Анкетна карта Моля, попълнете с печатни букви! Отбележетес кръстче маркираните полета Подател на молбата
Изтегляне 58.73 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- Сметкополучател (
- Лице за контакти при спешност (
- Здравословно състояние и затруднения, свързани със заболяванията
- Изисквания към социалния асистент
Анкетна карта Моля, попълнете с печатни букви! Отбележетес кръстче маркираните полета 1.Подател на молбата Име: Фамилия: Адрес: Домашен тел.:код Мобилен тел: Факс: код e-mail: Удобно време за контакти: по всяко време предимно вечер предимно следобед между и часа Анкетна карта 1/5 2. Лице за обгрижване Търся социален асистент за: едно лице семейство повече от едно лице При повече от едно лице, моля, попълнете анкетната карта за всяко едно от лицата! Име Фамилия: Адрес: Домашен тел.: код Мобилен тел: Дата на раждане: месторождение Ръст тегло Хоби (разходки, домашни животни, книги) Роднини, живеещи в същото домакинство: не да (кой) Как се стига до дома на лицето, нуждаещо се от обгрижване (градски транспорт) Сметкополучател (в случай, че е различен от подателя на молбата): Име Фамилия: Адрес: Домашен тел.: код Мобилен тел: Анкетна карта 2/5 Лице за контакти при спешност (в случай, че е различен от подателя на молбата) Име Фамилия: Адрес: Домашен тел.:код Мобилен тел: На какво разстояние от дома на нуждаещия се от обгрижване живее лицето за контакти (подателя на молбата) в същата къща в същия град в друг град на километра За какъв период от време се планира обгрижването? дългосрочно краткосрочно за месеци друго Необходимост от обгрижване: два пъти на седмица ежедневно почасово постоянно 24 часа Здравословно състояние и затруднения, свързани със заболяванията (пример: алцхаймер, деменция, инконтиненция, на легло, психично болен, множествена склероза, проблеми с храносмилането, проблеми с придвижването, с постоянен катетър, проблеми със слуха, диабет, инфаркт, тумор, паркинсон, други) Диагноза: Подвижност: движи се самостоятелно движи се с патерици/бастун в инвалидна количка неподвижен, на легло Активност и контактност: без проблеми с ориентацията по време, местоположение и разпознаване начални проблеми дезориентиран по време и местоположение други
Анкетна карта 3/5 Страдали лицето за обгрижване от алергии? не да, от Ниво на инвалидност: не да, степен Основни задължения:
Необходимо ли е основно почистване при започване на работата? (заплаща се отделно) не да, жилището е кв. Метра Необходими ли са редовни нощни дежурства? не да Анкетна карта 4/5 Налични ли са помощни средства за обгрижване на нуждаещия се? не да (какви?) В момента ползват ли се услуги на обгрижващ персонал? не да Изисквания към социалния асистент
Други изисквания: Други особености: Как разбрахте за нас? от интернет от обява във вестник от познати от Ваш служител Декларирам, че подадената по-горе информация отговаря на истината. Неверни или неточни данни могат да доведат до допълнителни разходи и до преждевременно прекратяване на договора. Дата Подпис Хепи Айс ЕООД • кв.. Mанастирски ливади, ул.Ралевица 87 А,• 1618 София • тел: 02/4836255, 0884/176215• факс: 02/44 44 729 • e-mail: office@asistent24.bg • Internet: www.asistent24.bg • Управител: Емилиа Готциан Анкетна карта 5/5 Каталог: wp-content -> uploads -> 2015 2015 -> Висше военноморско училище „Н. Й. Вапцаров“ 2015 -> Правила за изменение и допълнение на Правила за търговия с електрическа енергия Съществуващ текст 2015 -> 120 Основно училище “Георги С. Раковски” София 2015 -> Премиерният сериал Изкушение от 12 октомври по бтв lady 2015 -> Агнешко месо седмична справка: средни цени за периода 7 – 14 януари 2015 г 2015 -> Пилешко месо седмична справка: средни цени за периода 7 14 януари 2015 г 2015 -> Бяла кристална захар седмична справка: средни цени за периода 7 – 14 януари 2015 Г Изтегляне 58.73 Kb. Сподели с приятели:
|