Гилдия на лъчетерапевтите в България Национален стандарт

Качеството на дозиметричния план и изодозното разпределение трябва да се оцени на базата на параметрите, характеризиращи покритието на планирания мишенен обем с предписаната доза, хомогенността на дозата в и извън планирания мишенен обем и обема от здравите органи и тъкани получаващи определена доза. Основните параметри, които трябва да се докладват са както следва:

• 
  Предписаната доза;
  
• 
  Брой фракции и разпределението им във времето;
  
• 
  Доза в точката на нормиране (ICRU точка) и предписано покритие на планирания мишенен обем;
  
• 
  Индекс на конформност;
  
• 
  Нехомогеност на дозата в планирания мишенен обем;
  
• 
  Кумулативният обем на всички тъкани извън планирания мишенен обем, получаващи доза> 105% от предписаната;
  
• 
  Градиента на дозата извън планирания мишенен обем;
  
• 
  Дозата получена в критичните органи (например дозата получена в 1% и 5% от обема както и средна доза), която да е представителна съгласно Таблица 3 за съответния орган;
  
• 
  Времето за облъчване на една фракция;
  

Интракраниална и екстракраниална радиохирургия може да се провежда с уредби, генериращи спирачно лъчение (ленейни ускорители), заредени частици (протони и тежки йони) и гама лъчи. Основните характеристики на уредбите, налични в България са представени в Таблица 4. (таблицата е комбинация от публикации на Combs et al. 2012; Dieterich and Gibbs 2011; Soisson et al. 2006).

В идеалния случай полученото изодозно разпределение в пациента би следвало да отговаря точно на планираното. Това на практика се постига рядко и причините може да са: колимиране на лъчевия сноп, изчислителен алгоритъм на планиращата система, ограничения на уредбата за лъчелечение и пр. Един от най-важните, потенциални източници на неопределеност е промяната в позицията на мишенния обем и критичните органи.

Препоръка: При провеждане на радиохирургия трябва да се използват техники на образно асистирано лъчелечение за да се осигури точността на стереотактичната координатна система. Имобилизационни устройства и различни реперни системи могат да се използват само за обездвижване и грубо локализиране. От съществено значение е осигуряването на максимална вероятност за възпроизводимост на разположението на туморния обем и критичните органи по време на облъчване. Това може да се постигне чрез ивазивно фиксиращо устройство или чрез използването на подходяща изобразяваща система.
Таблица 4. Основни характеристики на уредбите, налични в България* с които може да се извършва интракраниална и екстракраниална радиохирургия.

Уредба	Лъчение използвано за радиохирургия	Мощност на дозата	Формиране на лъчевите полета	Аранжиране на лъчевите полета	Време за провеждане на облъчване	Изобразяващи системи	Възможна честота на използване на изобразяващите системи
Кибер нож	6 MV неизравнен фотонен сноп	до 1000 MU/min	12 сменяеми волфрамови конични апликатори; Променлива бленда; Многолистен колиматор	Повече от 100 некомпланарни лъчеви снопа; няма възможност за задни полета	Дълго – от 20 до 90min	2D ортогонални рентгенови образа, спрегнати на 45˚	От 15 до 150s, оптимално между 30 и 60s
Уредба за томотерапия	6 MV неизравнен фотонен сноп	≈800 MU/min	Бинарен многолистен колиматор (64 листа, 0,625 cm ширина)	Облъчването се осъществява чрез синхронизация на ротация на гентрито, транслация на масата и движение на многолистния колиматор	Сравнително късо от 15 до 30min	3D мегаволтно КТ (MVCT)	Преди всяко облъчване
Конвенцио-нални линейни ускорители.	6 ,10,15и 18MV изравнен и неизравнен фотонен сноп. (препоръчително е за радиохирургия да се използва само 6 MV фотонен сноп)	От 600 MU/min до 2400 MU/min	Стандартен многолистен колиматор (5mm ширина) или микро многолистен колиматор (2,5mm ширина); Конични апликатори	Множество изоцентрични компланарни или некомпланарни лъчеви снопа; компланарни или некомпланарни арки	Сравнител-но късо От 15 до 30min	2D киловолтни и/или мегаволтни образи; 3D CBCT	В зависимост от използвания метод преди или по време на облъчването.

