Цел 3 Подобряване здравето на децата

4.2.3. Цел 3 Подобряване здравето на децата

Оценката на тази оперативна цел стъпва на индикатори, разработени въз основа на дефиниция за здравето според СЗО:

Здравето е наличие на :

• 
  физическо,
  
• 
  психическо,
  
• 
  социално благополучие,
  
• 
  и отсъствие на недъг или болест.
  

Въз основа на предложените очаквани резултати оценителският екип възприе следните индикатори за ефективност на изпълнение на целта:

Важно е да се отбележи, че по отношение на детското здраве към 2010 не са заложени специално обособени за деца здравни програми със собствени бюджети. Изключение прави Националната програма за профилактика на оралните заболявания при деца (0-18) в България 2009-2014.¹²⁵ В МЗ няма отдел, чийто ангажимент да е детското здравеопазване. Съществуват отделни нормативни документи, които регламентират предоставянето на здравна помощ за деца.

Ето защо може да се заключи, че здравето на децата не се явяват специален приоритет в здравноосигурителната система, а е част от общата здравна дейност, насочена към населението. Съществува програма „Детско здравеопазване” на НЗОК, макар че тя не е с обособен бюджет, а е част от общия държавен бюджет.

Ето защо резултатите, които бяха констатирани по отношение на детското здраве трудно могат да бъдат приписани на някоя програма или специално обособена политика за деца, тъй като и детското здраве не е било специален обект на въздействие чрез планиране на конкретни програми и мерки. Мерките, заложени в НСД са мерки, които така или иначе са в ресора и контрола на здравната ни система, а не са действия на междусекторно взаимодействие, т.е. те са щели да се случат и без наличието на НСД, тъй като НСД не предвижда промени на системно ниво и въздействия (подобрения с оглед по-добро детско здравеопазване) върху самата система.

По-долу са дадени основните констатации¹²⁶ по индикаторите и изводите, които се налагат от тях.

Индикатор 1: Коефициент на детска смъртност

НСД залага очакван резултат „Снижаване на показателите за детска смъртност и доближаването им до добрите примери от страните на ЕС, за да се постигнат и целите на хилядолетието за България: смъртността сред децата до 5 годишна възраст¹²⁷ да достигне 9,5 на хиляда живородени¹²⁸; до 1 –годишна възраст – да достигне 7,0 на хиляда живородени, перинаталната смъртност да достигне 8,0 на хиляда , делът на живородените деца с ниско тегло да достигне 6 на хиляда живородени”

Достигнатото равнище на детската смъртност през последните 4 години е най-ниското за цялата история на демографската статистика в страната, но продължава да е по-високо в сравнение с другите европейски държави и поне двойно по-високо от средното за ЕС равнище, видно от посочените по-долу данни.

Сравнително висока е детската смъртност от:

• 
  болести на органите на кръвообращението;
  
• 
  някои инфекциозни и паразитни болести - основен проблем тук остават чревните инфекции;
  
• 
  външни причини за заболеваемост и смъртност
  

Основните причини за умиранията на децата на възраст под 1 година са:

• 
  някои състояния, възникващи в перинаталния период (374.8 на сто хиляди живородени);
  
• 
  вродени аномалии (пороци на развитието),
  
• 
  деформации и хромозомни аберации (164.2 на стохиляди);
  
• 
  болести на дихателната система - 151.0 на сто хиляди (вкл. пневмония, на която се дължат над 70% от смъртните случаи, причинени от заболявания на дихателната система.
  

Детската смъртност деца на възраст до 1 година (на 1000 живородени)
Години	общо	градове	села
2007	9.2	7,9	12,7
2008	8.6	7,6	11,6
2009	9.0	7,7	12,9
2010	9.4	8,1	13.4

Смъртността на децата в перинаталния период продължава да бъде висока и да се покачва. Сравнително по-ниска е честотата на умиранията сред новородените в неонатална възраст и в постнеонатална възраст.

Тъй като в българската демографска практика все още не бяха възприети изцяло критериите за „раждане” и „аборт”, препоръчвани от СЗО, налице е значително изкривяване на информацията и изкуствено занижение на този показател. Според някои изследователи¹³⁴ въвеждането на унифицирана с другите страни в ЕС методика за дефиниция на живороден плод, би довела до още по-големи отклонения на този показател, при това в неблагоприятна посока.

Неблагоприятни са данните и за мъртвораждаемостта (7.3‰ за 2008 г.). Висок е относителният дял на мъртвородените деца от майки под 19-годишна възраст поради факта, че не се откриват своевременно патологични състояния, причиняващи вътреутробна смърт на плода.

