2. Основни правила и изисквания за вземане на биологичен материал

Повишен брой еозинофили – паразитоза, алергия

Повишен брой базофили – към хематолог

Неутрофили Stb – 3-6%

Зрели неутрофили (сегментоядрени) – 51-67%

Еозинофили – 2-4%

Базофили – 0,25-1%

Еритроцити

RBC, мъже – 4,6 – 6,2.10¹²/L, жени – 4,2 – 5,4.10¹²/L

Броят на еритроцитите зависи от възрастта, пола, надморската височина и др. Намаленият брой е характерен признак за анемия. Увеличен брой – физиологично при новородени и при голяма надморска височина. Патологично – при еритремия (първично) и вторично при хронични белодробни заболявания, вродени сърдечни пороци и др.

Хемоглобин

Hb, мъже – 140-180 g/l, жени – 120-160 g/l

Концентрацията зависи от пола, възрастта, надморската височина. В повечето случаи промените са успоредни с промените в броя на еритроцитите

Хематокрит – Hct

Дава информация за обемното участие на RBC в общия обем кръв; референтни стойности:

Мъже – 0,40 – 0,54 l/l, жени 0,37-0,47 l/l


MCV

среден обем на RBC. Намален при някои видове анемии, например желязодефицитна анемия; увеличен при други, напр. пернициозна анемия

мъже – 85-89 fl, жени – 82-92 fl

MCH

Средно съдържание на хемоглобин в еритроцита; Hb/RBC

Средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите; Hb/HCT

Девиация, разсейване на еритроцитите в зависимост от обема им; увеличава се при анемии, при които е налице анизоцитоза (наличие на еритроцити с различна големина извън физиологично допустимите граници), т.е. представлява цифров израз на анизоцитозата

Първична тромбоцитопения – болест на Верлхоф; вторично – при инфекциозни заболявания, отравяния с химични вещества и медикаменти, левкози

Тромбоцитоза – хронични възпалителни процеси, карциноми, при спленектомия и др.

Под 30 – опасност от кървене, апаратите трябва да са точни в ниската област

От значение – възраст, пол и др.

Физиологично умерено ускорено СУЕ – бременни жени от 3м. на бременността до 2-3 седмици след раждане. Ускорява се при много заболявания, 2-3 денонощия след появата на клиничните прояви и се нормализира 1-2 седмици след отзвучаването им. Ускорена СУЕ – възпалителни заболявания, гнойни процеси, тумори, колагени и други

До 50 год. – мъже – 11 mm/h, жени – 12 mm/h

Над 50 год. – мъже – 15 mm/h, жени – 20 mm/h

Ретикулоцити

Дават информация за регенераторната способност на костния мозък. Увеличението им, т. нар. ретикулоцитна криза по време на адекватно лечение на определен вид анемии е добър прогностичен белег

Реф. Стойности – 24-84x10⁹/l

Проеритробласт->базофилен->полихроматофилен еритробласт->ортохромен еритробласт (ядрото започва да изчезва, кариорексис) -> ретикулоцит -> еритроцит

Централно просветляване заради двойно вдлъбнатата форма

Голямо централно простветляване – малко Hb -> намален MCH

Анемия – болестно състояние, характеризиращо се с намаление на Er, Hb и Hct в кръвта под долна референтна граница за здрави лица от съответния пол, възраст, раса и условия на околната среда

Критерии за анемия (СЗО):

Мъже – под 130 g/l

Жени – под 120 g/l

Бременни – под 100 g/l

1. 
   Нарушено кръвотворене
   

• 
  Засягане на еритропоетин-чувствителните стволови клетки – апластична анемия
  
• 
  Смущения в ДНК-синтезата – дефицит на B₁₂ и фолиева киселина
  
• 
  Смущения в синтеза на хемоглобин – желязодефицитна анемия
  
• 
  Недостиг на еритропоетин – бъбречни заболявания
  

2. 
   Хемолиза на RBC
   

• 
  Дефект на еритроцитите – мембранни и ензимни дефекти
  
• 
  Извънеритроцитни фактори – имунни хемолитични анемии, механично увреждане на еритроцитите
  

3. 
   Загуба на RBC – кръвотечения – следкръвоизливни анемии
   

• 
  Нормоцитна, нормохромна анемия – MCV, MCH са в референтни граници; при остра кръвозагуба, остра хемолиза и др.
  
