Кистозна фиброза Включва: муковисцидоза

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Наличният брой специалисти в лечебното заведение и тяхната квалификация отговаря на медицинския стандарт по съответната специалност на структурите, в които се извършва дейността, съгласно т.I, 1 и 2 от тази клинична пътека.

Наличният брой специалисти в лечебното заведение и тяхната квалификация отговаря на медицинския стандарт по съответната специалност на структурите, в които се извършва дейността, съгласно т.I, 1 и 2 от тази клинична пътека.

1. 
   ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
   

2.1. Засилване на кашлицата и/или увеличаване обема и промяна в характеристиката на експекторацията, нарастване или новопоявила се диспнея и наличието на фебрилно-интоксикационен синдром

2.2. Кръвохрак

2.3. Физикални и рентгенови данни за пневмоторакс

2.4. Анамнестични, физикални и рентгенови данни за пневмоничен инфилтрат

2.5. Анамнестични, физикални и рентгенови данни за плеврален излив

2.6. Декомпенсация на хронична дихателна недостатъчност - PaO2<55 mmHg

2.7. Холестаза

2.8. Клинични белези на остър панкреатит

2.9. Интестинална обструкция

2.10. При деца до 18-годишна възраст - десатурация под обичайните за пациента стойности при пулсоксиметрията.

2.11. При деца под 2-годишна възраст:

2.11.1. рецидивиращи или засилващи се дихателни симптоми - кашлица, свирене, диспнея;

2.11.2. ненаддаване на тегло от екзокринна панкреасна дисфункция със стеаторея и диария;

2.11.3. пролапс на ректума;

2.11.4. анемия, отоци и хипонатриемия;

2.11.5. дехидратация и електролитни нарушения (псевдо batter синдром), хипохлоремична метаболитна алкалоза;

2.11.6. холестаза.

3. Интензивно лечение при:

3.1. тежка диспнея, неповлияна от терапията на предишните етапи;

3.2. промени в съзнанието;

3.3. нарастваща хипоксемия и хиперкапния;

3.4. необходимост от механична вентилация.
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

За лица над 18 годишна възраст

• 
  Засилване на кашлицата с увеличаване обема и промяна в характеристиката на експекторацията, нарастване или новопоявила се диспнея и наличието на фебрилно-интоксикационен синдром
  
• 
  Кръвохрак
  
• 
  Физикални и ренгенови данни за пневмоторакс
  
• 
  Анамнестични , физикални и ренгенови данни за пневмоничен инфилтрат
  
• 
  Анамнестични , физикални и ренгенови данни за плеврален излив
  
• 
  Декомпенсация на хронична дихателна недостатъчност – PaO2<55 mmHg
  
• 
  Холестаза
  
• 
  Клинични белези на остър панкреатит
  
• 
  Интестинална обструкция - дистален интестинален обструктивен синдром – DIOS („мекониум илеус еквивалент”)
  

- вземане на биологичен материл за медико-диагностични изследвания (вкл. КГА) се извършва до 24 часа от приемането;

- спирометрия (когато състоянието или възрастта на болния позволява) – при приемането или по време на лечението или при дехоспитализацията;

- кръвно-газов анализ (КГА);

- назначената от лечебното заведение рентгенография трябва да се извърши в рамките на болничния престой;

- назначеният потен тест (в случай, че до хоспитализацията такъв не е бил провеждан) трябва да се извърши в рамките на болничния престой.

Всички медико – биологични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ.

• 
  Повишените стойности на хлоридите в потта.
  
• 
  Генетичното изследване
  
• 
  Характерната клинична симптоматика
  
• 
  Фамилната обремененост.
  

• 
  да се определи екзокринната панкреасна функция и малнутриция;
  
• 
  да се потвърди или отхвърли остър или хроничен панкреатит;
  
• 
  да се оценят промените в горния и долен ГИТ, вкл. фиброзна колопатия;
  
• 
  да се оценят промените в черния дроб и жлъчните пътища на базата на клинични, лабораторни, инструментални (ехография или други изобразителни изследвания; при необходимост и горна и долна ендоскопия, ЕРХП).
  

• 
  Абдоминална ехография, обзорна рентгенография на корема, контрастна рентгенография на ГИТ, а при необходимост – КТ или МРТ, вкл. виртуална холангио- или холангио-панкреатография, ентерография или ентероклиза
  
• 
  Горна и долна ГИ ендоскопия, ендоскопска ехография или ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография -ЕРХП.
  

• 
  Пълна кръвна картина с ДКК, СУЕ, урина
  
• 
  C-реактивен протеин, общ белтък, албумин, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ЛДХ, общ и директен билирубин, протромбиново време /INR, фибриноген, кр.захар, креатинин, урея, пикочна кисилина, холестерол, ХДЛ и ЛДЛ холестерол, триглицериди, амилаза, липаза, сер.желязо, ЖСК, феритин, електролити – натрий, калий, хлор, бикарбонати, калций, фосфор, магнезий, ИгГ, ИгМ, ИгА и други – според съответните показания.
  

