21 януари 2012 г. Тема: здравеопазване

- Съвсем случайно в интернет попаднах на обява за свободна позиция за старши консултант по детска кардиология в „Роял Хоспитал", намираща се в столицата на Оман - Маскат. Изпратих CV и веднага ме поканиха на интервю. От тяхна страна срещу мен се изправи екип от 10 души. След като ме одобриха, подписах договор с тамошното Министерство на здравеопазването, представлявано лично от Негово превъзходителство министър д-р Ахмед Ал Сайди. Контрактът ми е безсрочен, но може да се прекрати с предизвестие от три месеца. С изненада разбрах, че ще бъда първият български лекар, който работи в държавата.

Как ви приеха в Оман и какви условия ви осигуриха?

- Приеха ме много любезно, още повече че специалисти по детска кардиология, владеещи инвазивна диагностика, какъвто съм аз, се намират много трудно. Получих отлични условия както за работа, така и в битово отношение. Предоставиха ми напълно обзаведена двуетажна къща, за която дори не плащам наем. Болницата е с огромен двор, в който има много сгради. Там са вилите за консултантите и апартаментите за по-ниските позиции, включително и тези за специализантите и стажантите. Работата ми се намира на по-малко от 100 метра и както се казва, мога да отида дори „по пантофи". Освен това за всяка година получавам самолетни билети за бизнес класа за мен и цялото ми семейство.

Доволен ли сте от заплатата?

- Да, възнаграждението ми се определя от щатна таблица, в която не се прави разлика между мен и местните лекари. Държавата или отделната болница периодично индексират заплатите и всички медици получават допълнителни пари според ранга си. За всяка година трудов стаж аз като консултант взимам допълнително по 50 риала, което се равнява на около 200 лева. Всички специалисти работят за еднакви заплати, няма диференциране, което се получава в България заради финансирането по клинични пътеки.

Какво е професионалното ниво на местните ви колеги?

- Почти всички от консултантите оманци са специализирали за 3, 5 или 7 години в чужбина, предимно в държави като Австралия, Канада и Великобритания. По време на следването си лекарите работят, дежурят и едновременно с това преминават програма на обучение. За всичко плаща Министерството на здравеопазването. Знам, че до неотдавна държавата е давала за специализации на омански лекари зад граница по 25 000 евро годишно, а напоследък таксите са скочили тройно - до 75 000 евро. Освен това Оман им плаща заплатите, поема разходите за издръжка, дава им безплатни самолетни билети. Сами преценете дали нашето министерство някога ще може да извади такива суми. Специалности като детската кардиология, неврохирургията и др. са по-специфични и изискват обучение в чужбина и големи инвестиции, а в България няма кой да ги направи. По принцип създаването и изграждането на един висококвалифициран лекар изисква много усилия и значими финансови средства. Ако самият медик или семейството му платят образованието, те трябва по някакъв начин да си възстановят парите. Там този проблем не съществува - държавата поема всичко, без да се налага

да го връщаш под някаква форма.

Различава ли се организацията на болничната помощ от тази у нас?

- Разликите са огромни. Системата е организирана по британски модел, който е коренно различен от нашия. На върха на пирамидата сред лекарите са старшите консултанти, които носят основната отговорност за лечението на пациентите. Дежурствата в болниците се дават от стажанти и специализанти под контрола на млади лекари, скоро придобили специалност. Те също получават прилични заплати, но дежурствата не им се плащат допълнително. Консултантите като мен дават „разположение" - когато са дежурни през почивните дни, отиват в болницата само за визитация или ако ги повикат за спешни случаи. При мен това се случва всяка трета или четвърта седмица. Единствено в България квалифицирани специалисти поемат нощни дежурства.

Как изглежда една арабска болница като структура, материална база и апаратура?