• 
  Микроцитна, хипохромна анемия – MCV и MCH са намалени. Причините са аномалии в синтеза на хемоглобин – недостатъчно желязо, дефект в синтеза на хем (сидеробластни анемии), дефект в синтеза на глобин (хемоглобинопатии, таласемии) и хронични заболявания
  
• 
  Макроцитна анемия – MCV е високо
  
• 
  Мегалобластна анемия – при недоимък на B₁₂ или фолиева киселина
  
• 
  Макроцитоза – при хронични чернодробни заболявания
  
• 
  Желязо-дефицитна анемия – в стомаха HCl въздейства върху железните съединения от приетата храна, освобождава желязото от белтъчните му носители и го превръща в двувалентната му форма Fe²⁺. В стомаха се съдържа още желязосвързващ мукопротеин, с който то се пренася до червата. В дуоденума и горните отдели на тънките черва се осъществява резорбцията. Ентероцитите съдържат специфични рецептори за желязото. Чрез тях се осъществява активния механизъм на резорбция. Вторият механизъм е пасивен. Той се осъществява чрез проста дифузия при постъпване с храната на много големи количества желязо. В ентероцитите желязото се свързва с апоферитин -> феритин. Транспорта на желязото до костния мозък и депата се осъществява чрез трансферин. Трансферинът се насища само до 1/3 от възможностите си. Вместо трансферин може да се изследва тоталния желязосвързващ капацитет. При голямо освобождаване на желязо (хемолитични анемии) феритинът се насища в по-голяма степен и се кондензира под формата на хемосидерин – отлага се в тъканите, може да се мобилизира при дефицитни състояния; хемосидероза – при голямо количество. С храната се приема 10 мг. желязо, загубата е 1-2 мг. на ден чрез десквамация. Няма екскреторни механизми, така че трябва да се внимава с употребата на железни препарати.
  

• 
  Изчерпване на желязото – серумния феритин и хемосидеринът в костния мозък са намалени
  
• 
  Няма анемия, Hb и Hct са в норма
  
• 
  Латентен недоимък на желязо – серумният феритин и хемосидеринът в костния мозък са намалени
  
• 
  Намалява серумното желязо и процента на насищане на трансферина с желязо
  
• 
  ТЖСК и трансфериновите рецептори се увеличават
  
• 
  Hb и Hct започват да намаляват -> лека анемия, нормоцитна, нормохромна
  

• 
  Hb, Hct, MCV – намалени
  
• 
  ТЖСК, RDW – увеличени
  
• 
  Серумното желязо, насищането на трансферина и феритина е намалено, липсва хемосидерин в костния мозък
  

• 
  кръвна картина
  

• 
  Hb, Hct, RBC, MCV, MCH, MCHC – намалени
  
• 
  CHr – Hb в ретикулоцитите – ранен показател
  

• 
  Кръвна натривка за морфология на RBC – анизо-микроцитоза, хипохромия, анулоцити
  
• 
  Натривка от костен мозък – еритробластна хиперплазия
  

Етиология – недоимък на вит. B₁₂ или фолат. Коензими в синтезата на ДНК. Нарушеният ДНК синтез води до неефективна еритропоеза.

Макроцити, при пернициозна анемия – мегалоцити

Пернициозна анемия (Plummer-Vinson)

Класически пример за мегалобластна анемия, причинена от недоимък на B₁₂, който не се абсорбира през чревната лигавица поради намаление или липса на вътрешен фактор; по-често боледуват хора над 50г.

Пернициозоподобни – при рак, аденом, резекция на стомаха, чернодробно болни и др. Кръвна картина:

Hb е намален по-малко в сравнение с намаления брой на еритроцитите (диспропорция Hb/Er)

MCV – увеличен над 100 fl – мегалоцити, няма централно просветляване

Неутропения с относителна лимфоцитоза

Тромбоцити – намалени

СУЕ – силно ускорена

Плурипотентна стволова клетка:

• 
  Лимфоиден ред – лимфоцити
  
• 
  Миелоиден ред
  

Умерена левкоцитоза – 10-20х10⁹/l

ДКК над 50% са лимфоцити, като над 12% са реактивни лимфоцити. В около 50% от случаите има тромбоцитопения. Серумните трансаминази и алкалната фосфатаза могат да се повишат 2-3 пъти (засягане на черния дроб).

