Кп №9 остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години

Изтегляне 465.69 Kb.

страница	3/4
Дата	02.06.2018
Размер	465.69 Kb.
	#70973

1 2 3 4

6. При лечение на гнойните менингити антибиотичните средства се прилагат само парентерално, основно – венозно с цел постигане на бърза и достатъчно висока ликворна концентрация. Оптималното лечение изисква антибиотика да притежава бактерициден ефект.

7. Продължителността на антибиотичната терапия при бактериалните менингити се съобразява с доказания причинител, контролното ликворно изследване и трябва да бъде достатъчно дълга – минимум 7 – 10 дни, а при някой от тях (ентеробактериални, гъбични – до 20 – 30 дни).

8. При лечението на бактериалните менингити е необходимо да се съобразяваме с постоянно нарастващата през последните години резистентност на най-често срещаните причинители.

Терапията се модулира след получаване на резултатите от микробиологичните изследвания – изолиран етиологичен агент от ликвор, хемокултура, гърлен секрет, носен секрет и антибиограма.

Принципно се смята, че кръвно-ликворната проходимост на даден антибиотик може значително да се повиши, ако той се приложи в значително по-високи дози от обичайните за него. Затова при лечението на бактериални менингити се прилагат максимални дози през цялото време на лечението без да се намаляват.

Преди установяване на причинителя на бактериалния менингит се започва лечение в зависимост от възрастта на болния, предиспозиращия фактор и най-вероятните при тези условия бактерии. При деца след периода на новороденото, се започва с цефалоспорин трето поколение – цефотаксим или цефтриаксон. При възрастни лица, които са били здрави до този момент: цефалоспорин ІІІ-то поколение (цефтриаксон или цефотаксим) и пеницилин. Когато се касае за нозокомиален менингит (напр. след ЧМТ или неврохирургична операция) се препоръчва комбинацията: цефалоспорин ІІІ-то поколение + ванкомицин в комбинация с аминоглюкозид (гентамицин, амикацин). Когато се касае за пациенти със снижен имунитет (напр. онкологично болни) към горната тройна комбинация е желателно да се прибави и ампицилин, с оглед много вероятната при тях инфекция с листерия моноцитогенес. При менингоенцефалити с отогенен произход, след проникващи ЧМТ и др., когато се подозира развитие на мозъчен абсцес, е желателна комбинацията: цефалоспорин ІІІ-то поколение + аминоглюкозиди + метронидазол.

9. След 48 часа при бактериалния менингит се извършва контролна лумбална пункция за контрол на ефекта от лечението. При повторно изолиране на причинителя да мисли за резистентност или смесена флора!

10. При суспекция или доказване на Haemophilus influenzae или Neisseria meningitidis като причинители на гнойни менингити лекарят трябва да даде съвети за антимикробна химиопрофилактика на контактните.

Контактни на болен с менингококов менингит – рифампицин 10 мг/кг 2 дни.

При противопоказания или непоносимост – ципрофлосацин 500-700 мг еднократно.

Контактни на болен с хемофилусен менингит - рифампицин 20 мг/кг 4 дни.

2.1. Антибиотична терапия на менингококов гноен менингит (МГМ) – лечението се провежда само в инфекциозна болница.

1. Микробиологичните изследвания показват, че все още повечето от вариантите на Найсерия менингитидис са чувствителни на пеницилин G. Поради това антибиотик от първа група за менингококовата инфекция продължава да е бензилпеницилина. Той се прилага при всички форми на менингококова инфекция: менингококовия назофарингит, менингококови пневмонии, менингококов сепсис, менингококови менингити, менингококови артрити, ендокардити и др. Единични са случаите на пеницилинова резистентност главно за серотипове Y, и W – 235, изолирани в някой страни в Африка и Южна Америка. Съвременното антибиотично лечение на менингококовия менингит се провежда с бензилпеницилин – 500 000 – 800 000 Е/кг/т при деца от 20 до 40 мил. Е дневно при възрастни, приложен венозно от 4 до 6 – кратни апликации. Лечението продължава 7 – 10 дни, според клиничното протичане и резултатите от ликворното изследване. Повечето автори приемат пеницилиновата монотерапия в посочените дози и продължителност за оптимална, като стартова и следваща терапия при МГМ. Напоследък не се приема провеждането на втори противорецидивен курс с ко - тримоксазол или хлорамфеникол перорално.

2. В редки случаи на установяване на пеницилино-резистентен щам се прилагат цефалоспорини ІІІ генерация: цефтриаксон натрий 80 – 100 мг/кг/т за деца и 2-3 гр. дневно при възрастни на 12 часови интервали; цефотаксим – 200 мг/кг/т за 24 часа при деца и 6 до 8 гр. дневно за възрастни.