- „Роял Хоспитал" например е най-голямата в страната многопрофилна

болница с персонал около 3000 души. В нея рутинно се извършват както всички сърдечни операции, така и трансплантации на бъбреци и черен дроб при деца и възрастни, материалната й база е на топ ниво, с най-модерна апаратура и отделна база за обучение на студенти, стажанти и специализанти. Към болницата през есента на 2011 -а се откри нов център по онкохематология, предстои откриване на нови отделения по генетика и за лечение на диабет. Ако в България инвестицията в един подобен център е около 100 млн. евро, в Оман той излиза 200 млн. евро, защото изпълнителите са чуждестранни компании. В момента се строи триетажен кардиохирургичен център, който се очаква да заработи до две години. Само обзавеждането му струва десетки милиони евро. А у нас няма нито една нова държавна болница, построена след 60-те и 70-те години.

Какъв е статутът на лекарите в арабското общество?

- Лекарите в Оман са много уважавани и се ползват с доверието на цялото общество. Ние не вземаме подаръци като бутилки уиски или шоколадови бонбони. Да не говорим за пари - нямаме финансови взаимоотношения с пациентите си. Но възхищението се чувства, когато излезеш някъде и хората наоколо разберат, че си лекар. Всички врати се отварят за теб. Тъй като професията ме е срещала с много хора от други страни от Азия, където живее две трети от населението на света, знам, че сме изключително уважавано съсловие.

Плаща ли някой за здравеопазване в държава, където гражданите се разхождат върху милиарди?

- За местното население, дори за най-бедните бедуини, здравеопазването е безплатно в държавния сектор. За някои процедури се чака от 3 до 6 месеца и пациентите се записват отрано за планови сърдечни катетеризации и операции. Наличието на листа на чакащите е един от проблемите на безплатното здравеопазване навсякъде по света. Същевременно има добре развит частен сектор. Повечето чужденци в страната са осигурени в частния сектор, за да не се пренатоварва държавният, като има различни степени в зависимост от позицията им. Висококвалифицираните специалисти, каквито са инженерите в петролни компании и техните семейства, имат пълно здравно осигуряване. Докато нискоквалифицираните работници от Азия имат само частично, а някои от тях дори никакво.

Колко струват здравните услуги в частния сектор?

- Цените са приблизително двойни в сравнение с тези у нас. В България здравната каса плаща за интервенционалните кардиопроцедури по 4500 лева. А само устройството, с което се затваря предсърдният дефект, струва 7000 лв., без да броим допълнителните неща. Заедно с колегите ни се е налагало да водим едни изтощителни преговори с родителите на детето, за да им обясним защо те трябва да си платят устройството. Повечето от тях си мислеха, че тези пари си ги слагаме в джоба, защото от касата им казваха, че те поемат процедурата. В Оман няма такива проблеми. Лекарите не се занимават с финансовата страна на медицинските услуги, те не обсъждат с пациентите си кое колко струва. Няма и избор на екип. Разбира се, ако някой има симпатии към мен, може да ме посочи, но от мен зависи дали ще се съглася. У нас този изкривен избор бе създаден, за да облагодетелства определена група лекари.

Кой поема тежките случаи и има ли характерни болести за страната?

- По принцип тежките случаи се лекуват в държавните болници. Пациент винаги може да бъде прехвърлен от частна болница в „Роял Хоспитал", когато това се налага. За чужденците застраховката се прехвърля и там, но ако е непълна, се изисква доплащане. Иначе има болници във всички големи градове, както и медицински центрове във всички малки населени места. В последните работят по един или двама общопрактику-ващи лекари. Мрежата на здравеопазването е доста добре развита. Страните от Арабския полуостров имат огромни приходи от петрол и могат да си позволят съответните разходи. Оман е постигнал много в това отношение. Например детската смъртност е намалена до 9 на 1000, а преди години е надхвърляла 130 на хиляда. По отчет на Световната здравна организация Оман е пример за всеобхватно ваксиниране на децата -над 99% покритие. По-често се срещат специфични за региона заболявания като сърповидно-клетъчна анемия и някои генетични синдроми при децата.

Как се издържат аптеките, след като всичко е безплатно?

- Местното население ползва безплатни лекарства, но само ако са предписани от личен лекар или специалист. Иначе има и добре развита аптечна мрежа, от която можеш да си купиш всичко. Цените на лекарствата за свободна продажба обаче са доста „солени" в сравнение с тези в България. Това е така, защото в снабдяването съществува монопол и доставчикът еднолично държи по-високи ставки.

