Гилдия на лъчетерапевтите в България Национален стандарт

• 
  Ролята на 4D КT е основа за планиране предвид дихателните движения, към които образи се наслагва хибриден образ от ПЕТ-КТ.
  
• 
  Задължително е използване на система за контролиране на дишането или на система за компенсиране на дихателните движения.
  
• 
  КТ срезове следва да са с дебелина на скениране <1,5 мм.
  
• 
  При планирането, първичния тумор (GTV) се очертава в режим на белодробен прозорец като се използват различните /10 / фази на дихателния цикъл, като се планира в фаза на MIP или в АIP.
  

• 
  Препоръчва се осигурителна зона (GTV към CTV) от 0 до 10 мм. Осигурителната зона (CTV към РTV) е 3-10 мм.
  
• 
  За намаляване на дозата в близо разположените критични органи се прилагат възможно най-голям брой полета и различни ъгли на ротация, както и възможно най-голямо минимизиране на осигурителните зони, особено вследствие компенсирането на дихателните движения.
  
• 
  Задължителна верификация на дозиметричното планиране преди започване на ЛЛ..
  
• 
  Най-често прилаганите дози са: 25-34 Gy в една фракция; 45-66Gy в 3 фракции, 60Gy в 5 фракции, 3 фракции по 18 Gy; 4 фракции по 12 Gy и 5 фракции по 10 Gy.
  
• 
  За свръхдозиране при резидуална болест след проведено дефинитивно лъчелечение с дози 45-60 Gy се прилага SBRT с дози 20-30 Gy в 5 фракции, 20 Gy в 2 фракции или 19,5 Gy в три фракции при централно разположени тумори.
  
• 
  При олигометастази и при болни с рецидивиращ или метахронен белодробен карцином при повторно облъчване се прилага SBRT с дози 30-40 Gy в 2-4 фракции.
  
• 
  При близо разположени критични структури, като големи бронхи, сърце, хранопровод и гръбначен мозък, се препоръчват 5 фракции по 10 Gy, с цел редуциране на токсичността.
  
• 
  Едновременното приложение на лъче и химио/таргетна терапия при първично SBRT и при повторно облъчване не е добре проучено.
  
• 
  Няма достатъчни данни за органния толеранс при повторно облъчване.
  

Орган	Брой фракции	Ограничения
Бял дроб	1	V7<1500cc
	3	V11,6<1500cc
	5	V12,5<1500cc
Трахея и главни бронхи	1	V10,5<4cc, Dmax20,2Gy
	3	V15<4cc, Dmax 30Gy
	5	V16,5<4cc, Dmax 40Gy
Гръдна стена	1	V22<1cc, Dmax 30Gy
	3	V28.8<1cc, Dmax 36,9Gy
	5	V35<1cc, Dmax 43Gy
Сърце	1	V16,15cc, Dmax 22Gy
	3	V24<15cc, Dmax 30Gy
	5	V32<15cc, Dmax 38Gy
Хранопровод	1	V11,9<5cc, Dmax 15,4Gy
	3	V17,7<5cc, Dmax 25,2Gy
	5	V19,5<5cc, Dmax 38Gy
Plexus brachialis	1	V14<3cc, Dmax 17,5Gy
	3	V20,4<3cc, Dmax 24Gy
	5	V27<3cc, Dmax 30,5Gy
Гръбначен мозък	1	V10<0,35cc, Dmax 14Gy
	3	V18<0,35cc, Dmax 21,9Gy
	5	V23<0,35cc, Dmax 30Gy
Кожа	1	V23<10cc, Dmax 26Gy
	3	V30<10cc, Dmax 33Gy
	5	V36,5<10cc, Dmax 39,5Gy

1.3 Токсичност

• 
  Умора
  
• 
  Кашлица
  
• 
  Диспнея
  
• 
  Бока в гърдите
  
• 
  Пневмонит
  
• 
  Езофагит
  
• 
  Дерматит
  

• 
  Персистираща кашлица
  

• 
  Радиационен пневмонит
  
• 
  Брахиална плексопатия
  
• 
  Болка в гръдния кош и фрактура на ребро
  
• 
  Кожни реакции – различно изразени до язва с некроза
  
• 
  Стриктура на хранопровода и трахео-езофагеална фистула
  
• 
  Увреда на съдове с хемоптиза и хеморагия
  

• 
  Гръбначният мозък започва от форамен обтураториум магнум и при възрастни индивиди достига до нивото на L1-L2 лумбални прешлени. Каудално от това ниво се разполага спиналното субарахноидно пространство достигащо до втори и трети сакрални прешлени, като спиналния канал продължава до опашната кост.
  