3. Може да се прилагат хлорамфеникол венозно в доза 100 мг/кг/т при деца и 3 – 4 гр. дневно при възрастни през 12 часови интервали, но у нас този препарат липсва в аптечната мрежа.

4. Антибиотичното лечение на МГМ е задължително съчетано с патогенетична терапия за овладяване на мозъчния едем и метаболитните нарушения.

2.2. Лечение на пневмококов гноен менингит (ПГМ)

Класическото лечение на пневмококовите инфекции на ЦНС е с пеницилин в гореспоменатите дози и ампицилин 400 мг/кг/т и 12 – 16 гр. дневно за възрастни. Приложението им днес е свързано с проблема за резистентност на Стрептококус пневмоние към пеницилин и др. бета-лактамни антибиотици. Предполага се, че около 25% от инвазивните пневмококови инфекции са резистентни на пеницилин и около 9% - резистентни на цефотаксим. Най-приемлива е стартовата терапия с пеницилин и ампицилин в горепосочените дози и преоценка на терапията след контрол на лумбална пункция след 48 часа от началото на лечението. Може да се приложи цефотаксим 200 мг/кг/т или цефтриаксон натрий 100 – 150 мг/кг/т. Алтернатива е приложението на ванкомицин 50 – 60 мг./кг/т за 24 часа на четири приема.

Терапевтичен проблем представлява менингитът, причинен от стрептококи група В в периода на новороденото, поради високата им резистентност. При тях се препоръчва комбинацията пеницилин и ампицилин в дози 400 мг/кг/т/24ч за по - продължителен срок около 14 дни или цефалоспорини трета генерация или ванкомицин в посочените дози.

2.3. Лечение на стафилококов гноен менингит (СГМ)

Антибиотичната терапия включва широкоспектърен антибиотик с добра проницаемост на кръвно-ликворната бариера като ванкомицин в доза 60 мг/кг/т. Необходимо е лечението да продължи 14 до 20 дни. Приложение има и тейкопланин 10мг/кг/т. Стафилококовите гнойни менингити и менингоенцефалити често оформят мозъчни абсцеси и са една от формите на генерализираната стафилококова инфекция.

2.4. Лечение на хемофилусен гноен менингит (ХГМ)

Поради полирезистентност на причинителя това е една от най-трудните за лечение невроинфекции. Антибиотик от първи ред са цефалоспорини ІІІ ген.: цефтриаксон натрий 100 – 150 мг./кг.т. за деца и 4 гр. дневно за възрастни; цефуроксим 200 мг./кг.т. за деца и 6 до 8 гр. дневно за възрастни; цефотаксим 200 мг/кг.т. за деца и 8 – 12 гр. дневно за възрастни.

При менингити, причинени от по-редки патогени – листерия моноцитогенес, най-ефективна е комбинацията ампицилин и пеницилин или меропенем - като монотерапия.

Лечението на гнойните менингити и менингоенцефалити е труден за моделиране терапевтичен процес и винаги изисква спешност и съобразяване с тежестта на заболяването и клинико-епидемичните обстоятелства.

Неспецифично лечение на бактериалните менингити и менингоенцефалити

Лечение на мозъчния оток и развилата се интракраниална хипертензия:

Започва веднага след като се постави абоката и се вземе хемокултурата

Кортикостероиди - дексаметазон (средство на избор!) - 0,15 мг/кг 4 кратно за 24 часа в продължение на 2-4 дни, (при деца с туберкулозен менингит - 0,1 мг/кг на 2 приема за 24 ч.). Дексаметазонът трябва да се постави 30 минути преди или най-късно заедно с първата доза антибиотик! Така се постига постига оптимално потискане на имунния отговор в субарахноидното пространство.

Диуретици

Манитол - 1 гр./кг/24 ч., приложен в бързи болусни инфузии (15-20 мин.) на 4 – 6 часови интервали в постепенно намаляващи дози до 5 дни. При липса на ефект от манитола (диуреза <1 мл/кг/час) или при тежък мозъчен оток се добавя Furosemide 1-2 ампули венозно.

При необходимост от продължаване на осмотерапията се преминава на орален 60% разтвор на глицерол.

Най-доброто лечение на мозъчния оток е провеждането на ИБВ с умерена хипервентилация и лека хипероксия.

Антиконвулсивно лечение при епилептични припадъци: диазепам, валпроева киселина, фенобарбитал, оксакарбазепин и др.

За профилактика на развитие на флеботромбоза и белодробна емболия – нискомолекулни хепарини.

Инфузии на водносолеви, левулозни, глюкозни и аминокиселинни разтвори, съобразно ВЕБ и възможностите или не за пълноценно ентерално, през сонда или пер ос, хранене.