Съществува ли проблем с лекарските грешки?

- Според много проучвания лекарските грешки се дължат в 85% на здравната система и само в 15% са индивидуални. Трябва да се прави разлика между лекарска грешка и обективните трудности при поставянето на някои диагнози, както и различните възможности за лечение. Някои диагнози могат да се разпознаят едва на аутопсионната маса. В България терминът се използва за какво ли не. Законодателство в Оман за лекарските грешки няма, но когато има оплакване, то се разглежда от комисия към Министерството на здравеопазването, съставена от съответните лекари и консултанти. До съд се стига в много редки случаи. Отношението към пациентите е друг важен момент. В „Роял Хоспитал" задължение на консултанта е подробно и търпеливо да обясни на пациента и близките му всичко за заболяването и неговото лечение. За всички процедури и операции се изисква писмено съгласие от пациента или ако е дете -от родителите. Някои хора отказват определени интервенции и ние ги изписваме.

Бихте ли се върнали да работите в България при сегашното състояние на здравеопазването ни?

- Такава антилекарска кампания, каквато се води у нас, е абсолютно невъзможна другаде по света. Да не говорим в Азия, където сме на пиедестал. Лекарите са безценен национален капитал и всички държави, с изключение на нашата, се стремят да го опазят, подобрят и увеличат. Мисля, че сега да работиш като медик в България е трудна, опасна, неблагодарна и непрестижна работа. У нас младите напускат веднага, след като вземат диплома. Други също заминават в чужбина или напускат професията, а по-старите постепенно ще се пенсионират. В близко бъдеще страната ще се изправи пред ужасен дефицит на лекари. А чужденци просто няма да дойдат заради ниските доходи и езиковата бариера. Някой трябва да разбере, че да изнасяш лекари реално означава да изнасяш национален доход - не получаваш нищо. Но бих посъветвал лекарите, решили да опитат късмета си в чужбина, да заминават, защото по всичко личи, че в България никой няма нужда от тях.

От общинските лечебници пък отново изразиха съмнения, че касата и съюзът ще се опитат да ги „цакат", както с миналогодишния контракт. В почти всички пътеки бяха поставени изисквания болниците да разполагат с отделения най-малко от II ниво на компетентност и повечето от тях щяха „да изгорят", ако не бе масираният обществен натиск на съсловните организации на лекари и пациенти. Тогава НЗОК и БЛС намериха компромисен вариант и позаобиколиха закона, създавайки юридически нищожните „указания", за да ревизират творбата си и да благоволят да сключат договори

с общинарите.

Въпреки обещанията, че този хаос няма да се повтори и неуредиците ще бъдат отстранени в сегашния рамков договор, нищо подобно не се случи. Случайно или не, оказва се, че пак по 11 клинични пътеки от акушеро-гинекологията, неврологията и хирургията в условията за сключване на договор е посочено, че отделение (клиника) от I ниво на компетентност може да работи по тях, ако отговаря на всички изисквания за отделение (клиника) II ниво, с изключение на тези за наличен персонал. Дотук добре. Остава обаче доста спорното изискване на територията на болничното заведение да има налична клинична лаборатория от II ниво, докато през 2011 -а с Указание №3 се допускаше възможността тя да бъде на територията на съответната област. Така, ако не се направи промяна в текстовете, на условията ще отговарят само големите общински болници в София, Пловдив и Варна. За останалите невъзможността да сключат договори за важни за оцеляването им неврологични, акушероги-некологични и хирургични пътеки на практика означава бавна агония и предопределен фалит. Здравето и животът на населението в по-малките населни места също ще бъдат поставени под въпрос, тъй като повечето от дейностите в пътеките изискват спешна реакция.