През 2008 г. ранната неонатална детска смъртност има най-ниската си стойност – 3.3 на 1000 живородени. Значение за нивото на този показател има обхватът на бременните под медицинско наблюдение до 3-ти лунарен месец (67.3% през 2008 г. по данни на НЦЗИ), което е все още недостатъчно.

Очевидно както извънболничната, така и болничната акушеро-гинекологична помощ не са в състояние да доловят своевременно патологичните отклонения.

През 2009 г. за първи път след много години спорове се възприеха критериите за „раждане” и „аборт”, препоръчвани от СЗО. Лекото покачване на перинаталната, ранната неонатална смъртност както и на недоносеността, би могло да се обясни и с това обстоятелство. Недоносеността се повишава вероятно и поради нарастване на успехите на асистираната репродукция. Ранната неонатална смъртност би следвало да се дължи по-скоро на инциденти по време на раждането /тежка асфиксия и др. или на тежки вродени аномалии/, което означава, че следва да се работи още в насока усъвършенстване на пренатална диагностика и качеството на родилния процес.

През 2010 г. смъртността на децата в перинаталния период продължава да бъде най-висока (11.4 на хиляда родени деца) 10,5‰ - за 2008г. и 11, 3 ‰ – за 2009г.

Сравнително по-ниска е честотата на умиранията сред новородените в неонатална възраст (5.2 на хиляда живородени за 2010г.) и в постнеонатална възраст (4.2 на хиляда живородени, без умрелите до 28-ия ден) като динамиката на показателите в сравняваните периоди по този показател е малка. Високата перинатална смъртност е резултат на мъртвораждаемостта.

От посочените по-горе данни е видно, че до 2009г. перинаталната смъртност е два пъти по-висока от същия показател за Европейския съюз.

Недоносеността се намира в тясна връзка с качеството и достъпността на акушеро-гинекологичната помощ, освен това е и фактор със съществен принос в перинаталната смъртност. Ражданията на недоносени деца продължават да бъдат значително по-чести сред социално слабите слоеве на населението и при млади майки (под 20 и особено под 15 години).

Достигнатото равнище на детската смъртност през последните години е най-ниското за цялата история на демографската статистика в страната, но тази като цяло низходяща тенденция е валидна както за България (след 1997 г. се формира трайна низходяща тенденция¹³⁵), така и за света като цяло и се обяснява с цивилизационните промени в човечеството. Поради тази причина не може да се приеме, че низходящата тенденция е резултат от стратегията за детето, още повече, че за първите три години от нейната реализация детската смъртност всъщност се покачва.

Общият извод, който се налага от данните дотук е, че смъртността при децата за времето от старта на НСД се покачва и ако тази тенденция се запази, до края на 2018 няма да бъдат постигнати поставените цели. Причините да високата детска смъртност се коренят от една страна в общото лошо икономическо състояние на населението (бедността сред семействата с деца расте), а от друга страна – в недостатъчно ефективното детско здравеопазване, включително и недостатъчния достъп до качествено медицинско обслужване на децата в отдалечените и селските райони, където смъртността е по-висока.

Този индикатор се основава на декомпозирането на целта в очаквани резултати, разработени от експертите оценителския екип, като са използвани и онези очаквани резултати от авторите на НСД, които са релевантни спрямо към целта¹³⁶. Възприемаме, че снижената заболеваемост сред децата се описва от следното:

• 
  Намаляване на заболеваемостта от социално-значими заболявания и дела на децата с наднормено тегло
  
• 
  Повишено психичноздравно благополучие на децата
  
• 
  По-малко деца с увреждания
  

Изводите тук се основават на данни от извършени изследвания от Регионалните здравни инспекции сред децата в ученическа възраст. Структурата на моментната болестност е определена на базата на честотата на случаите на 1 000 прегледани ученика.

Получените в МЗ данни показват, че не се наблюдава съществена динамика в здравословното състояние на учениците.

• 
  Запазва се тенденцията и през изминалата година на утвърждаване на затлъстяването като основен проблем за ученическата възраст.
  
• 
  На второ място в структурата на моментната болестност са болестите на окото – смущения в зрението, нарушения на рефракцията и акомодацията, слепота и намалено зрение. С 0, 6‰ са се увеличили учениците с болести на окото. Проблемите в зрението на учениците се задълбочават, поради неспазване на здравните норми при работа и игра на компютър в домашни условия. Негативно влияе върху зрението на подрастващите оказва и продължителният престой пред телевизора.
  
