ІІ. Изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на коремните органи

1. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на черен дроб:

1.1 Сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер.

1.2. Използвана честота – 3,5 MHz или 5 MHz – подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. При новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука.

1.3. Изследването се извършва в легнало по гръб и ляво странично положение на пациента при задържан дълбок инспириум.

1.4. Ултразвуковото сканиране трябва да включва сагитални, трансверзални, субкостални и интеркостални срезни равнини, така че да се изобразят всички чернодробни повърхности и участъци от паренхима.

1.5. Степента на структурна ехогенност на паренхима се определя сравнително – по отношение на кортикалната част на паренхима на десния бъбрек и трябва да бъде малко по-висока от нея и с малко по-ниска ехогенност от паренхима на слезката.

1.6. Изобразяват се всички лигаменти и фисури на органа, както и куполът на десния лоб заедно с диафрагмата и десния костодиафрагмален синус.

1.7. Проследяват се чернодробните венозни съдове, левият, десният и главният клон на порталната вена, хепаталната артерия и интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища. Оглеждат се участъците на абдоминалната аорта и вена кава инфериор, разполагащи се в чернодробната област.

1.8. Избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента.

2. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на жлъчен мехур и жлъчни пътища:

2.1. Сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер.

2.2. Използвана честота – 3,5 MHz или 5 MHz – подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. При новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука.

2.3. Изследването се извършва 4 – 6 часа след последния прием на храна.

2.4. Пациентът е разположен последователно по гръб и ляво странично положение при задържан дълбок инспириум.

2.5. Извършват се лонгитудинални и трансверзални сканирания по отношение на жлъчния мехур.

2.6. В ляво странично положение се използва субкосталният достъп към жлъчния мехур.

2.7. И в двете заемани от пациента положения се прилага интеркосталното сканиране.

2.8. Последователно се преминава към изобразяване на жлъчните пътища, от проксимално към дистално. Трансверзалното сканиране се използва за изобразяване на десния и левия главен жлъчен проток.

2.9. Проксималната част на главния жлъчен проток се изследва в ляво странично положение, при дълбок инспириум и лонгитудинално сканиране по оста му.

2.10. Дисталната част – ретродуоденална и интрапанкреасна, се сканира също в ляво странично положение, както и в лежащо на гръб положение на пациента. За по-добро изобразяване на изследвания сегмент е добре пациентът да заеме полуседнало положение. В този случай се използват трансверзални срезове.

2.11. Ако има наличие на много газови колекции в стомах, дуоденум и чревни бримки, пациентът поема 100 – 200 мл течност и сканирането се извършва по описания по-горе начин.

2.12. Измерването на главния жлъчен проток се извършва в лонгитудинален срез, като се фиксира курсорът между вътрешното очертание на двете срещуположни стени. Измерването трябва да се извършва каудално от проекцията на десния клон на порталната вена и отразява предно-задния размер на жлъчния проток.

2.13. Избор на подходящи технически параметри, подходяща работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента.

3. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на слезка:

3.1. Сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер.

3.2. Използвана честота – 3,5 MHz или 5 MHz – подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. При новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука.

3.3. Изследването се извършва в дясно странично положение на пациента.

3.4. Трансдюсерът се поставя по средна аксиларна линия, косо, в интеркосталното пространство, обикновено в 10-ото междуребрие или непосредствено субкостално.

3.5. Изобразяват се всички повърхности и участъци от паренхима, както и лявата диафрагмена купола и левият костодиафрагмален синус.

3.6. Структурата е хомогенна, малко по-висока от тази на реналния кортекс и черния дроб.

3.7. Избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента.

4. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на панкреас:

4.1. Сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер.

4.2. Използвана честота – 3,5 MHz или 5 MHz – подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на индивида.

4.3. Пациентът заема легнало по гръб положение и диша повърхностно. Могат да бъдат използвани и други позиции, като ляво или дясно странично, както и полулегнало положение.

4.4. Опашката на панкреаса се изобразява и при сканиране дорзално вляво – пациентът лежи по корем, или като се използва слезката като акустичен прозорец.

4.5. При извършване на прегледа се прилага компресия, за да се разместят газовите колекции, разполагащи се в чревните бримки в тази област.

4.6. Първо се идентифицират някои основни съдови структури, служещи за ориентири при изобразяването на жлезата. В трансверзален срез се визуализират: порталната вена, която се разполага вдясно пред долната празна вена и има овална форма. Тя е свързана с лиеналната вена, която преминава наляво. Тялото и опашката на панкреаса се разполагат пред тези структури. Извършват се и парасагитални сканирания в същата област.