На първо място, въпросът има сериозни финансови измерения, защото съответните клинични пътеки са едни от най-масовите и най-доходоносните. Затова логично остават съмненията, че това не е само досаден пропуск - ако общинските болници не отговарят на изискванията по пътеките, значителен брой пациенти (разбирай пари) ще бъдат пренасочени към университетски, областни и други лечебни заведения. Да започнем с неврологията. Анализ, направен от националните здравни консултанти в отделните области, показва, че по тях през 2011 -а през болниците се е очаквало да преминат над 82 хил. пациенти, от които над 35 хил. души именно през общинските лечебници. А в НРД 2012-а прогнозните обеми са доста по-високи. Така, ако пресметнем загубата на общинските болници от неизпълнението на пътеките спрямо миналогодишните по-ниски обеми, то тя пак ще възлиза на почти 20 млн. лева. От конфликтните пътеки в акушеро-гинекологията пък загубата за болниците би достигнала около 5.4 млн. при запазване на заболеваемостта на същите нива. От неизвършването на хирургически интервенции би се появил още един бюджетен дефицит от около 7.75 млн. лева. С други думи, ако Националният рамков договор остане в същия си вид, общинските лечебни заведения ще се лишат от общо над 33 млн. лв., които ще отидат по сметките на други изпълнители.

Резонно ли е те да загубят тези средства заради различните нива на компетентност на клиничните си лаборатории? Според д-р Георги Тодоров, лабораторен лекар от Русе, това е „нонсенс", защото противоречи на дефиницията за специалността, направена в раздел I, т.1 на Стандарта

по Клинична лаборатория. „Клиничната лаборатория е равно приближена до всички специалности, когато се практикува медицина, и нейната организация и практика трябва да са насочени към покриването на изискванията. А не да се използват административни мерки, които през една специалност ограничават правата и компетентността на други специалности", смята д-р Тодоров. Специалистите изтъкват, че в световната практика има много болници без разкрити лаборатории, но с добре работеща лабораторна диагностика, осигуряваща на лекарите бърза и надеждна информация, помагаща на пациентите за техните изследвания.

От друга страна, разкарването на пациенти в спешни състояния по болници, само заради нормативни неуредици, е нелепо и красноречиво доказателство за несъстоятелността на здравната ни система спрямо съвременните модели. От ръководството на здравната каса и лекарския съюз все пак признават, че са допусна-

ти неточности в алгоритмите на доста от клиничните пътеки, и работят по ново „указание", за да ги изчистят. „Например оперативните процедури върху черен дроб по принцип се изпълняват в III ниво, но при травми, когато операцията е животоспасяваща, могат да се извършат и на I ниво. Ако един пациент претърпи травма и вследствие на това е получил разкъсване на черния дроб с тежко живото-застрашаващо кървене, щом е в хирургично отделение, макар и в малка болница, и там има налице хирург, той може да влезе да оперира, да зашие черния дроб, тъй като това е животозастрашаваща ситуация. Иначе, изпращайки този човек на 60-70 км, особено сега, в зимни условия, той може въпреки реанимацията заради остра кръвозагуба да не стигне до съответното лечебно заведение. Такава е логиката, касата го прие", коментира един от дискусионните казуси заместник-председателят на БЛС д-р Юлиан Йорданов. Подобен е и случаят със спешните състояния при травми на далака - общинските болници сега могат да извършват животоспасяващи интервенции на пациенти над 18-годишна възраст, но са лишени от това право за по-млади болни, което също е лишено от логика.


Д-р Цветан Райчинов, председател на Българския лекарски съюз:

Нямаме диалог с Министерството на здравеопазването
Кампанията срещу лекарите бе режисирана, а медицинските ни университети работят, за да създават кадри за Европа
Петър Симеонов

- Г-н Райчинов, с какво Българският лекарски съюз започва 2012 година?

- Първите неща, с които ще се заемем, е стартиране на дейността на Акредитационния съвет, който създадохме към Българския лекарски съюз, и изработване на правила по отделните специалности за добра медицинска практика. Съветът ще има две основни задачи – следдипломно обучение и квалификация на лекарите при продължително обучение. Изработването на правила по отделните специалности за добра медицинска практика е много забавено през годините. По него почти не се е работило. Започнахме работа през последната една година - бавно и трудно, докато постигнем съгласие с организацията на дружествата на специалистите, с медицинските университети. Докато се убедим един друг, че трябва да работим в една посока в полза на лекарите, в полза на пациентите, да създадем ясна прогнозируема система за обучение на лекарите, критерии за това обучение, критерии както за тези, които ще обучават, така и за самите обучителни мероприятия. Успоредно с това върви процес на изработване на правилата за добра медицинска практика. Там е необходима колаборация с министерството, тъй като тях ги утвърждава здравният министър. Правилата са изработени и изпратени на г-н Стефан Константинов за одобрение. Нямаме отговор. Предстои към тях да се добавят медицински протоколи, в които най-общо казано се съдържат две неща – кое е задължително при дадено заболяване да се направи, кое е препоръчително и кое е забранено. Иначе правилата са общи.