• 
  На трето място са учениците с бронхиална астма (7,7 ‰ за 2010). Сравнявайки резултатите с предходната 2009 г. се констатира, че през 2010 г. учениците с астма са с 0,3 ‰ повече. През 2008 г. те са били - 8,2 ‰.
  
• 
  На четвърто място са учениците с гръбначни изкривявания, които за 2010 г. са 3 610 (6,3 ‰). Регистрира се увеличение с 0,3 ‰, в сравнение с 2009 г., когато с деформации на гръбначния стълб са били 3 448 – 6 ‰.
  
• 
  По брой регистрирани заболявания, както и в предходните години, отново на пето място е броят на учениците с епилепсия – 1 749 (3 ‰ за 2010), резултат идентичен с този от 2009 г. и 2008 г., съответно 3,1 ‰.
  
• 
  Следват учениците с алергичен ринит.
  

Първокласници

През 2010 на 1 000 прегледани първокласника 134 са с отклонения в здравословното състояние. През 2009 г. с отклонение са били 121 ‰, а през 2008 г. 110 ‰.

На първо място са учениците със затлъстяване – 24,8 ‰, а през 2009 г. са били 28 ‰, т.е. с 3,2 ‰ са намалели. През 2010 г. е прекъсна тенденцията за увеличаване на първокласниците със затлъстяване, но тя остава по-висока, сравнено с резултатите от 2008 г. (20,9 ‰) и от 2007 г. (18,6 ‰).

Следват с болести на окото – 17,6 ‰. През 2009 г. са били 16,3 ‰, през 2008 г. учениците с проблеми в зрението са били 15 ‰ , а през 2007 г. - 11,4 ‰. Това показва, че през последните 4 години тенденцията за увеличение се запазва трайно.

На трето място са първокласниците с гръбначни изкривявания 16,5 ‰. През 2009 г. са били 10,2 ‰, през 2008 г. – 10,8 ‰.

Първокласниците, при които е диагностицирана бронхиална астма са 14 ‰. През 2009 г. са били - 12 ‰, т.е. с 2 ‰ са се увеличили децата с астма.

От тези данни се налага изводът, че заболеваемостта при най-малките ученици с всяка изминала година расте.
Седмокласници

През 2010 са регистрирани общо 6 677, т.е. 175 от 1000 прегледани ученика с отклонения в здравословното състояние. През 2009 г. те са били 146 от 1000 прегледани, т.е. налице е тенденция към покачване.

Водещо място с 41,2‰ заемат учениците със затлъстяване (срещу 34,8 ‰ за 2009 г. и 31,2 ‰ за 2008 г.)

Следват с болести на окото – 29,9 ‰, а през 2009 г. са били - 26,5 ‰, увеличението е с 3,4‰. Запазена е тенденцията за нарастване.

Учениците с гръбначни изкривявания са 12,3 ‰, а с астма – 11,4 ‰, резултати са сходни с тези от предходните 2009 г. и 2008 г.

Десетокласници

Регистрирани са 6 105 заболявания - 152 от 1 000 ученика имат здравословен проблем. Учениците с отклонения са се увеличили сравнено с предходната 2009 г., когато са били – 117 от 1000 прегледани ученика. Със затлъстяване са 37 от 1 000 прегледани десетокласника, през 2009 г. са били 25%, т.е. с 12% са се увеличили. Следват с болести на окото – 26,8%, а през 2009 г. са били 20,3%; с астма са 9,2%, които също са нараснали от 6,7%, на практика с 2,5%.

Като цяло изводът е, че при децата в училищна възраст заболеваемостта расте със всяка изминала година и тази тенденция се наблюдава при всички видове водещи заболявания. Следователно стратегията за детето не е оказала влияние за подобрено здраве сред децата.

Повишено психичноздравно благополучие на децата

Специалисти по детска психиатрия има в университетските клиники в София и Варна, но това е недостатъчно, за да бъде достъпна този вид помощ за деца от всички части на страната. От 2010 г. с промени в Закона за лечебните заведения се създават центрове за психично здраве, където има кабинети за психиатрично консултиране, но не във всички от тях има детски психиатри.

През 2006 г. е издадена НАРЕДБА № 34 от 29.12.2006 г. (в сила от 2007 г.) за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, с която се дава възможност за придобиване на основна специалност «Детска психиатрия», а не като профилна на «Психиатрия». Очакват се броят на придобилите специалност по детска психиатрия да нарастне значително в бъдеще.

Съществуват в груповите практики квалифицирани специалисти за работа с деца и фамилна терапия, но от друга страна те не са достъпни за всички деца, тъй като често услугите в тях са платени.