4.7. Трансверзалното сканиране с лек наклон (или преместване) на трансдюсера каудално изобразява главата на панкреаса. Тя обикновено се разполага вентрално от съединяването на лявата ренална вена с долната празна вена.

4.8. Парасагиталното сканиране вдясно от срединната линия изобразява процесус унцинатус, разполагащ се между горната мезентериална вена вентрално и долната празна вена дорзално.

4.9. Горните мезентериални съдове – вена и артерия, се разполагат дорзално от мястото на съединяване на главата и тялото – т. нар. панкреасна шийка, която се разполага и зад антралната част на стомаха.

4.10. Ехогенността на структурата варира в широки граници – от еднаква с тази на черния дроб при деца и млади хора до хиперехогенна при възрастни и стари хора.

4.11. При трансверзално сканиране в областта на тялото на панкреаса се визуализира малък сегмент от панкреатичния проток.

4.12. Избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента.

5. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на бъбреци:

5.1. Сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер.

5.2. Използвана честота – 3,5 MHz или 5 MHz – подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. При новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука.

5.3. Пациентът лежи на гръб. Сканирането се извършва в дясно или в ляво предно косо положение субкостално.

5.4. Пациентът лежи наляво или надясно и също се сканира субкостално. И при двете горни позиции е необходим дълбок инспириум, задържан максимално дълго време. Слезката и черният дроб се използват като акустични прозорци.

5.5. Пациентът лежи по корем и се сканира дорзално в лумбалната област.

5.6. Сканирането се извършва в сагиталната и лонгитудиналната по отношение на оста на органа линия, като се оглеждат всички ултразвуково представени елементи на органа и парареналното пространство.

5.7. Задължително се извършва сканиране в трансверзалната равнина, от полюс до полюс.

5.8. Двата уретера се визуализират в проксималната си част в съседство със синус реналис и в каудална посока като тънки тубуларни структури. Дисталните им части могат да бъдат огледани трансвезикално. Средните им сегментни се изобразяват единствено когато са дилатирани.

5.9. Ултразвуковото изследване на пикочния мехур е неотменна част от изследването на отделителната система. Единственото условие е той да бъде изпълнен с 200 – 300 куб. см течност. Извършват се сканирания в сагиталната и трансверзалната равнина.

5.10. Избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента.

1.1. Подготвителни стъпки:

Индикации: травми, очаквани или известни огнищни или дифузни промени в мозъка при невъзможност да се осъществи магнитен резонанс.

Предварителни изследвания: неврологичен статус.

Подготовка на пациента преди изследването: информирано съгласие, въздържане от поемане на храна (но не и на течности), ако прилагането на контрастно средство е възможно да се наложи.

Предварително топографско сканиране: странична проекция от вертекса до черепната основа или до шийните прешлени при множествени травми.

1.2. Диагностични изисквания:

а) визуализация на:

– целия главен мозък, целия малък мозък, основата на черепа, и

– съдовете след интравенозно контрастиране;

б) видим рязък образ на:

– границите между бялото и сивото вещество;

– базалните ганглии;

– вентрикуларната система;

– гръбначномозъчната течност – пространство около мезенцефалона;

– гръбначномозъчната течност по конвекситета на мозъка;

– големите кръвоностни съдове и хороидалните плексуси след венозно контрастно усилване на образа.

2. Изисквания към дозата, получена от пациента: за възрастен пациент със стандартни размери:

Компютър-томографски дозов индекс CTDIW за един срез: 60 mGy.

Произведение доза – дължина за облъчената област – DLP: 1050 mGy.cm.

3. Изисквания за добра техника:

3.1. Позициониране на пациента: легнал по гръб.

3.2. Изследван обем: от foramen magnum до вертекса.

3.3. Номинална дебелина на среза: 2 – 5 mm в задната черепна ямка; 5 – 10 mm в хемисферите.

3.4. Стъпка: равна на разстояние между срезовете.

3.5. Размер на изследваната област: размера на главата (около 24 cm).

3.6. Наклон на гентрито: 10 – 12° над орбито-меаталната (OM) линия.

3.7. Анодно напрежение (kV): стандартно.

3.8. Аноден ток и количество електричество (mAs): възможно най-ниските за получаване на нужния образ.

3.9. Алгоритъм за реконструиране: за меки тъкани.