- Кога очаквате Акредитационният съвет да заработи?

- Съветът е създаден. Имаме подписани тристранни договори с университетите и дружествата на специалистите. Определени са неговите членове. Уточнява се правилник за дейността му. За да заработи съветът, трябва да се приеме правилникът, да се структурират подкомисиите, които ще работят по отделните специалности. Необходимо е да видим като техническо обслужване какво трябва. Членовете и председателите на подкомисиите ще бъдат и нашите експерти, които ще участват и в ред други процеси, включително изясняване на нарушения на лекари в процеса на тяхната работа. Надявам се към средата на годината вече съветът да е заработил. Финансирането ще се осигурява най-вече по пътя на самото обучение, за което ще се плащат такси. Ние искаме таксите да се стандартизират, да се постигне уеднаквяване. В момента всеки прави мероприятия и слага някакви такси. Лекарите обикновено късно се запознават с предстоящите мероприятия, а ние искаме още в началото на годината да излиза каталог с всичко, което предстои, за да може самите лекари да планират къде и кога ще участват.

- Каква ще бъде годишната издръжка на Акредитационния съвет?

- При нас длъжностите не са платени. Същото е при дружествата по специалности. За техническия персонал, секретариат, деловодители и други участници в съвета ще ни е необходима издръжка, но това не е нещо, с което не можем да се справим. Така или иначе от тази дейност ще има приходи, макар и от минимални такси, за да могат лекарите да си го позволят, да не е цената пречка за участие в обученията.

- Имате ли предложение с прогнозни такси за обученията, които ще организира Акредитационният съвет?

- Това ще решава тепърва самият съвет. Той ще си е автономен орган и сам ще преценява кое мероприятие каква стойност има. Стойността ще зависи от различните специалности и формата на обучение.

- Правилата за добри медицински практики кореспондират ли с идеята на Националната пациентска организация за създаване на борд, който да се занимава с лекарски грешки?

- Не. Това, което предлагаше Националната пациентска организация, на този етап няма как да действа, без да е прикрепено към някаква съществуваща организация. Затова ние предложихме да има арбитражна комисия, която анонимно да разглежда такива случаи без имена на заведения, на пациент, на лекар. Тя да е към агенция „Медицински одит“ и да преценява при равнопоставено участие доколко има допуснато някакво нарушение в дейността на обслужване на даден пациент. Тогава да се преценява има ли вина и до каква степен.

- Излязоха съобщения за опасността от закриване на общински болници заради административни спънки, поради които не могат да подпишат договори с НЗОК?

- Онова, което аз чувам за такива болници, е най-вече, че със средствата, които заработват, не могат да си осигурят издръжка. Не могат да покрият и натрупаните задължения в предходни години. Няма да могат да сключат договори с НЗОК болници, които са без персонал, но това не е по административна причина. Наскоро научих за една болница във Велинград, която е била пред закриване. Сега обаче от 12 лекари, които са били там, вече са 30 и изкарват близо 400 000 лева на месец. Основният проблем на тези болници е липсата на кадри. Липсата на кадри и съответно регламентът, създаден от Министерството на здравеопазването като стандарт и ниво на компетентност, са определящи за това какъв договор ще сключи дадена болница. Ако тя не отговаря на стандарта и на изискването за ниво на компетентност, може да работи на по-ниски нива, където обаче и доходите са по-малко – по-малък брой пътеки и по-ниско платени. Това е проблемът. Ако те имат достатъчно кадри, могат да сключат по-обемни и по-сериозни договори. Могат да заработват достатъчно средства. Но в тези изисквания има основания, защото не може да има само един хирург в хирургичното отделение. Ако на него самият нещо му се случи, и то по време на операция - тогава кой ще го замести? Колко болници не могат да отговорят на изискванията, ще стане ясно, когато започнат да се сключват договори с касата.