* При наличие на друга терапевтична система в Таблица 4. Ще бъдат допълнени нейните характеристики
9. Контрол на качеството и безопасност на пациента

Поради спецификата и многото стъпки в осъществяването на радиохирургичното лечение е необходимо да се разработи и изпълнява програма за осигуряване на качеството, която да включва програма за контрол на качеството за всеки етап от подготовката и провеждането на лечението. Основните етапи, за които трябва да се изгради програма за контрол на качеството са както следва:

Базовото образно изследване, на което трябва да бъде определено максимално еднозначно местоположението на туморния обем (включително и чрез прецизното наслагване на образи от различни образни методи) и критичните органи съдържа основни входни данни за планиращата система, както основните геометрични и метрични данни така и информация за плътността на органите и тъканите. Като основа за разработване на система за контрол на качеството, следва да се използва - Приложение №10 Таблица 5 „Основни изпитвания на компютърен томограф използван за планиране на лъчелечението“ на Наредба №30 на МЗ от 31 октомври 2005 г. за условията и реда за осигуряване защита на лицата при медицинско облъчване.

Поради наличие на доста възможности за локализация и проследяване на „движеща се мишена“ се препоръчва клиниката/отделението по лъчелечение провеждащо екстракраниална радиохирургия да изгради система за контрол на качеството на системата, която използва, за да се осигури коректно и прецизно лечение на пациента.

Особено внимание трябва да се обърне на процеса на въвеждане в есплоатация на планиращата система, която ще се използва за дозиметрично планиране на радиохирургията. Тук също се препоръчва използването на националното законодателство в тази област - Таблица № 6 „Пускови изпитвания на планираща система - фотонни снопове“ и Таблица №8 „Приемливи нива на изчислителни отклонения за планираща система“ на Наредба №30.

Към пусковите изпитвания би следвало да се добавят тестове, отнасящи се за:

• 
  „малки полета“ и апликатори;
  
• 
  дозиметрични тестове отнасящи се за полета без изравнителен филтър (FFF).
  

При провеждането на лъчелечението има два основни аспекта:

1. 
   Контрол на качеството на уредбата за лъчелечение
   

• 
  Променят границите на нормална работа на механичните параметри отнасящи се до прецизното радиохирургично облъчване а именно – механичен изоцентър, размер на полето и позициониране на листовете на многолистния колиматор, прецизност на терапевтичната маса и на лазерната система.
  
• 
  Добавят се допълнителни дозиметрични тестове за правилно позициониране на листовете на многолистния колиматор.
  

2. 
   Контрол на качеството на системите за образно асистиране на лъчелечението.
   

За киловолтните (kV) и мегаволтните (MV) изобразяващи системи трябва да се изработи във всяка клиника/отделение, програма за контрол на качеството, която да включва следните основни компоненти:

1. 
   Безопасност и техническо състояние.
   
2. 
   Механични и геометрични тестове:
   

• 
  Механичен изоцентър и неопределеността му при ротация на уредбата;
  
• 
  Прецизностна регистрацията при 2D/2D и 3D/3D сливане на образи.
  

3. 
   Качество на образа:
   

• 
  Контраст и пространствена разделителна способност;
  
• 
  Линейност и постоянство с времето на хаунсфилдовите единици (HU);
  
• 
  Линейност в рамките на изображението и дисторзия на образа.
  