Като цяло мрежата от психичноздравни услуги за деца е крайно неразвита и достъпът до квалифицирана помощ е ограничен за по-голямата част от тях. Това е тревожно, особено наред с липсващи цялостни изследвания за сериозността на проблема в страната. Например само за Варненска област при започването на задължителното предучилищно обучение 30,7% от децата имат нервно-психични разстройства. Те често са причина за отслабване на техните съпротивителни възможности, възпрепятстват правилното обучение и формиране на детската личност, нерядко са причина и за детските неврози.

По-малко деца с увреждания

По данни на НСИ броят на децата до 16-годишна възраст, освидетелствани и признати за инвалиди, се увеличава и през 2010 те са 3 833, или 3.5 на хиляда.

Най-голям е делът на децата с 50 до 90% намалена възможност за социална адаптация (68.8%). От децата, признати за инвалиди, 65.4% са със срок на инвалидност за две и три години. Най-честата причина за инвалидизиране при децата са болестите на дихателната система (22.1%), болестите на нервната система (17.2%), психичните и поведенческите разстройства (17.0%) и вродените аномалии (16.7%).

При децата с намалена възможност за социална адаптация над 90% водещи заболявания са болестите на нервната система, вродените аномалии, психичните и поведенческите разстройства. При другите две групи деца - с увреждане до 50% и с 50 - 90%, на първо място са болестите на дихателната система, следвани от психичните и поведенческите разстройства, болестите на нервната система, психичните и вродените аномалии и т.н.

• 
  За първите три години от изпълнението на стратегията здравето на децата като цяло се е влошило и смъртността сред децата се е повишила, като децата в селата и отдалечените райони умират по-често в сравнение с децата от градовете. Това подсказва липса на равен достъп до качествено здравеопазване на всички деца, както и че усилията на здравеопазването по отношение на децата са недостатъчно ефективни. Влошеният здравен статус на децата е предпоставка за социално изключване. Тази тенденция е тревожна и изисква специални мерки, насочени към децата.
  
• 
  Националната стратегия за детето не е оказала въздействие върху здравето на децата, тъй като поставените мерки са част от общата дейност на МЗ (част от планиращия екип на НСД) т.е. стратегията не е успяла да изведе детето като отделен приоритет в националните здравни политики, които се приемат и без съществуване на стратегия за детето.
  
• 
  По принцип здравето е част от социалното включване, а и самото здраве се дефинира и като социално благополучие (СЗО; вж. дефиниция за здраве по-горе). В НСД обаче липсата на междусекторни мерки за подобряване на здравето на децата сочи, че поставянето на целта за детското здраве в НСД е откъснато от философията за подобряване на здравето като част от социалното благополучие на детето. С други думи препращане на темата за здравето изцяло към здравната система, без да се включват и другите сектори за децата – социален, образователен и др., означава, че на здравето се гледа като на изцяло медицински проблем. Всъщност обаче детското здраве в голяма степен е функция на капацитета на семейството за добро родителстване. Ако детското здраве не се разглежда този контекст и действията не са плод на едновременни действия на здравната и останалите системи, касаещи децата, то детското здраве може и да не се подобри. Така например, едно дете се разболява, здравната система го лекува, то се връща в семейството си, което не знае как да полага достатъчни грижи за него, затова то отново се разболява и отново става клиент на здравната система. Липсата на междусекторни действия носи риск от ниска ефикасност на грижите, защото в дадения пример здравната система винаги ще работи само със следствията, без другите системи да работят с причините.
  

• 
  За да бъде изведено детското здраве като приоритет е важно да се извършат най-малко следното:
  

• 
  Пълен анализ на състоянието на детското здраве и детското здравеопазване.
  
• 
  Оказване на въздействие за създаване на национална програма за детско здравеопазване, която да има обособени цели и собствен бюджет.
  

• 
  Към тази оперативна цел е необходимо да се преформулират очакваните резултати, като те бъдат формулирани според нормите на стратегическото планиране – да описват целта и да я изчерпват; да са формулирани конкретно и измеримо, без да бъдат смесвани с мерки. Това ще помогне за по-адекватно планиране на дейностите, които ще доведат действително до това да има по-здрави деца, чиято ефективност ще може да бъде лесно проследявана.
  
• 
  Наложително е в стратегията да се заложат междусекторни усилия за подобряване на детското здраве, като се предвидят съвместни процедури, програми, мерки и т.н. между най-малко трите системи, касаещи пряко децата – здравеопазване, социална система и образование. Без такова взаимодействие детското здравеопазване ще бъде неефективно, а децата – по-болни.