Кп №257 конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

- на перкутанно лъчелечение с телегаматерапевтични апарати;

- на интерстициална и интракавитарна брахитерапия със закрити източници с ниска мощност на дозата, при ръчно планиране и посленатоварване.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

За лъчелечение:

- трима лекари, от които поне един със специалност по лъчелечение.

За дозиметрично планиране:

- един магистър по медицинска физика/физика.

• 
  при злокачествено новообразувание на устната;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на езика;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на големите слюнчени жлези, венците, бузите, мекото и твърдото небце;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на пода на устната кухина;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на орофаринкс;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на назофаринкс;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на хипофаринкса;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на пръстена на Валдайер;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на хранопровода;
  
• 
  при (злокачествено новообразувание на дебелото черво, при прорастване на органи в малък таз и коремни стени;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на ректума, анален канал и ануса;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на носните кухини, средното ухо и синусите;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на ларинкса;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на трахеята, бронхите и белия дроб;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на тимус и други органи и тъкани в медиастинум;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на кожата и кожните аднекси;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на костта и ставния хрущял;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на съединителната и другите меки тъкани;
  
• 
  при меланом;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на женската и мъжка гърда;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на маточната шийка;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на тялото на матката;
  
• 
  при епителни неоплазми на вагината и вулвата;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на простатата;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на пениса и другите мъжки полови органи;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на пикочния мехур;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на щитовидната жлеза;
  
• 
  при вторични злокачествени новообразувания;
  
• 
  при злокачествени новообразувания с неуточнена локализация;
  
• 
  при Неходжкинови лимфоми, левкози, множествен и солитарен миелом;
  
• 
  при болест на Ходжкин;
  
• 
  при доброкачествени, гранично злокачествени и псевдо тумори;
  
• 
  при хипертрофични заболявания на ставите, съединителната тъкан, конюнктивата, пениса, сенилна макулена дегенерация;
  
• 
  при тиреоидно асоциирана офталмопатия;
  
• 
  при анастомозит;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на тестис и бъбрек.
  

Състоянието на болшинството болни при телегаматерапия позволява лечението да се извършва в условията на дневен стационар. По медицински индикации лъчелечението може да се извършва и при стационарни условия.

Използват се различни режими на фракциониране – хипер-, нормо- и хипофракциониране.

Обикновено лъчелечението се извършва по схема 5 пъти в седмицата, с почивка в събота и неделя за възстановяване на нормалните тъкани.

Лъчелечението цели максимално възможно ликвидиране на туморния процес и постигане на локо-регионален туморен контрол. При невъзможност за това, лъчелечението има симптоматичен ефект и цели подобряване качеството на живот на онкологично болния.
ТЕЛЕГАМАТЕРАПИЯТА СЕ ИЗВЪРШВА В НЯКОЛКО ФАЗИ:

- клинико-биологично планиране - определят се клиничният мишенен обем (КМО) и планираният мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи;

- анатомо-топографско планиране - съставяне на анатомо-топографски план и нанасяне на входните точки на централните лъчи върху кожата на пациента за точна възпроизводимост на лъчелечебните сеанси;

- дозиметрично планиране - осъществява се с компютърна система или ръчно планиране на лъчелечението; предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с планираната в тумора и в критичните органи;

- контрол на лъчелечебния план - осъществява се със скопия или рентгенови снимки на симулатора, гамаграфии или ин виво-измервания на дозата в тумора и критичните органи.
2.2. ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛНА БРАХИТЕРАПИЯ:

Интерстициалната брахитерапия, която се извършва с радиоактивни източници е хирургична манипулация, в условия на обща или локална анестезия. Изисква се екипно обслужване от радиолог и анестезиолог, в зависимост от локализацията на тумора. Радиоактивните източници се изваждат от хранилището за закрити радиоактивни източници, подготвят се за въвеждането в тялото на болния в специално оборудвана радиоманипулационна при строго спазване правилата за лъчезащита на персонала.

Брахитерапевтичните процедури и грижата за болните, провеждащи този вид лечение, са свързани с най-голямо облъчване на персонала. За неговото ограничаване служи т.нар. система за посленатоварване, чрез което се минимизира или изключва контактът с радиоактивните източници.