Чрез реакцията на Paul – Bunett се доказват хетерофилни Ат. Счита се за положителна при титър над 1:80. Позитивира се след първата седмица и остава (+) до 1 година след оздравяване.

Прогноза – благоприятна, симптомите отзвучават за 2 до 4 седмици, но няколко месеца след болестта може да има отпадналост, слабост, лесна уморяемост. Остатъчна лимфоцитоза може да има до 3-6 месеца. Около 20-80% от пациентите могат в продължение на години да секретират EBV в слюнката поради периодично „реактивиране“.

Острите биват лимфобластна (най-честа форма при деца) и миелобластна.

Хроничните биват миелоцитарна и лимфоцитарна

Остра левкемия – злокачествено хемопоетично заболяване, резултат от неконтролирана пролиферация на една или повече клетъчни линии, чиято матурация спира на незрял етап. Диагнозата се поставя на наличието на повече от 30% бластни клетки в костния мозък (норма 5%).

Лабораторни изследвания – анемия, тромбоцитопения, броят на левкоцитите може да бъде намален, нормален или увеличен; бластни клетки и hiatus leucaemicus (има само бласти и малко зрели гранулоцити, липсват междинни форми), СУЕ е винаги повишена, често са повишени ЛДХ и пикочната киселина, при инфилтрация на черният дроб се позитивират чернодробните проби, при костни лезии се повишава серумния калций и алкалната фосфатаза.

• 
  Най-често в средна възраст – пик: 65-75г.
  
• 
  Дължи се на злокачествено израждане на плурипотентната стволова клетка. Настъпва моноклонална пролиферация на клетки от гранулоцитната редица при запазено зреене. Произведените в излишък гранулоцити са функционално активни (за разлика от незрелите бластни клетки при остра левкоза)
  
• 
  95% от болните – променена 22 хромозома (филаделфийска). Нарушението в генома на левкемичната стволова клетка след години довежда до пълно преобладаване на този клетъчен клон над нормалната хемопоеза и до клинична изява на болестта. Характеризира се с бавно начало и стадийност в протичането
  

1. 
   Хронична фаза – бласти и промиелоцити в костен мозък под 5%
   
2. 
   Фаза на акцелерация – бласти и промиелоцити в костен мозък 5-30%
   
3. 
   Бластна криза – бласти и промиелоцити в костен мозък над 30%
   

WBC над 50х10⁹/l; еозинофили и базофили – увеличен %; олевяване до миелобласт; силно намалена гранулоцитна алкална фосфатаза; тромбоцитопения или тромбоцитоза над 1000х х10⁹/l

Левкоемоидна реакция:

WBC до 20-50 х10⁹/l; еозинофили и базофили – в референтни граници; олевяване до миелоцит (рядко до бласт); повишена гранулоцитна алкална фосфатаза; тромбоцити – обикновено в референтни граници;

Хронична лимфолевкоза – характеризира се със системна необратима пролиферация на клетките от лимфната редица в костния мозък, циркулиращата кръв и лимфните тъкани. Рискът за развитие на ХЛЛ се увеличава с възрастта и е по-висок при мъже. Средна възраст на изява – 72 г.

Най-характерната находка е левкоцитоза с абсолютна лимфоцитоза. Левкоцитите са обикновено силно повишени – до 100-200 х10⁹/l. Критерии за поставяне на диагноза ХЛЛ са характерната морфология и имунотип на лимфоцитите и персистирането на моноклонална бета-клетъчна лимфоцитоза над 5 х10⁹/l за период от 3 месеца

Типизиране на клетки – флоуцитометрия

Злокачествените лимфоцити са привидно зрели, моноклонални по произход и функционално некомпетентни. Гумпрехтови сенки от разрушени лимфоцити поради лесната им ранимост.

Мултиплен миелом – злокачествено заболяване, което се характеризира с абнормна пролиферация на плазматични клетки, способни да произвеждат моноклонален имуноглобулин (М-протеин). Той се открива в 99% от случаите в серум и/или в урина. 1% от случаите са несекреторни миеломи. Честота: по-често при възрастни, по-често при мъже. Миеломен бъбрек – заради голямата екскреция на М-протеин. Нормално плазматичните клетки в костния мозък са по-малко от 5%.