3.10. Ширина на прозореца от СТ числа: 0 – 90 HU (мозък);

140 – 160 HU (мозъка в задната черепна ямка);

2000 – 3000 HU (кости).

Ниво на прозореца от СТ числа: 40 – 45 HU (супратенториалния 30 – 40 HU (мозък в задната черепна ямка);

200 – 400 HU (кости).

3.11. Защита от облъчване: стандартни лъчезащитни принадлежности.

Изискванията при изследванията на конкретен паренхимен орган и при очаквана патология се осъществяват съобразно утвърдени правила за добра практика в образната диагностика.

Диагностични изисквания:

1.1. Визуализация на:

1.1.1. Диафрагмата;

1.1.2. Целите черен дроб и слезка;

1.1.3. Ретроперитонеално разположените органи (панкреас, бъбреци);

1.1.4. Абдоминалната аорта и проксималните отдели на илиачните съдове;

1.1.5. Коремната стена;

1.1.6. Съдовете след венозно контрастно усилване на образа.

1.2. Видим рязък образ на:

1.2.1. Чернодробния паренхим и интрахепаталните съдове;

1.2.2. Паренхима на слезката;

1.2.3. Дуоденума;

1.2.4. Периваскуларното ретроперитонеално пространство;

1.2.5. Червата;

1.2.6. Очертанията на панкреаса;

1.2.7. Бъбреците и проксималните уретери;

1.2.8. Аортата, бифуркацията й и общите илиачни артерии;

1.2.9. Лимфни възли под 15 мм;

1.2.10. Клонове на абдоминалната аорта;

1.2.11. Долната празна вена, нейни притоци и специално бъбречните вени.

2. Изисквания към дозата, получена от пациента: за възрастен пациент със стандартни размери:

2.1. Компютър-томографски дозов индекс CTDIW за един срез: 35 mGy.

2.2. Произведение доза – дължина за облъчената област DLP: 780 mGy.cm какви апарати?

3. Изисквания за добра техника:

3.1. Положение на пациента – легна по гръб с ръце на нивото на торакса или главата.

3.2. Изследван обем – от купола на черния дроб до аортната бифуркация.

3.3. Дебелина на среза – 7 – 10 мм, 4 – 5 при очаквани малки лезии, серийно или при възможност спирално.

3.4. Разстояние между срезоевете (pitch – допиращи се) 1,0.

3.5. Размер на видимото поле – според най-големия диаметър на корема.

3.6. Наклон на гентрито – без наклон.

3.7. Анодно напрежение (kV): стандартно.

3.8. Аноден ток и количество електричество (mAs): възможно най-ниските за получаване на нужния образ.

3.9. Алгоритъм на реконструкция – стандартна или мекотъканна.

3.10. Ширина на прозореца – 160 – 600 HU, 2000 – 3000 (за кости).

3.11. Ниво на прозореца – 30 – 60 HU при усилване, 0 – 30 HU без усилване, 400 – 600 HU кости.

V. Изисквания за получаване на качествен образ при образни изследвания в денталната медицина

1. Челюсти

РА проекция съгласно т.Г.І.2. Череп РА проекция

Латерална съгласно т.Г.І.2. Череп латерална проекция

РА проекция в положение нос брада с отворена уста – основни показатели, подобни на тези за РА проекция. Пирамидите се проектират под образите на максиларните синуси.

2. Зъби – сегментни снимки

2.1. Диагностични изисквания:

2.1.1. Изисквания за качествен образ:

– При ретроалвеоларна техника: срединно положение на зъба във филма; видимост на всички части на зъба; при по-голям брой зъби в един филм симетрично положение на същите във филма и видимост на всичките им части.

– При паралелна техника: посочените в изискванията, видимост на един зъб оклузално.

– При интерпроксимална техника: видимост на коронките, шийките и съседните части на корените на зъбите на долната и горната челюст в зоната на изследване.

– При аксиална техника за долната челюст: образите на корените и коронките на еднокореновите зъби са насложени; възможно е слабо отклонение при по-голям брой корени или отклонения в развитието на зъбите; видимост на вестибуларните и лингвалните повърхности на изследваните долни челюсти.

– При аксиална техника за горна челюст: изследваните зъби са слабо косо изобразени напред и надолу спрямо осите им.

2.1.2. Детайли на качествения образ:

– Видимост на коронките, шийките и корените на изследваните зъби, на пулпните камери и кореновите канали, на периодонта, видимост на ръбовете на алвеоларните стени и междукоренови прегради.

– Видимост на детайли на спонгиозната костна структура и промени над 0,3 – 0,5 mm.