• 
  Метастазите в прешлените и в епидуралното пространство са честа проява при голяма част от злокачествените новообразувания.
  
• 
  Гръбначният стълб може да бъде засегнат и от тумори произхождащи от спиналния канал – хордоми и хондросаркоми съставляващи 4-6% от всички неоплазми на централна нервна система по-често в детска възраст.
  
• 
  Туморите ангажиращи гръбначния стълб произхождат от спиналния канал (65%), но могат да произлизат и от гръбначния мозък (10%) или телата на прешлените (10%).
  
• 
  Клиничната изява е от случайна находка при образно изследване до пълна пареза и парализа. Болковата симптоматика е водещ симптом.
  
• 
  След проведено стереотактично лъчелечение на тялото (SBRT) при лезии в гръбначния стълб постигнатия локален контрол е от 80-100%, с конвенционално лъчелечение той е в около 86% при малки лезии и пада на 46% при по-големи огнища.
  
• 
  Прилагането на стереотактично лъчелечение на гръбначния стълб е препоръчително да бъде направено преди ортопедична стабилизация, чрез циментна ксифопластика с цел превенция екстравазация на туморни клетки е епидуралното пространство по време на операцията.
  
• 
  Съотношението “полза-риск” за лечение на доброкачествени (менингиоми, шваноми) и злокачествени новообразувания на гръбначния мозък (глиобластоми, епендимоми и метастази), чрез SBRT, в сравнение със стандартно фракциониране не е известно.
  

• 
  - Очаквана преживяемост > 3 месеца;
  
• 
  - Ограничено по тежест заболяване;
  
• 
  - След проведено радикално лъчелечение на първичния тумор;
  
• 
  - Наличие на клинични данни за ограничена компресия (на ниво 1-2 сегмента);
  
• 
  Показания при компресия на гръбначния мозък
  
• 
  - Наличие на подостро начало – начеваща компресия
  
• 
  - Необходимост от повторно облъчване
  
• 
  Неоплазми на гръбначния стълб
  
• 
  - Провеждане на следоперативно облъчване
  
• 
  - Спасително лъчелечение
  
• 
  РАДИОХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА
  
• 
  Симулация и планиране на лъчелечението
  
• 
  1. Планирането се извършва понастоящем не с инвазивна, а чрез стандартна термопластична имобилизационна маска.
  
• 
  2. В някои случаи имплантиране на златни рентген контрастни маркери, в педикулите на прешлените под рентгенов контрол с цел проследяване на облъчвания обем.
  
• 
  4. Планирането се извършва чрез компютър - томографско скениране с дебелина на срезовете ≤3 mm (1–1.5 mm)
  
• 
  5. При увреда на прешлените се препоръчва извършване на миелограма чрез магнито-резонансна томография (МРТ) и компютърна томография (КТ).
  
• 
  6. В отделни случаи за очертаване на туморния обем се изполва сливане на образите от ПЕТ/КТ изследване.
  
• 
  Таргетни обеми:
  

CTV – GTV плюс мястото на първичния тумор, ако е отстранена лезията или зоната на микроскопското й разпространение

PTV – CTV плюс 1,5-2 mm граници с изключение на критични нервни структури

Дози за провеждане на радиохирургия

- При единична лезия без предшестващо лъчелечение 16-24 Gy в една фракция

- При наличие на множество лезии без предшестващо лъчелечение 20-27 Gy в 2-3 фракции

- При наличие на множество лезии и проведено лъчелечение 20-25 Gy в 5 фракции

- При хордоми: 40 Gy в 5 фракции

Облъчването се провежда в няколко последователни дни или два пъти седмично.

Верификацията на облъчването се осъществява, чрез kV изображение или CBCT, наслагването на образите става по телата на прешлените или по рентген контрастните маркери.

Токсичност и мерки за преодоляването й:

Ранна токсичност ≤ 6 седмици

• 
  езофагит, гадене, повръщане, диария при облъчване на торакални, лумбални и сакрални лезии. Прилагат се симптоматични средства.
  
• 
  кожна токсичност в полето на облъчване
  

• 
  компресия и фрактури на телата на прешлените - 11-39% след прилагане на SBRT
  
• 
  некроза и улцерация на хранопровод или бронх, които налагат хирургична интервенция
  
• 
  късна токсичност от страна на брахиалния плексус, лумбалния плексус и гръбначния мозък, като начална миелопатия и хронична прогресивна миелопатия. Лечението се провежда, чрез хипербарна оксигенация.
  