Симптоми – анемия, лесна уморяемост, болки по костите, костни фрактури, често повтарящи се инфекции, загуба на тегло.

Диагноза: клинично-лабораторни изследвания на кръв и урина, изследване на костен мозък, рентгенографии, магнитен резонанс, компютърна томография

Кръвна картина + диференциално броене – намалени Hb, WBC, PLT, 40-55% Ly; СУЕ >100мм/ч.

Серум – повишен total protein (понякога > 100г/л), намален албумин, повишени креатинин, калций, пикочна киселина;

Серумна електрофореза – М-протеин /хипогамаглобулинемия

Бета2 микроглобулин – повишен в съответствие с туморната маса

С-реактивен протеин – повишен (маркер за миеломен растеж)

Електрофореза на 24-часова урина – моноклонален протеин: Bence – Jones

КМ биопсия – плазматични клетки над 10%, нормално до 1% (норма)

Рентгенография на скелет – остеолитични огнища, остеопороза

Хемостаза. Лабораторни тестове за оценка

Хемостаза – сложно явление, осъществяващо се само в живия организъм, включва кръвосъсирване и фибринолиза, които могат да протичат поотделно in vitro.

Съвкупността от всички процеси и механизми на хемостазата може условно да се раздели на 5 фази:

Съдова (2-5 сек.)

Тромбоцитна (3-10 сек.)

Плазмена (30-120 сек.)

Фибринолиза (от 6 до 48 ч.)

Възстановителна (10-60 дни)

Основните компоненти, участващи в процесите на хемостаза са 3:

1. 
   Съдова стена
   
2. 
   Тромбоцити
   
3. 
   Плазмени фактори
   

• 
  Съдов спазъм – усилва се от адреналин и тромбоксан А2
  
• 
  Ендотелни клетки – нормално представляват нетромбогенна повърхност
  

• 
  Адхезията играе основна роля при образуването на тромбоцитния тромб. При болестта на фон Вилебранд адхезията е нарушена и времето на кървене се удължава значително. Вродените (най-често) или придобитите дефекти на фактора vWF водят до заболяване на von Willebrand (vWD), което се проявява със склонност към кървене от кожа и лигавици с различна тежест
  
• 
  Агрегация – прилепване на тромбоцитите един към друг с участие на калций, АДФ, фибриноген и др. адхезивни протеини и мембранни рецептори. До тук агрегацията е обратима – образува се първичен кръвоспиращ съсирек (тромбоцитна запушалка – около 5 мин. след съдовото увреждане)
  
• 
  В тромбоцитния тромб се развива тромбинова активност и тромбът заедно с колагена водят до т. нар. вискозна метаморфоза, в резултат на което тромбоцитната агрегация става необратима. Върху тромбоцитите се полепват плазмените фактори и се получава плътен съсирек – хемостазна запушалка (червен тромб)
  
• 
  Ретракция на съсирека – настъпва вследствие контрахиране на контрактилния белтък на тромбоцитите – тромбастенин, съсирекът става компактен и се отделя серум
  

• 
  Локализация – в плазмата
  
• 
  Строеж – серинови протеази, които се означават с римски цифри (I-XIII)
  
• 
  Синтез – повечето от плазмените фактори се синтезират в черния дроб
  

1. 
   Образуване на Ха фактор
   
2. 
   Образуване на тромбин (IIa)
   
3. 
   Образуване на фибрин (Ia)
   

II фактор – протромбин, IIa фактор – тромбин

Първа фаза: образуване на ф. Ха може да се осъществи по 2 пътя:

• 
  Външен – ф. VII се активира от тъканния тромбопластин (освобождава се при тъканно увреждане). Представлява отрицателно зареден фосфолипопротеин
  
• 
  Вътрешен – активира се при контакт на ф. XII с колагеновите нишки на кръвоносен съд или с фосфолипидите на тромбоцитната мембрана. XII -> XIIa. След това се активират останалите фактори от тази система – XI, IX, VIII
  

Изисква съществуването на протромбинов комплекс, съставен от ф. Ха и ф. Va, свързани посредством калций към фосфолипидната повърхност (тромбоцитен ф. 3 или увредени ендотелни клетки)

