен от FDA (Американската агенция за храните и лекарствените средства) маркер за оценка на миокардната исхемия. Измененията се дължат на увреждане от свободните кислородни радикали, при което албуминът започва да свързва микроколичества от метали и образува IMA. При клинично здрави IMA е около 1-2% от общия албумин; при състояния на миокардна исхемия този % нараства до 6-8%.

uFFA (несвързани свободни мастни киселини) се повишават значително при исхемични усложнения. Предполага се, че те се освобождават в резултат на клетъчно разрушаване и активират други молекули в процесите на исхемия, участват в развитието на некротични процеси.

FABPs (протеини, свързващи мастни киселини). Установени са 9 различни форми на FABP, чиято концентрация не е тъканно специфична.

Сърдечния тип FABP – H-FABP се освобождава до 6-тия час след увреждане на кардиомиоцитите

FABP – сърдечен мускул, скелетни мускули, дистални тубулни клетки, мозък, плацента

Ранни маркери при миокардна некроза (до 6 час)

Ранните маркери при миокардна некроза (повишават се до 6 час от началото на симптомите) включват основно миоглобин и CK-MB. Техните нива се увеличават още на 1-3 час от началото на болката и се нормализират до 24 и 36 час съответно.

Миоглобин – лабораторнодиагностични проблеми -> не се изследва

СК-МВ – диагностика на реинфаркт, ако на 3 ден все още има повишени нива -> реинфаркт

Миоглобинът се освобождава при наличието на мускулно увреждане и при сърдечно-тъканна некроза. Освобождаването му е многократно (на тласъци) и налага серийно изследване. Акумулирането на миоглобин, независимо от причината, е нефротоксично и може да предизвика бъбречна недостатъчност, което допълнително увеличава сърдечния риск. Миоглобинът има силно негативна предиктивна стойност (99,9% срещу 95% за СК-МВ), ако се определя скоро (в рамките на 1 час) след началото на симптомите.

Креатин-киназа СК-МВ се освобождава в резултат на некроза на миоцитите, като СК-МВ2 се установява в серума 2-4 часа след началото на симптоматиката с пик към 6-9 час. Позитивни резултати може да се наблюдават и при пациенти с мускулна дистрофия или травми на скелетни мускули; при усилено трениране.

Междинни/късни маркери на миокардна некроза – cTnT и cTnI

Тропонин Т и тропонин I са сигурни маркери за миокардна некроза. Освобождаването на тропонин е сходно с това на СК-МВ, но има предимството да се задържа за по-дълго време (7-10 дни) след класически миокарден инфаркт и в по-малка степен при микроинфаркт.

Кардиачните тропонини отразяват миокардно увреждане, но не и механизъм на възникване. Ето защо при повишен тропонин и отсъствие на клиника за исхемично увреждане на миокарда, трябва да се търсят други причини за миокардна увреда.

Тропонин – средство за избор за диагностика на миокарден инфаркт!

Повишен тропонин без ИБС:

• 
  Остра ревматична треска
  
• 
  Амилоидоза
  
• 
  Кардиачна травма (вкл. контузия, сърдечна операция, кардиоверсио)
  
• 
  Кердиотоксичност (от химиотерапия при неоплазми)
  
• 
  ХБН
  
• 
  Застойна сърдечна недостатъчност
  
• 
  Хипертония
  
• 
  Миокардит
  
• 
  Белодробна емболия
  
• 
  Сепсис
  

ОКС и повишен AlAT -> дясностранна сърдечна недостатъчност се развива

Маркери за сърдечна недостатъчност

Мозъчният натриуретичен пептид (BNP) и N-терминалният фрагмент от неговия прохормон (NT-proBNP) се освобождават от сърдечната тъкан при сърдечна недостатъчност. Повишението на BNP не е специфично за определено сърдечно заболяване, а е показател за хемодинамичен стрес и състояния, свързани с обемно обременяване:бъберчни, белодробни (cor pulmonale, белодробна хипертония, остра белодробна емболия) и чернодробни заболявания, както и състояния, при които се активира ренин-ангиотензиновата система

Нови данни сочат, че двата маркера могат да се използват и при диагностициране и определяне прогнозата на пациенти с МИ: BNP се повишава рязко с пик на 24 час след МИ. NT-proBNP има по-дълъг биологичен полуживот (1-2 часа) в сравнение с BNP (около 20 мин)

Диагностика, мониториране, стратифициране – BNP

Маркери за възпаление:

1. 
   Хематологични показатели – левкоцити
   

Съществуват няколко вида левкоцити:

• 
  Гранулоцити – неутрофилни, базофилни, еозинофилни
  
• 
  Моноцити – клетки с фагоцитарна функция
  
• 
  Лимфоцити – B и Т-лимфоцити
  

Бактериален процес – неутрофилна бойна фаза още в началото на възпалителния процес

Неутрофилия – увеличен брой; неутропения – намален

Зрялост на ядрата – съди се по броя на сегментите

100-200 гранули в неутрофилите

Лимфоцитите се произвеждат в лимфоидната тъкан в областта на далака, лимфните възли и тимуса. Лимфоцитите произвеждат антитела, които могат директно да атакуват микроорганизмите, предизвикали възпалението.