• 
  Клинични данни (анамнеза и физикален статус, антропометрични изследвания), образни изследвания, фекална еластаза 1 и други методи при необходимост;
  
• 
  Ниво на мастноразтворими витамини А, Д, Е, К и ниво на В12 и фолиева киселина – при показания
  

• 
  Орален глюкозотолерантен тест при пациенти над 10 години, при които не е диагностициран Захарен диабет;
  
• 
  серумен инсулин, С-пептид, кръвно-захарен профил, HbA1c – по показания.
  

• 
  Заместващи панкреатични ензими с или без антисекретори (ИПП)
  
• 
  Хиперкалорийни храни за орално и ентерално приложение – по показания до корекция на малнутрицията
  
  1. 
     енергийни и витаминни перорални добавки
     
  2. 
     орални хранителни добавки и ентерални хранения орално или през гастростома (при нужда)
     
• 
  Хепатопротектори, холеретици - Урсодезоксихолева киселина / 15 мг/кг/дн – непрекъснато и други. При жлъчна инфекция се провежда лечение с антибиотици. В случаите с холелитиаза се обсъжда нуждата от холецистектомия, а при обструкция на жлъчните пътища – оперативен или ендоскопски дренаж.
  
• 
  Корекция на хиперацидитет - Инхибитори на протонната помпа / 1-2 пъти стандартна доза дневно
  
• 
  Мастноразтворими витамини – вит А, Д, Е, К и калций – стандартна дневна доза непрекъснато; фолиева к-на, витамин В12 – стандартна доза
  
• 
  Антибиотици, пробиотици
  
• 
  Ентерално хранене – сондово и чрез стома
  
• 
  Рехидратираща терапия с венозни водно-солеви р-ри, лечевни в-ва, хранителни субстанции
  
• 
  Лечение на остър и хрониченпанкреатит –аналгетици, инхибитори на протонната помпа (ИПП), антибиотици, панкреасни ензими и други средства
  
• 
  Лечение на дистален интестинален обструктивен синдром - При дистален интестинален обструктивен синдром (DIOS) се препоръчва прием на PEG 3350/4000, разтворен в 4 литра вода за 2 часа през устата, както и клизми с Gastrografin (максимум 480 ml) с физиологичен серум до 1 литър. При оптимално задържане клизмите имат добър ефект. Рядко се налага хирургична интервенция или поставяне на перкутанна ендоскопска гастро-/ентеростома.
  

Пациентите без изявена панкреасна екзокринна недостатъчност може периодично да имат епизоди на остър панкреатит или клинични белези на хроничен панкреатит. Поради това при коремната болка е необходимо изследване на амилаза (серум и урина) или липаза, С-реактивен протеин, хематологични показатели, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДХ, глюкоза, абдоминална ехография, обзорна рентгенография на корема, а при необходимост – други лабораторни и изобразителни изследвания (КТ или МРТ, вкл. виртуална холангио-панкреатография, ендоскопска ехография или ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография -ЕРХП. Често епизодите на панкреатит се последват от намаляване на панкреасната екзокринна функция.

Около 30% до 60% от пациентите с муковисцидоза развиват чернодробна стеатоза, фокална или мултинодуларна билиарна цироза, с или без съответните усложнения. Холелитиаза и холецистит са срещат много често при болните с кистозна фиброза. При всички пациенти се препоръчва да бъдат извършени следните изследвания: чернодробни ензими (АСТ, АЛТ, ГГТ, АФ), билирубин, общ белтък, албумин, протромбиново време (INR), хематологични показатели с ДКК, глюкоза; абдоминална ехография с Доплер, а при показания и ендоскопска (EРХП) или MР-(МРХП) холангио- или холангиопанкреатография, както и ФГС за диагноза и контрол на езофагеални варици.

Загубата на телесна маса и поднорменото тегло са често срещани при пациентите с муковисцидоза и затова оценката на хранителния статус е неделима част от прегледите и всяка хоспитализация. Препоръчва се обща висококалорийна диета със заместване на съответните дефицити. Особено подходящи са висококалорийните храни и протеинови разтвори (напитки). При всеки пациент трябва да се определят индивидуалните енергийни нужди, вносът на протеини и калории, както и да бъдат извършени някои специфичните лабораторни изследвания (серумни нива на витамини, албумин, серумна холинестераза, микроелементи и др.). При болните с ИТМ под 19 или тези с напреднало заболяване се предпочита ентерално хранене. След тежки операции или предстояща белодробна трансплантация за кратко време се препоръчва тотално парентерално хранене. Телесното тегло на пациентите се следи на всеки 2-3 дни.