2.2. Изискване за дозата, получена от пациента: падаща въздушна керма при сегментна снимка на моларен мандибуларен зъб: <2,5 mGy при 70 kV.

2.3. Изисквания за добра рентгенографска техника:

2.3.1. Специален стол или стоматологичен стол, осигуряващи стабилно положение на тялото и главата на пациента.

2.3.2. Номинален размер на оптичния фокус: 0,5 – 0,6 mm.

2.3.3. Обща филтрация на рентгеновото лъчение: >1,5 mm алуминиев еквивалент при U 70 kV и >2,5 mm алуминиев еквивалент при U>70 kV.

2.3.4. Преобразувател на образa:

– Рентгенов филм за зъбни снимки при обикновената техника с клас на чуствителност Е.

– Сензор при дигиталната техника.

2.3.5. Разстояние фокус – филм:

– При обикновена ретроалвеоларна и паралелна техника 20 cm, а при косите и аксиалните рентгенови снимки 30 – 40 cm.

– За изометричен образ 40 cm.

2.3.6. Анодно напрежение: оптимално 60 – 70 kV.

2.3.7. Aноден ток: 2 – 10 mА.

2.3.8. Време за експонация: 0,01 – 3,2 s.

2.3.9. Размери на облъченото поле на повърхността на кожата: не по-големи от 6 cm в диаметър или 35 mm x 45 mm при правоъгълно сечение.

2.3.10. Лъчезащита на пациенти: оловно-гумена яка с оловен еквивалент 0,25 mm и при нужда – престилка с оловен еквивалент 0,25 mm или по-голям.

3. Панорамна томография:

3.1. Диагностични изисквания за качествен образ:

3.1.1. При затворена уста – видимост на максиларните синуси, ябълчните кости, цялата долна челюст и долночелюстните стави, целите горни челюсти, съзъбията на долната и горната челюст.

3.1.2. При отворена уста: посочените в точка 1.1 структури. Долната част на тялото на долната челюст може частично да не се вижда.

3.1.3. При сегментни снимки на темпоромандибуларните стави – степента на отваряне и посочените в точка 1.1 структури в зоната на ставите.

3.1.4. Детайли на качествения образ: оптимална видимост на структурите, изобразени в среза, посочени в точка 1.1.

3.2. Изискване за дозата, получена от пациента: 75 mGy.mm за произведението доза – ширина.

3.3. Изисквания за добра рентгенографска техника:

3.3.1. Изследването се провежда в право положение, а при невъзможност на пациента да стои прав – в седнало положение.

3.3.2. Номинален размер на оптичния фокус: 0,5 – 0,6 mm.

3.3.3. Обща филтрация на рентгеновото лъчение: 2,5 mm алуминиев еквивалент (осигурява се от техническото устройство на рентгеновия апарат).

3.3.4. Преобразувател на образа:

– Специални рентгенови филми и филм-фолийни комбинации с номинален клас на чувствителност 400 за обикновена техника;

– Сензор при дигиталната техника.

3.3.5. Анодно напрежение: 60 – 90 kV;

3.3.6. Аноден ток:

– 9 – 16 mА при обикновена техника;

– 9 – 16 mА при дигитална техника.

3.3.7. Време за експонация: 2,5 – 25 s.

3.3.8. Лъчезащита на пациенти: специална оловно-гумена престилка с оловен еквивалент 0,25 mm или по-голям.

4. Горни челюсти. Твърдо небце. Зъбна дъга.

4.1. Диагностични изисквания:

4.1.1. Изисквания за качествен образ. Видимост на:

– Небцовите израстъци на горните челюсти;

– Резцовата кост;

– Медианния шев между двете горни челюсти;

– Резцовия шев;

– Зъбната дъга и зъбите при запазено съзъбие частично или изцяло при изцяло обеззъбени горни челюсти.

4.1.2. Видимост на детайли в спонгиозната структура на небцето с размери 0,3 – 0,5 mm.

4.2. Изисквания за добра рентгенова техника:

4.2.1. Рентгенографична маса или стол за изследване в легнало на гръб или седнало положение на пациента.

4.2.2. Номинален размер на оптичния фокус: 0,5 – 0,6 mm.

4.2.3. Обща филтрация на рентгеновото лъчение: 2,5 mm алуминиев еквивалент (осигурява се от техническото устройство на рентгеновия апарат).

4.2.4. Преобразувател на образа:

– Рентгенов филм за зъбни снимки с размер 5 cm x 7 cm, филмът се поставя в оклузалната равнина.