За имуномодулация при необходимост, е уместно провеждане на две инфузии през ден с човешки имуноглобулин за венозно приложение - 5 гр.

2.5. Лечение на острите вирусни менингити, менингоенцефалити и миелити

Херпес симплекс менингоенцефалит и миелит:

Като средство на избор, с което се снижава неколкократно леталитета на това заболяване (от 80% на 20-30%), се използува ацикловир. Той се включва незабавно при съмнение за това заболяване в доза 10 мг/кг /8 часа (дневна доза 30 мг/кг) в продължение на 14 дни като интравенозна инфузия в 100 мл физиологичен р-р.

Херпес зостер менингоенцефалит и миелит:

Лечението се провежда както при Херпес симплекс менингоенцефалит и миелит - в по-високи дози.

Ebstein Bar менингоенцефалит и миелит:

При тежко протичащи клинични форми на заболяването може да се приложи същата схема на лечение с ацикловир.

При всички останали гореспоменати остри вирусни менингити и менингоенцефалити за съжаление на този етап не съществува етиологично лечение.
2.6. Подостри и хронични вирусни енцефалити:

При подострия склерозиращ паненцефалит би могло да се приложи лечение с инозин 50-100 мг/кг/24 ч.

Неспецифичното лечение на остри, подостри и хронични менингоенцефалити и миелити е както при острите бактериални менингити.
2.7. Лечение на остри и хронични спирохетни менингити, менингоенцефалити и енцефаломиелити.

Остър лимфоцитарен менингоенцефалит и миелит в стадий ІІ на невроборелиоза:

Лечението се провежда с цефтриаксон 2 гр. за 24 ч. еднократно интравенозно в продължение на 14 дни или с цефотаксим 3 х 2 гр. интравенозно – също за 14 дни, или пеницилин 4 х 5 000 000 МЕ за 14 дни.

Хроничен енцефалит или енцефаломиелит в стадий ІІІ на невроборелиоза:

Провежда се същата схема на лечение както при острия.

Асимптомен менингит при невролуес:

Средство на избор е пеницилин, приложен в доза 4 х 6 000 000 интравенозно в продължение на 14 дни.

2.8. Лечение на подостри и хронични микотични менингити и менингоенцефалити

Криптококус неоформанс менингоенцефалит:

За лечение се използува комбинацията: амфотерицин В + флуцитозин. Амфотерицин В се назначава след тест-доза за поносимост от 0,2 мг/кг/24 ч. в 500 мл 5% глюкоза в инфузия за 4-6 часа, като в следващите дни дозата се увеличава с 0,2 мг/кг до 1 мг/кг/24 ч. до обща курсова доза 1500-2000 мг. Флуцитозин се приема пер ос в дневна доза от 150 мг/кг в 3 или 4 дневни приема в продължение на 14-20 дни.

Кандидозен менингоенцефалит:

Прилага се комбинация амфотерицин В + флуцитозин както при криптококов менингит, когато се касае за имунокомпетентни болни. При имунокомпрометирани болни се прилага флуконазол в начална доза 400 мг дневно в продължение на 8 дни.

При аспергилоза се използува комбинацията амфотерицин В + флуцитозин, както при криптококовия менингоенцефалит.
2.9. Лечение на подостри и хронични паразитни менингоенцефалити

Цистицеркозен менингоенцефалит:

За лечението се използува празиквантел в дневна доза 50 мг/кг/24 ч. в продължение на 15-30 дни.

Токсоплазмен менингоенцефалит:

Лечението се провежда с Spyramycin 3 g дневно и комбинацията пириметамин и сулфадиазин съответно 25 мг и 2-4 мг дневна доза. Средната продължителност на курса на лечение е 3-4 седмици.

СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА КОМИ ПО GLASGOW - LIEGE

СИМПТОМИ	ОЦЕНКА	ДЕН И ЧАС НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
ОТВАРЯНЕ НА ОЧИ Спонтанно На повикване На болка Няма отговор	4 3 2 1
СЛОВЕСЕН ОТГОВОР Ориентиран Объркан Неадекватен Неразбираем Няма отговор	5 4 3 2 1
МОТОРЕН ОТГОВОР Подчинява се Локализира Отдръпва (оттегля) Абнормна флексия Абнормна екстензия Няма отговор	6 5 4 3 2 1
МОЗЪЧНО-СТВОЛОВИ РЕФЛЕКСИ Фронто - орбикуларен Вертикален окулоцефален или окуловестибуларен Зенична реакция на светлина Хоризонтален окулоцефален или окуловестибуларен Окулокардиален Няма отговор	5 4 3 2 1 0
ОБЩ СБОР:

Изтегляне 465.69 Kb.

Сподели с приятели:

1 2 3 4