Всички болни за интерстициална брахитерапия с ниска мощност на дозата се хоспитализират. Индицирани са болни със злокачествени новообраувания в посочените области: устна и устна кухина; кожа; клепачи, включително и ъглите на клепачните цепки;език; големи слюнчени жлези - околоушна (паротидна) жлеза; анален канал; женска гърда; женска уретра; влагалище; простата; пенис и др.

За приложение на интерстициална брахитерапия се изискват следните туморни характеристики:

1. Локално ограничен туморен процес - достъпен, геометрично определен.

2. Област за облъчване < 7-8 см.

3. Бавен туморен растеж (диференцирани тумори).

4. Лъчечувствителност – слаба до умерена.

Интерстициалната брахитерапия се прилага с различни видове техники - най-общо два вида:

1. Изготвяне на нерадиоактивен имплант с последващо ръчно посленатоварване (simple аfterloading) на радиоактивните източници. Така по-голяма част от процедурите при подготовката за въвеждането на радиоактивните източници в тялото на пациента се провеждат без контакт с източниците. За целта се прави щателна подготовка на манипулациите с използването на нерадиоактивни макети на радиоактивните източниците.

2. Директно имплантиране на радиоактивния материал в тялото на болния

След изготвянето на импланта се правят рентгенографии за верификация на разположението на радиоактивните източници и за дозиметричното планиране, което се извършва от физик. Пациентът се настанява в изолирана стая, където се „натоварва” предварително изготвения радиоактивен материал.

След свалянето на радиоактивните източници, те се прибират в контейнери и се съхраняват в специално оборудвани хранилища за закрити радиоактивни източници. След свалянето на радиоактивния материал болният може да бъде дехоспитализиран.
2.3. ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ИНТРАКАВИТАРНА БРАХИТЕРАПИЯ С РЪЧНО ПЛАНИРАНЕ И ПОСЛЕНАТОВАРВАНЕ

На хоспитализация за интракавитарна брахитерапия с ниска мощност на дозата подлежат болни с карцином на маточната шийка. Необходими са следните условия:

1. Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.

2. Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.

3. Диаметърът на маточната шийка да не надвишава 4 см, за да се осигури адекватно разпределение на дозата.

4. Липса на значително кървене от тумора.

Брахитерапията с ниска мощност на дозата се извършва еднократно, протрахирано в зависимост от активността на радиоактивните източници от 4 до 10 денонощия. Тя се прилага в условия на хоспитализация на болнитe в стационара на “Активен блок” за периода, през който са натоварени с радиоактивните източници и изисква 24 часово наблюдение при строго спазване на правилата за лъчезащита от медицинския персонал.
Брахитерапията се извършва в няколко фази:

• 
  клинико-биологично планиране – решение за клиничния мишенен обем (КМО), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
  
• 
  анатомо-топографско планиране:
  

- имобилизация на болния в избраната поза;

- въвеждане на рентген-позитивни макети на радиактивните източници и контрастни материи в ректума и пикочния мехур;

- извършване на две спрегнати рентгенови снимки;

- очертаване контурите на апликаторната система и критичните органи в тази област.

• 
  дозиметрично планиране - осъществява се ръчно
  
• 
  определя се броя и разположението на радиоактивните източници, като предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с планираната в тумора и в критичните органи;
  
• 
  обсъждане между физик и лекар за възможните варианти на терапевтичния план и избор на най-удачното решение;
  

- подпис на физика, изготвил терапевтичния план;

• 
  изпълнение и контрол на лъчелечението
  

- контрол и верификация на лъчелечебния план - осъществява се с рентгенов контрол и/или ин виво-измервания с полупроводникови или ТЛД на дозата в близост до тумора и критични органи;

- облъчване на болните – извършва се, отразява се и се контролира според стандартите на лъчелечение на болницата и Български лъчелечебни стандарти на Гилдията на лъчетерапевтите в България.

На повърхностна брахитерапия (бетатерапия) подлежат пациенти с повърхностни карциноми на конюнктивата. Тя се провежда с очни апликатори със Стронций 90.

• 
  ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, като наблюденията се отразяват в ИЗ;
  
• 
  проследяване на оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани;
  
• 
  контрол на кръвната картина и включване на обща и локална медикаментозна терапия - при необходимост.
  

По време на престоя в „активен блок” се налага 24 часово наблюдение при строго спазване на правилата за лъчезащита от медицинския персонал:

• 
  ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението;
  
• 
  свиждането е забранено;
  
• 
  лекуващият лекар ежедневно контролира състоянието на изготвеният радиоактивен имплант;
  
• 
  болните се обслужват на подлога, каквито са изискванията за лечение със закрити радиоактивни източници.
  