Трета фаза: фибриноген -> фибрин

Под въздействието на тромбина от фибриногена се отделят няколко пептида, след което остават фибринови мономери. Те полимеризират, като последователно се получава разтворим фибринов полимер (фибрин s) и след въздействието на ф. XIII той преминава в неразтворим фибринов полимер (фибрин i)

Инхибитори на плазмените фактори на кръвосъсирване:

- антитромбин III – гликопротеин, синтезира се в черния дроб, хепаринът ускорява близо 2000 пъти свързването му с коагулационните фактори, инхибирайки IIa, Xa, Xia, XIIa, IXa

- HC II – хепарин кофактор II – инхибира специфично IIa

- хепарин – антикоагулант, удължава времето на съсирване

- протеин C – вит. К зависим протеин, синтезира се в черния дроб. Притежава:

• 
  Антикоагулантна функция – под влияние на комплекса тромбин – тромбомодулин, PrC се активира (aPrC) и заедно с PrS (кофактор на PrC) инактивира Va и VIIIa
  
• 
  Профибринолитична функция – регулира баланса между PAI и tPA в полза на последния
  

-процес на разграждане на образувания при кръвосъсирването фибрин под въздействието на плазмина. По-бавен ензимен процес. Краен резултат – формиране на ФДП (фибрин/фибриноген деградационни продукти)

Плазмин – играе основна роля в процеса на фибринолизата. Представлява серинова протеаза с широка субстратна специфичност. Разгражда фибрина (основно действие) при фибринолизата; фибриногена; пептидни връзки в някои хормони; инактивира активираните ф. V, VIII, XIII

ФДП – общо понятие, включва всички продукти, образувани под действието на плазмина върху фибриногена и фибрина

D-димери (DD) се образуват само при фибринолизата (действие на плазмина само върху фибрина)

Активатори на плазминогена:

-вътрешни (хуморални) – ф. XII, ВМК, каликреин

-външни

• 
  t-PA – тъканен плазминогенов активатор. Действа само в присъствие на фибрин (не и на фибриноген), като освобождаването му става едновременно с образуване на фибрина
  
• 
  Активатори в левкоцитите (предимно Mо) при възпалителни процеси
  
• 
  Активатори в туморни клетки – опасност от ДИК при неоплазми
  
• 
  u-PA – уринен – образува се в бъбречните тубули и се отделя в урината. Няма функция в плазмата
  

• 
  стрептокиназа – продукт от бета-хемолитичния стрептокок. Лечение на инфаркт/инсулт
  
• 
  урокиназа – добива се от човешка урина или клетъчни култури
  
• 
  рекомбинантен плазминогенов активатор – плучава се чрез ДНК-технологии
  

1. 
   Пресяващи тестове
   

• 
  Време на кървене
  
• 
  Протромбиново време (PT)
  
• 
  Активирано парциално тромбопластиново време (APTT)
  

2. 
   Тестове за определяне активността и концентрацията на индивидуалните фактори на кръвосъсирването и фибринолизата
   
3. 
   Специални тестове – за определяне на активаторите и инхибиторите на плазмените фактори на коагулация и фибринолиза
   

Екзогенната система превалира при травми и увреждане на тъканите. По-бърза е в сравнение с вътрешния път, генерира се за секунди. Клинични индикации за изследване – откриване на нарушения във външния и общия път на коагулационната каскада; установяване на намалена белтъчно-синтетична функция на черния дроб; контрол на лечението с индиректни антикоагуланти

Индиректни антикоагуланти – Синтром, антагонист на вит. К

Начини за изразяване на резултатите:

• 
  Протромбиново време в секунди: RR 11,0-15,0 сек.
  
• 
  % активност от калибрационна крива: RR 70-110%
  
• 
  INR – международно нормализирано отношение RR:0,8 – 1,2; терапевтична област : 2-4; ако пациента получава синтром INR да е 2-4;
  

• 
  Протромбиновото време в секунди се удължава
  
• 
  % активност намалява
  
• 
  40-60% активност при пациенти приемащи Синтром
  

Клинични индикации за изследване:

• 
  Откриване на нарушения във вътрешния и общия път на коагулационната каскада
  
• 
  Контрол на лечението с хепарин: увеличение 1 ½ - 2 ½ пъти
  
• 
  Реф. Граници – 25-36 сек