При наличие на диабет не се ограничава калорийния внос. Пациентите се повлияват добре от богатата въглехидратна диета.

1.2.Панкреасна заместителна терапия

Ензимните препарати, използвани за корекция на панкреасните ензими се приемат в началото на всяко хранене. Те се дозират индивидуално с оглед достигане и поддържане на оптимално тегло, адекватен чревен мотилитет и предпазване от тежка констипацията. Обективен метод за оценка ефективността на ензимната заместителна терапия е изследването на фецес за неутрални масти или еластаза1.

За пациенти с муковисцидоза се препоръчва заместителна терапия с мастно разтворими витамини. Провежда се орално или мускулно. Препоръчителните дози при панкреасна екзокринна недостатъчност са представени в Таблица 1. Оралният прием на калций трябва да надвишава 1.5 g / дневно. Заместителна терапия с калциеви препарати се провежда обикновено в доза от 1000-15000 mg/дневно. Препоръчителна е и профилактика на остеопорозата. При нормален прием на храна (пълноценно хранене) не е необходимо заместване с водно-разтворими витамини, освен в случаите с ограничен внос на храна или след резекция на илеума. Витамин В 12 може да бъде приложен при доказване на дефицит в доза

Провежда се съответно стандартно лечение с аналгетици, инхибитори на протонната помпа (ИПП), антибиотици, панкреасни ензими и други (виж. панкреатити).

Препоръчва се при симптоми на ГЕРБ, както и при болните с екзокринна панкреасна недостатъчност, поради инактивиране на екзогенните ензимни препарати от подкиселяването на дуоденалното съдържимо. Прилагат се ИПП в стандартни дози, приети до половин час преди хранене.

При болните с кистозна фиброза, нарушения в гастроинтестиналния мотилитет се наблюдават най-често в случаите на неадекватното ензимно заместване, некоригиран хиперацидитет или диабет. При дистален интестинален обструктивен синдром (DIOS) се препоръчва прием на PEG 3350/4000, разтворен в 4 литра вода за 2 часа през устата, както и клизми с Gastrografin (максимум 480 ml) с физиологичен серум до 1 литър. При оптимално задържане клизмите имат добър ефект. Рядко се налага хирургична интервенция или поставяне на перкутанна ендоскопска гастро-/ентеростома.

Лечението на диабета, оценката на ефективността на лечението и профилактика на усложненията се провеждат по общите правила, но без редукция на калорийния внос. При нужда е показано заместително инсулиново лечение.

За профилактика и лечение на интрахепатална холестаза, лечение на чернодробна стеатоза и някои форми на холелитиаза, е показано приложението на урзодезокси холева киселина (УДХК) в стандартни дози – 15 mg/kg тегло.

При жлъчна инфекция се провежда лечение с антибиотици. В случаите с холелитиаза се обсъжда нуждата от холецистектомия, а при обструкция на жлъчните пътища – оперативен или ендоскопски дренаж.

Здравни грижи.

2.2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗА С ДОМИНИРАЩИ БЕЛОДРОБНИ ПРОЯВИ
За ЗОЛ, на които са предписани и отпуснати лекарствените продукти с международни непатентни наименования Tobramycin и Domase alfa за домашно лечение на Муковисцидоза (код на болест по МКБ-10 – Е84.0), заплащани от НЗОК, се допуска посочените лекарствени продукти да се използват за провеждане на лечение в болнични условия по време на хоспитализацията на лицата.
2.2.1. ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МУКОВИСЦИДОЗА С ДОМИНИРАЩИ БЕЛОДРОБНИ ПРОЯВИ ПРИ ЛИЦА ДО 18 Г.

2.2.1.1. Кислородолечение при остра или обострена хронична дихателна недостатъчност. То е непрекъснато, дозирано и контролирано. Контролиране с периодична или мониторирана пулсоксиметрия, отразено в медицинската документация. Контролен КГА до 60 мин след започването й и контролиране според клиничното състояние в следващите дни за документиране промените.
2.2.1.2. Антибактериална терапия при екзацербация – стратегия :

2.2.1.2.1.Стартира след вземане на материал за микробиологично изследване

(спонтанна или индуцирана храчка; дълбок гърлен секрет или промивни стомашни води за кърмачета и малки деца, бронхо-алвеоларен лаваж )

2.2.1.2.2.Изборът на антибактериална терапия е според резултатите от последната налична антибиограма; възможна е промяна в хода на лечението съобразно с новополучените микробиологични резултати

2.2.1.2.3. Лечебен курс - минимум 10 дни, препоръчително 14 дни; с възможните максимални дневни дози на антибактериалните лекарствени средства.

2.2.1.2.4. Препоръчва се комбинирана I.V. антибактериална терапия.

2.2.1.2.5.При лечение с аминогликозиди се препоръчва еднократен дневен прием.