За да се осигури безопасността на пациента при провеждане на радиохирургично лечение освен изпълнението на програма за контрол на качеството касаеща оборудването и използвания софтуер и указана по горе би следвало всяка клиника/отделение да изработи протокол за осигуряване на безопасността на конкретния пациент който включва:

• 
  Проверка за правилния пациент (patient identification – снимка и ЕГН);
  
• 
  Правилния план на пациента (в повечето случаи има повече от един дозиметричен план);
  
• 
  Правилното поставяне на имобилизационните устройства, както и вероятността за колизии между уредбата и имобилизационните устройства и между уредбата и пациента;
  
• 
  Прецизното позициониране на пациента в предварително поставените ограничения посредством съответните образни методи;
  
• 
  Наблюдението на пациента по време на облъчването и при необходимост на неговите дихателни движения.
  

• 
  В няколко предизбрани точки;
  
• 
  В една или няколко равнини;
  
• 
  В обем.
  

1. 
   P. J. Keall, G. S. Mageras, J. M. Balter, R. S. Emery, K. M. Forster, S. B.Jiang, J. M. Kapatoes, D. A. Low, M. J. Murphy, B. R. Murray, C. R.Ramsey, M. B. Van Herk, S. S. Vedam, J. W. Wong, and E. Yorke, “The management of respiratory motion in radiation oncology” The Report of AAPM Task Group 76,Med. Phys. 33, 3874–3900 (2006).
   
2. 
   Benedict et al. “Stereotactic body radiation therapy: The report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 101”, Med. Phys. Vol. 37, No. 8,4078-4011, August (2010)
   
3. 
   Langen et al. , „QA for helical tomotherapy“,Report of the AAPM Task Group 148, Med. Phys. Vol. 37, No. 9,4817-4853, September (2010)
   
4. 
   Dieterich et. al. „Quality assurance for robotic radiosurgery“ The Report of AAPM TG 135, Med. Phys. Vol. 38, No. 6, 2914-2936, June (2011)
   
5. 
   J. Hazard, B. Wang, T. B. Skidmore, S. S. Chern, B. J. Salter, R. L.Jensen, and D. C. Shrieve, “Conformity of LINAC-based stereotactic radiosurgeryusing dynamic conformal arcs and micro-multileaf collimator,”Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 73, 562–570 (2009).
   
6. 
   Rajni A. Sethi, Igor J. Barani, David A. Larson, Mask Roach, III Editors. “Handbook of Evidence-Based Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body Radiotherapy”, Springer International Publishing, Switzerland 2016.
   
7. 
   RTOG SBRT Protocols : RTOG 0631 (Spine); RTOG 0813 and 0915 (Lung); RTOG 0438 (Liver).
   

Дозиметричният план е изработен за пациент с метастаза в надбъбречната жлеза от белодробен карцином. Обема на ПМО е 24,5 cm³. Критичните органи са десен бъбрек и черен дроб. За изработването на плана са използвани три некомпланарни арки (Фиг. 1). Изодозното разпределение е представено на Фигура 2. и Фигура 3. На Фигура 4. е представена комулативната хистограма доза-обем.

• 
  Предписаната доза – 40 Gy;
  
• 
  Брой фракции и разпределението им във времето – 5 фракции за 5 дни;
  
• 
  Доза в точката на нормиране (ICRU точка) и предписано покритие на планирания мишенен обем;
  

• 
  Индекс на конформност
  

Обема от ПМО получаващ 100% от предписаната доза е 23,3 cm³.

или

• 
  Нехомогеност на дозата в планирания мишенен обем;
  

• 
  Кумулативният обем на всички тъкани извън планирания мишенен обем, получаващи доза> 105% от предписаната;
  

• 
  Градиента на дозата извън планирания мишенен обем;
  

• 
  Дозата получена в критичните органи (например дозата получена в 1% и 5% от обема както и средна доза), която да е представителна съгласно Таблица 3 за съответния орган;
  

V_1%=21.4 Gy; V_5%=10 Gy D_average=1.6 Gy

Фиг. 1	Фиг. 3
Фиг. 2	Фиг. 4