Трета фаза (оздравителна) на остра бактериална инфекция – повишен брой лимфоцити

Синя цитоплазма, колкото еритроцит

Моноцитите активно се придвижват към огнището на инфекцията и са ефективни при пряко унищожаване на патогени и премахване на клетъчни остатъци

Бъкрековидно ядро, почти 2 пъти по голям от лимфоцита

Втора фаза – фаза на преодоляване на инфекцията – увеличават се моноцитите

51-67% неутрофили

20-40% лимфоцити

4-8% моноцити

3-5% пръчкоядрени

Нормално Юнг не се срещат

Олевяване – появяват се Юнг и пръчкоядрени

При новородени може да има Юнг

0-2 седмици – 9,0-30,0 x10⁹/l

2-8 седмици – 5-0 – 21,0 x10⁹/l

2 мес. – 6 год. – 3,5 – 19,0 x10⁹/l

6-18 год. – 4,8 – 10,8 x10⁹/l

Възрастни – 4,5 – 10,5 x10⁹/l

Увеличен брой левкоцити – левкоцитоза

Наблююдава се при:

• 
  Наличие на възпалителен процес
  
• 
  Лечение с кортикостероиди
  
• 
  Алергични състояния
  
• 
  Силно физическо натоварване
  
• 
  Силни емоционални реакции
  
• 
  Бременност и раждане
  

Броят и видът на WBC и степента на тяхното увеличаване или намаляване има важно диагностично значение. Изразяват се в % и в абсолютен брой.

% показвт относителния брой на всеки вид левкоцити спрямо общия брой левкоцити в кръвта;

Абсолютният брой на даден вид левкоцити се получава при умножението на процента му с общия брой на всички лекоцити и се раздели на 100, т.е.:

(%) х WBC (x10⁹/l)/100 = абсолютен брой (x10⁹/l)

Диференциалното броене може да се извършва мануално (от човек) или автоматично (от машина). Автоматичното броене се основава на разликите във формата и големината на отделните видове левкоцити, както и на различни химически вещества във всеки клетъчен тип.

3 вида левкоцити – гранулоцити, моноцити, лимфоцити (3 Diff)

Еозинофилия – алергия, паразитоза

СУЕ

Скоростта на утаяване на еритроцитите е неспецифично изследване. Не се използва в условия на спешност, тъй като се позитивира по-късно от началото на настъпване на заболяването. СУе зависи от физиологичното състояние на организма, възраст, пол и др. При възпалителни заболявания се ускорява на 2-3 ден след началото на процеса, а нормализирането става 1-2 седмици след оздравяване.

Мъже: до 50 год. – 11 мм/ч

над 50 год. – 12 мм/ч

жени: до 50 год. – 15 мм/ч

над 50 год. – 20 мм/ч

2. 
   Острофазови белтъци
   

Острофазовите белтъци се разделят в 2 големи групи:

• 
  Повишаващи плазменото си ниво – позитивни острофазови белтъци (CRP, фибриноген, феритин, церулоплазмин, хептоглобин, хепсидин и др.)
  
• 
  Белтъци, чието ниво спада по време на острия възпалителен отговор с поне 25% от изходното ниво – негативни острофазови белтъци – албумин, трансферин
  

Най-високи стойности (при +ОФБ) се наблюдават при Грам (-) бактериалн инфекции

CRP – С-реактивен протеин

RR до 5 мг/л

До 50 мг/л – вирози, локални процеси, операции, тумори

До 100 мг/л – бактериална инфекция

Над 100 мг/л – тежка бактериална инфекция

Над 500 мг/л – вероятен бактериален сепсис

Над 10 мг/л – бактериална инфекция на новороденото

Повишен атерогенен риск при стойности над 3,0 мг/л (hsCRP)

Албумин – индивидуален белтък, синтезиран в черния дроб. Представлява най-голямата част (около 60%) от всички плазмени протеин. RR: 35-50g/l

Total protein: 60-80g/l

Няма състояние, което да води до увеличени стойности на албумин – увеличена продукция

Трансферин – транспортния протеин на железния йон в кръвта. Въпреки че желязото, свързано към трансферина е по-малко от 0,1% от общото количество желязо в организма, това е най-важният железен пул (pool?), с най-голям търновер (turn-over?)