– Централният рентгенов лъч е перпендикулярен или с наклон 45° към равнината на филма отгоре и отпред – надолу и назад.

4.2.5. Разстояние фокус – филм:

– 30 cm при рентгенови снимки с апарат с тубус за снимки на зъбите;

– 60 – 80 cm при рентгенови снимки с апарат за обикновени снимки.

4.2.6. Анодно напрежение: 55 – 80 kV.

4.2.7. Аноден ток: 8 – 10 – 12 mА с апарат за зъбни снимки. Съгласно експонационната таблица при апарати за обикновени снимки.

4.2.8. Време за експонация: 0,01 – 0,32 s.

4.2.9. Размери на облъченото поле на повърхността на кожата: не по-голямо от 6 cm в двете посоки на нивото на рентгеновия филм.

4.2.10. Лъчезащита на пациенти: оловно-гумена престилка и яка с оловен еквивалент 0,25 mm или по-голям (или друго средство, осигуряващо аналогична защита за шията и тялото).

5. Долна челюст – тяло, клонове и долночелюстни стави.

5.1. Диагностични изисквания:

5.1.1. Изисквания за качествен образ. Видимост на:

– Тялото на долната челюст в аксиална проекция.

– На частите на тялото чрез сегментни снимки в коси проекции, на клоновете и долночелюстните стави при отворена и затворена уста.

– Симфизата, зъбите и зъбната дъга при запазено съзъбие, частично или цялостно обеззъбяване.

– Видимост на структурите в спонгиозата с размери над 0,3 – 0,5 mm.

5.2. Изисквания за добра рентгенова техника:

5.2.1. Рентгенографична маса или стол за изследване в легнало на гръб или седнало положение на пациента.

5.2.2. Номинален размер на оптичния фокус: 0,5 – 0,6 mm.

5.2.3. Обща филтрация на рентгеновото лъчение: 2,5 mm алуминиев еквивалент (осигурява се от техническото устройство на рентгеновия апарат).

5.2.4. Преобразувател на образа:

– Рентгенов филм за зъбни снимки с размер 5 cm x 7 cm, филмът се поставя в оклузалната равнина, рентгенов филм за обикновени снимки в касета.

– Централният рентгенов лъч е перпендикулярен или с наклон, съобразен с изследваната част на долната челюст.

5.2.5. Разстояние фокус – филм:

– 20 – 30 cm при рентгенови снимки с апарат с тубус за снимки на зъбите.

– 60 – 100 cm при рентгенови снимки с апарат за обикновени снимки.

5.2.6. Анодно напрежение: 50 – 80 kV.

5.2.7. Аноден ток: 8 – 10 – 12 mА с апарат за зъбни снимки. Съгласно експонационната таблица при апарати за обикновени снимки.

5.2.8. Време за експонация: 0,01 – 0,32 s.

5.2.9. Размери на облъченото поле на повърхността на кожата: 6 cm при зъбен филм с оклузално положение; размерът отговаря на зоната на интерес при екстраорално положение на филма в двете посоки на нивото на рентгеновия филм.

5.2.10. Лъчезащита на пациенти: оловно-гумена престилка с яка и оловен еквивалент 0,25 mm или по-голям (или друго пособие, отслабващо лъчението до минимум за шията и тялото).

Минималните и максималните стойности за някои показатели са за пациенти в зависимост от размерите на изследваните части.

6. Магнитнорезонансна образна диагностика:

6.1. Уредбите за магнитнорезонасна образна диагностика се монтират, тестват и пускат в експлоатация съгласно изискванията на производителя от лицензирани и упълномощени от производителя и доставчика технически лица, които представят съответен протокол.

6.2. В уредбите за магнитнорезонасна образна диагностика работят специалисти по образна диагностика, сертифицирани за високоспециализирана дейност и специализиращи и квалифициращи се под контрола на първите.

7. Уредби за интервенционална и инвазивна диагностика:

7.1. Уредбите за интервенционална и инвазивна диагностика се монтират, тестват и пускат в експлоатация съгласно изискванията на производителя от лицензирани и упълмномощени от производителя и доставчика технически лица, които представят съответен протокол.

7.2. С уредбите за интервенционална и инвазивна диагностика работят специалисти по образна диагностика, сертифицирани за високоспециализирана дейност със сертификат за инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология, издаден от висше медицинско училище, както и специализиращи и квалифициращи се под контрола на първите, съгласно т. А.ІІ.1.

8. Остеоденситометрия