• 
  Синдром на L’hermitte – стрелкащи болки в гърба и крайниците предшестващи неврологичен дефицит или радиационна миелопатия.
  

МРТ на 2-3 месеца за първите 2 години, или по-често при наличие на симптоматика, след което на 6 месеца през следващите 3 години.

1. 
   Cengiz M, Ozyigit G, Yazici G, Dogan A, Yildiz F, et al. Salvage reirradiaton with stereotactic body radiotherapy for locally recurrent head-and-neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81:104–9.
   
2. 
   Hara W, Loo Jr BW, Goffinet DR, Chang SD, Adler JR, et al. Excellent local control with stereotactic radiotherapy boost after external beam radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:393–400.
   
3. 
   Lartigau EF, Tresch E, Thariat J, Graff P, Coche-Dequeant B, et al. Multi institutional phase II study of concomitant stereotactic reirradiation and cetuximab for recurrent head and neck cancer. Radiother Oncol. 2013;109:281–5.
   
4. 
   Unger KR, Lominska CE, Deeken JF, Davidson BJ, Newkirk KA, et al. Fractionated stereotactic radiosurgery for reirradiation of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 77:1411–9.
   
5. 
   Heron DE, Rwigema JC, Gibson MK, Burton SA, Quinn AE, et al. Concurrent cetuximab with stereotactic body radiotherapy for recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: a single institution matched case-control study. Am J Clin Oncol. 2011; 34:165–72.
   
6. 
   Altorki NK, Yip R, Hanaoka T, Bauer T, et al. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solid nodules. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(2):754–62.
   
7. 
   Badiyan SN, Bierhals AJ, Olsen JR, Creach KM, et al. Stereotactic body radiation therapy for the treatment of early-stage minimally invasive adenocarcinoma or adenocarcinoma in situ (formerly bronchioloalveolar carcinoma): a patterns of failure analysis. Radiat Oncol. 2013;8:4.
   
8. 
   Baker R, Han G, Sarangkasiri S, DeMarco M, et al. Clinical and dosimetric predictors of radiation pneumonitis in a large series of patients treated with stereotactic body radiation therapy to the lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(1):190–5.
   
9. 
   Baschnagel AM, Mangona VS, Robertson JM, Welsh RJ, et al. Lung metastases treated with image-guided stereotactic body radiation therapy. Clin Oncol. 2013;25(4):236–41.
   
10. 
    Grills IS, Hope AJ, Guckenberger M, Kestin LL, et al. A collaborative analysis of stereotactic lung radiotherapy outcomes for earlystage non-small-cell lung cancer using daily online cone-beam computed tomography image-guided radiotherapy. J Thorac Oncol. 2012;7(9):1382–93.
    
11. 
    Almaghrabi, M. Y., Supiot, S., Paris, F., Mahé, M.-A., & Rio, E. (2012). Stereotactic body radiation therapy for abdominal oligometastases: a biological and clinical review. Radiation oncology (London, England) , 7 , 126. doi:10.1186/1748-717X-7-126
    
12. 
    Bujold A, Massey CA, Kim JJ, Brierley J, Cho C, Wong RKS, et al. Sequential Phase I and II Trials of Stereotactic Body Radiotherapy for Locally Advanced Hepatocellular Carcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(13):1631–9. doi:
    
13. 
    A. C., Christofferson, E., Le, Q.-T., Goodman, K. A., Ho, A., Kuo, T., et al. (2005). Phase II study to assess the efficacy of conventionally fractionated radiotherapy followed by a stereotactic radiosurgery boost in patients with locally advanced pancreatic cancer. Radiation Oncology Biology , 63 (2), 320–323. doi:10.1016/j.ijrobp.2005.07.002
    
14. 
    Tozzi, A., Comito, T., Alongi, F., Navarria, P., Iftode, C., Mancosu, P., et al. (2013). SBRT in unresectable advanced pancreatic cancer: preliminary results of a mono-institutional experience. Radiation oncology (London, England) , 8 (1), 148. doi:10.1186/ 1748-717X-8-148
    
15. 
    Bignardi M, Navarria P, Mancosu P, Cozzi L, Fogliata A, Tozzi A, et al. Clinical outcome of hypofractionated stereotactic radiotherapy for abdominal lymph node metastases. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;81(3):831–8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.05.032.
    
16. 
    Aluwini S, van Rooij P, Hoogeman M, Kirkels W, Kolkman-Deurloo I-K, et al. Stereotactic body radiotherapy with a focal boost to the MRI-visible tumor as monotherapy for low- and intermediaterisk prostate cancer: early results. Radiat Oncol. 2013;8:84. doi: 10.1186/1748-717X-8-84 .
    