3. 
   Прокалцитонин
   

4. 
   Цитокини
   

КАО – киселинно-алкално равновесие – киселинно-алкално състояние

Как газовете влияят на pH?

^CO₂ => CO₂ + H₂O -> H₂CO₃ -> <- H⁺ + HCO₃^- pH = -lg [H⁺]

Артериализация на капилярна кръв (размачкване на пръста или потапянето им в топла вода) вместо вземане на артериална кръв

Значение на изследването на КАО – дава представа за консумацията на кислород и образуването на въглероден диоксид при междинната обмяна

Постоянство на pH на кръвта – 7,36-7,44

Значение на изохидрията за протичане на ензимните процеси в клетките (pH <6,8 и > от 7,8 – несъвместими с живота)

Изследването на КАО е винаги спешно, а в редица случаи е животоспасяващо (point of care testing)

Нормално pH не изключва нарушение в газовия обмен!

Регулация на КАО:

1. 
   Буферен механизъм на регулация – първа бариера, предотвратяваща промяна на pH на кръвта (включва се моментално)
   
2. 
   Белодробен механизъм – включва се по-бавно (от порядъка на минути)
   
3. 
   Бъбречен механизъм – най-бавен, часове
   

Основни буферни системи:

1. 
   Hb в еритроцитите (79% от общия буферен капацитет)
   
2. 
   Буфер на плазмените белтъци (13,6% от общия буферен капацитет на кръвта)
   
3. 
   Бикарбонатен буфер (6,1% от общия буферен капацитет)
   
4. 
   Фосфатен буфер (1,5% от общия буферен капацитет)
   

Част от CO₂ (краен продукт от клетъчния метаболизъм) се доставя до белите дробове за елиминация, останалата част се разтваря в телесните течности, образувайки въглена киселина (H₂CO₃). Тя се дисоциира до бикарбонати (HCO₃^-) и водородни йони (H⁺).

Белите дробове регулират pH чрез задържане или елиминиране на въглероден диоксид, което става с промяна на скоростта и обема на вентилацията

Кусмаулово дишане (? Да се провери, предполагам)

Кетоацидоза – метаболитна ацидоза

Всяко метаболитно нарушение се компенсира дихателно и обратно – всяко респираторно нарушения се компенсира метаболитно.

Бъбреците регулират pH чрез екскреция на киселини (водородни йони) и чрез регенериране на бикарбонати от гломерулния филтрат и връщането им в кръвния ток

Индикации за изследване на КАО

• 
  Обструктивни и рестриктивни нарушения на вентилаторната функция, заболявания на белия дроб и бронхите
  
• 
  Циркулаторна недостатъчност, хиповолемия, шок
  
• 
  Бъбречна недостатъчност
  
• 
  Диабетна кетоацидоза
  
• 
  Кома, интоксикация
  
• 
  Електролитен дисбаланс – хипо и хиперкалиемия
  

K⁺ до 5,5 повишение – възможна внезапна сърдечна смърт

Хипо- и хиперхлоремия, повръщане, диария

• 
  мониториране на инфузна терапия, апаратно дишане, парентерално хранене, хемодиализа, масивна рансфузия, лечение с диуретици или кортикостероиди
  

• 
  актуално pH (pH на анаеробно взета кръв при 37*С)
  

• 
  актуално рCO₂ (рCO₂ на анаеробно взета кръв при 37*C)
  

дихателна компонента или чист дихателен показател

• 
  AB (актуални бикарбонати) (концентрация на бикарбонатите при физиологични условия) – метаболитен показател, реф. Стойности 21-25 mmol/l
  
• 
  SB (стандартни бикарбонати) – концентрация на бикарбонатите при стандартни условия: рCO₂ = 40mmHg и напълно окислена кръв – метаболитен показател
  

- BE – количеството силна основа или киселина, необходими за титрирането на екстрацелуларната течност (плазмата) до pH 7,4 при рCO₂ = 40mmHg и 37*С

Реф. стойности: -2,5 до +2,5 mmol/l

Излишък от киселини (ацидоза) BE е със знак (-)

За нуждите на диагностиката?

1. 
   Има ли нарушение на КАО?
   
2. 
   Какво е това нарушение – метаболитно, респираторно
   
3. 
   Компенсирано ли е това нарушение?
   

За нуждите на терапията е необходимо да се изследва BE – при инфузии

1. 
   Вземане на капилярна кръв – артериализиране
   

• 
  Масаж
  
• 
  Затопляне
  
• 
  Хиперемизиращи препарати
  
• 
  Размесване на кръвта – размесване на кръвта с антикоагуланта
  

2. 
   Вземане на артериална кръв
   
3. 
   Своевременно изследване
   

• 
  До 30 мин. Без охлаждане
  
• 
  До 2 часа в ледена водна баня