За лъчелечение болните винаги постъпват с поставена диагноза – за първичния тумор или неговите метастази.

- завършване на планирания лъчелечебен курс.

Поради характера на някои заболявания се налага провеждане на ЛЛ в няколко области на разпространение на неоплазмата. При тези случаи се налага ЛЛ в няколко лимфни области (лимфоми, левкози), на ретроперитонеалните лимфни възли (неоплазма на маточна шийка, ендометриума) и профилактично облъчване на ЦНС (неоплазма на белия дроб и левкози). При съчетано лъчелечение на тумори на маточната шийка и ендометриума се планират три лъчелечебни курса – предварително перкутанно ЛЛ, брахитерапия и допълващо перкутанно ЛЛ.

При персистенция или рецидив на първичната вече третирана неоплазма може да се наложи ново ЛЛ в зоната на персистенцията или рецидива.

- изява на далечна метастаза или прогресия в хода на радикалното лечение;

- тежки остри лъчеви реакции, непозволяващи да се продължи лъчелечението;

- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на лъчелечението.

Контролиране на ранните лъчеви реакции и установяване на ефекта на лъчелечението (частичен или пълен туморен контрол) на 1 месец след лъчелечението. Пациентът се следи от ОПЛ, СИМП и онкологичните диспансери. При необходимост от ново лечение или поява на късни лъчеви усложнения – отново се насочва към лъчетерапевт.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.
5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно наредба за медицинската експертиза на работоспособността.
ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.
2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.
3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)
Как действа лъчелечението?

Лечебните лъчи проникват в тъканите и при всеки сеанс ликвидират част от заболелите клетки. В това отношение лъчелечението много прилича на безкръвна операция, ежедневно се стопяват определен брой клетки. Промените в здравите тъкани в хода на лечебния курс се изразяват като остра лъчева реакция и след шестия месец като лъчево усложнение, подобно на кървенето след операция и оставянето на белег. Облъчването, приложено преди операция намалява обема на тумора и създава условия за по-успешна и/или по-малка оперативна интервенция. В редица случаи лъчелечението е алтернативен метод на хирургичното лечение като се запазва целия орган или се съчетава с органозапазващи операции при съвременния консервативен подход в онкологията.

Принципът на лъчевото лечение се базира от една страна върху по-голямата уязвимост на болните клетки, а от друга - на по-високата способност на здравите тъкани да се възстановяват в периода между всяко облъчване. При телегаматерапията лечебната доза не се прилага наведнъж, а се разпределя в няколко седмици - един път на ден, пет пъти седмично, с почивка в събота и неделя, необходима за възстановяване на критичните органи.

При интерстициалната брахитерапия лечението се провежда еднократно без прекъсване в продължение от 4 до 10 дни тъй като лечебната доза се реализира непосредствено в тумора и е възможно максимално щадене на околните здрави тъкани.

Съвременното лъчелечение се извършва с голяма прецизност, точност и акуратност. Пациентите и персоналът са защитени от излишно облъчване.

Телегаматерапията се провежда по специален план. Определят се точно мястото на облъчването, положението на тялото при лечебния сеанс и най-добрият начин да се облъчи болното място, при което максимално да се щадят здравите тъкани. Областта на лъчелечението се начертава върху кожата и това изисква съхраняване на знаците. Макар и неприятно, то осигурява надеждна повторяемост на всеки сеанс. Математическата обработка на данните се извършва от специалист по дозиметрия (физик) с помощта на компютър. Лекарят и физикът решават как точно да се проведе лечението, каква обща доза да се приложи и на колко облъчвания тя да бъде разпределена. Поставят се окончателни знаци върху кожата. Пациентът се въвежда в процедурната зала и първото облъчване (първият сеанс) започва.

Болният е под ежедневно наблюдение от медицинския екип, грижещ се за неговото здраве. Първоначално и периодично лечението и състоянието на пациента се разглеждат и обсъждат от разширен лекарски екип. Рентгеновият лаборант и медицинската сестра, ежедневно следят за състоянието на пациента. Лекуващият лекар наблюдава възникналите лъчеви реакции, грижи се за тяхната профилактика и лечение и препоръчва специален режим на хранене и евентуална почивка по време на лъчелечението.