17. 
    Benedict SH, Yenice KM, Followill D, Galvin JM, Hinson W, et al. Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101. Med Phys. 2010;37:4078–101. Hinnen KAK, Monninkhof EME, Battermann JJJ, van Roermund JGHJ, Frank SJS, et al. Prostate specific antigen bounce is related to overall survival in prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82:883–8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.11.049 .
    
18. 
    Jabbari SS, Weinberg VKV, Kaprealian TT, Hsu I-CI, Ma LL, et al. Stereotactic body radiotherapy as monotherapy or post-external beam radiotherapy boost for prostate cancer: technique, early toxicity, and PSA response. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82:228–34. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.10.026.
    
19. 
    Katz AJ, Santoro M, Diblasio F, Ashley R. Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: disease control and quality of life at 6 years. Radiat Oncol. 2013;8:118. doi: 10.1186/1748-717X-8-118.
    
20. 
    Parthan A, Pruttivarasin N, Davies D, Taylor DCA, Pawar V, et al. Comparative cost-effectiveness of stereotactic body radiation therapy versus intensity-modulated and proton radiation therapy for localized prostate cancer. Front Oncol. 2012;2:81. doi: 10.3389/fonc.2012.0008
    
21. 
    Raleigh D., I, Barani, and A. Larson. 
Spin in: Evidence-Based Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body Radiotherapy. Editors: R. Sethy, D. Larson, M. Roach, Springer 2016, 79-97.
    

Компютърната томография (КТ) е основния метод за изобразяване при провеждане на радиохирургично лъчелечение и е база за дозиметрично планиране на лечението. Магнитно резонансната томография (MРТ) е златен стандарт за визуализация на мозъчни тумори и все повече се използва за визуализация на простатна жлеза, тумори на гръбначния стълб, гръдния кош, както и на солидни абдоминални тумори. Позитрон емисионна томография с 18F-fluorodeocyglucose понастоящем широко се използва за по-добро визуализиране на белодробни тумори, тумори в областа на главата и шията, чернодробни карциноми, меланома, лимфома и овариални тумори.

Положението на пациента и устройствата за имобилизация зависят от разположението на тумора в човешкото тяло и от възможностите на уредбата за лъчелечение, както и от допълнителното оборудване за детектиране и коригиране на позицията на пациента, респ мишенния обем по време на лъчелечението. Особено внимание следва да се обърне на облъчването при „движеща се мишена“.

• 
  Метод, при който контурираният мишенен обем обхваща (съдържа) всички фази на дихателни движения.
  
• 
  Метод със задържане на дишането (Deep inspiration Breath-hold- (DIBH) – мишенният обем се контурира при задържане на пълно вдишване.
  
• 
  Метод при който облъчването на пациента се извършва в определена фаза на дишането – гейтинг.
  
• 
  Динамично проследяване на мишенният обем (тракинг) - метод при който лъчевите снопове се пренасочват в реално време в зависимост от промените в положението на мишенния обем. Предимството на този метод е, че не е необходимо контуриране на допълнителна осигурителна зона и не се налага прекъсване на облъчването.
  

За разлика от конвенционалното лъчелечение, което се основава на хомогенно разпределение на предписаната доза в планирания мишенен обем, радиохирургичното лъчелечение се характеризира, както следва:

1. 
   Ограничен обем тъкани, съдържащи тумора и тъканите в непосредствена близост, следва да получат много висока доза на фракция. Тази цел допуска и наличието на горещи точки (hotspots) в мишенния обем.
   
2. 
   Обемът на здравите тъкани, който получава високи дози извън мишенния обем трябва да бъде сведен до минимум, за да се ограничи риска от токсичност при лъчелечението. За целта градиентът на намаляване на дозата извън мишенния обем трябва да бъде много голям.
   

В някои случаи разликата в размера и позицията на КМО, дължащи се на физиологични движения с малка амплитуда (т.е. води до промяна в положението на ТО по-малко от 5 mm) или с честота, по-малка или от порядъка на времето за облъчване, се отчита от обединен обем на възможните положения на туморния обем и води до контуриране на вътрешен мишенен обем (ВМО). Вътрешният мишенен обем зависи от начините за отчитане и компенсация на физиологичните движения по време на облъчване. Планираният мишенен обем (ПМО) включва допълнителна осигурителна зона, която да компенсира грешки в позиционирането на пациента, допустимите промени в параметрите на терапевтичната уредба и промените на клиничния мишенен обем между отделните фракции.