2.2.1.2.6. Дневни дози на антибактериалните лекарствени средства:

Amikacin 15 mg/kg ; max- 1,5 g

Tobramycin 3-5mg/kg

Amoxicillin+clav.acid 200mg/kg ; max 12,0g

Ceftazidime 150-200mg/kg max 12,0 g

Piperacillin + Tazobactam 300mg/kg max 12,0g

Imipenem 60-100mg/kg max 4,0g

Meropenem 120mg/kg max 6,0g

Aztreonam 150mg/kg max 12,0 g

Vancomycin 15-40mg/kg max 2,0 g

Teicoplanin начална: 3х10 мг/кг за 36 часа, поддържаща 6-10 мг/кг/дневно

При наличие на показания могат да бъдат използвани и хинолонови препарати като:

Ciprofloxacin

Levofloxacin

или Linezolid

2.2.1.2.7.Начална емпирична антибактериална терапия при липса на изолиран причинител:

Режим 1 :

Цефалоспорин 3 или 4 генерация

Ceftazidime + Amikacin

Cefipime+Amikacin

Piperacillin/Tazobactam

Режим 2:

Meropenem ( Imipenem )

Meropenem ( Imipenem ) + Amikacin

Продължаване / започване на инхалаторно лечение с Tobramycin

Meropenem ( Imipenem ) + Aztreonam

Piperacillin/Tazobactam + Amikacin
2.2.1.3. Други медикаменти :

2.2.1.3.1. Кортикостероиди: орални или парентерални в доза 1-2 мг/кг/24 часа на два приема – при преценка за необходимост ; при бронхо-пулмонална аспергилоза

2.2.1.3.2. Инхалаторни бронходилататори (ß миметици ): Ventolin 0.5% в доза 0.2 мл/кг през 4 или 6 часови интервали

2.2.1.3.3 Инхалаторни секретолитици: Инхалации с rhDNase (при деца над 5 годишна възраст) 1-2 пъти дневно. 30 мин. cлед небулизацията се препоръчва физиотерапия или инхалации с хипертоничен разтвор на NaCl 3-4 инхалации дневно.

2.2.1.3.4 Перорални секретолитици: N-acetylcystein, Carbocystein

2.2.1.3.5 Корекция на електролитните нарушения /хипонатриемия, хипокалемия/, както и на нарушенията в киселинно-алкалното равновесие.

2.2.1.3.6 При необходимост корекция на хипопротеинемията, анемията
2.2.1.4. Физиотерапия :

При екзацербация се препоръчват два сеанса дневно.

Дихателна гимнастика, постурален дренаж и перкусия/вибрация
2.2.1.5. Продължаване на постоянната субституираща терапия с панкреасни ензими

2.2.2. ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МУКОВИСЦИДОЗА С ДОМИНИРАЩИ БЕЛОДРОБНИ ПРОЯВИ ПРИ ЛИЦА НАД 18г.
2.2.2.1. Антибактериална терапия при екзацербация – стратегия :

2.2.2.1.1.Стартира след вземане на материал за микробиологично изследване

(спонтанна или индуцирана храчка; БАЛ )

2.2.2.1.2.Изборът на антибактериална терапия е според резултатите от последната налична антибиограма; възможна е промяна в хода на лечението съобразно с новополучените микробиологични резултати

2.2.2.1.3. Лечебен курс - , минимум 10 дни, препоръчително 14 дни; с възможните максимални дневни дози на антибактериалните лекарствени средства.

2.2.2.1.4. Препоръчва се комбинирана I.V. антибактериална терапия.

2.2.2.1.5.При лечение с аминогликозиди се препоръчва еднократен дневен прием.

2.2.2.1.6. Дневни дози на антибактериалните лекарствени средства:

Amikacin 20mg/kg ; max- 1,5 g

Tobramycin 8-10mg/kg

Amoxicillin+clav.acid 200mg/kg ; max 12,0g

Ceftazidime 150-200mg/kg max 12,0 g

Piperacillin + Tazobactam 300mg/kg max 12,0g

Imipenem 100mg/kg max 4,0g

Meropenem 120mg/kg max 6,0g

Ciprofloxacin 30mg/kg max 1,2g( p.o. прием до 1,5-2,0 g)

Levofloxacin 750mg – 1000mg/дневно

Aztreonam 150mg/kg max 12,0 g

Colistin 0,1-0,15 мил.ед. /kg

Vancomycin 40mg/kg max 2,0 g

Teicoplanin 20mg/kg

Linezolid 1200mg/дневно

Режим 1 :

Ceftazidime + Amikacin

Ceftazidime + Ciprofloxacin

Cefipime+Amikacin

Piperacillin/Tazobactam + Amikacin

Meropenem / Imipenem + Amikacin

Meropenem / Imipenem + Ciprofloxacin