- Недостигът на кадри се превръща в основен проблем...

- ...Постоянно медици напускат и продължават да напускат страната. Нашите университети са много добри. Преди в чужбина от лекарите ни искаха само специалисти и стаж, а сега ги вземат от студентската скамейка и ги обучават на място. Факт е, че университетите напоследък работят, за да създават кадри най-вече за Европа. Лошото е, че и елитните ни, опитни лекари заминават. Не са по-малко от 600 само за предходната година. Ако приемем, че произвеждаме 100-200 годишно и от тях половината заминават, няма как да се навакса разликата. Обучението на лекар трае поне 15 години. Имате 6 години следване, 5 години за придобиване на специалност и 5 години за утвърждаване името на този лекар и да се обучи след специалността. Неприятното е, че ако преди говорихме за недостиг при по-малките болници, сега този проблем седи и пред големите. Особено с дефицитните кадри – патоанатоми, анестезиолози, а вече и образна диагностика. Педиатри не достигат. Има области на страната, в които по дадени специалности въобще нямат лекар.

- И ситуацията изглежда неспасяема...

- Решение има, разбира се, но до голяма степен зависи от това как ще се промени системата, за да се случат три неща. Първо, лекарят да има добро работно място като условия. Хубава болница, добре ръководена, добре оборудвана и на трето място да получава добро възнаграждение и време, за да се обучава. Когато са налице тези условия - тогава ще си задържим лекарите. Примерът на Европа е достатъчно показателен. Никой не си позволява да бута грубо в здравните системи. Единствено у нас това не се прави. Кръщават се реформи, обявяват се намерения, а след това нищо не се случва. Затова, струва ми се, започнаха и тези нападки, дирижираната кампания срещу медицинското съсловие като цяло - защото не може да се отговори на очакванията за добро здравеопазване. И то не от страна на лекарите - иначе нашите лекари въобще нямаше да ги търсят в чужбина. На нашата граница не виждам да са се подредили французи, англичани, германци да чакат да се освободи място за лекар в България и да дойдат да работят тук.

- Сериозно ли мислите, че става дума за режисирана кампания?

- Разбира се. Със сигурност знаем, че беше така и беше подтикната от някого. Няма да назовавам конкретно никой. Използваха се нещастието и мъката на хората с други цели. Иначе - съболезнования на всички, на които нещо неприятно се е случило. Ние не се различаваме от практиката в света, но когато не можеш да решиш проблемите в една система, тогава се оказва най-лесно да търсиш виновен и да обвиняваш хората, които работят вътре в нея.

- Здравното министерство работи по изграждането на информационна система. Предстоят търгове и обучения на специалисти. Партньори ли сте в този процес?

- От месеци насам освен чрез медиите нямаме никаква друга колаборация с министерството. Нееднократно сме правили опити. Поискахме и осъществихме няколко срещи, на които беше договорено, че предварително ще се съгласува, че ще се запознаваме един друг с онова, което правим. Не мога да кажа, че откъм министерството имаме нещо като предварителна информация.

Лекарите без министерството сигурно ще се оправят и ще работят, но министърът как смята, че ще работи без лекарите - не ми е ясно.

- Направихте предложение за промени в Наказателния кодекс?

- Нашето предложение е медицинските лица по време на изпълнение на служебните си задължения да са защитени както полицаите и военните. Не става дума за някаква закрила по принцип, а само когато лекарят, медицинската сестра, шофьорът на линейка са на работа. Не може те да бъдат нападани, бити, унижавани безнаказано. Не може, когато лекарят работи в операционната, 20 души да го заплашват отвън. Това е недопустимо.

- Намаляват ли задълженията на болниците в началото на годината?

- Към края на миналата година общите задължения бяха към 360 млн. лева, а предходната година бяха около 420 млн. лева. Това означава само едно – касата и лекарският съюз са създали по-добри условия за 2011-а, защото от тези две институции зависи и начинът, и формата на плащане. Това е първата година, когато се случва болници да връщат задължения със собствени приходи, без да търсят помощ от държавата.