Национална Здравноосигурителна Каса

Национална Здравноосигурителна Каса

pressnzok@nhif.bg

Националната здравноосигурителна каса отговаря за планирането и изпълнението на Закона за бюджета на НЗОК за съответната бюджетна година и осъществява наблюдение и общ контрол върху това изпълнение.

В съответствие с чл. 5, ал.1, т.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г. районните здравноосигурителни каси (РЗОК) определят стойността на дейностите за болнична помощ към договорите на изпълнителите на болнична медицинска помощ по правила, приети от Управителния съвет на НЗОК.

През 2008 година на базата на опита и тенденциите от 2007 година за първи път се въведе регулация на разходите за болнична медицинска помощ на основата на обективни критерии. Стойността за болнична помощ се определя в зависимост от броя на задължително здравноосигурени лица с непрекъснати осигурителни права, избрали личен лекар на територията на съответната РЗОК. Паралелно се отчита и стойността на лечението на пациентите и равнището на разходите от лечебните заведения за болнична помощ през 2006 и 2007 година.

Всяко тримесечие НЗОК актуализира общите договорени стойности на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите. Промяната е обвързана с движението на пациентите от един регион към друг.

Изчислената от РЗОК стойност, която лечебните заведения са получили е разпределена по месеци, съобразно тенденциите на отчетеното изпълнение през 2007 година. Данните са съпоставени с прогнозен брой извършвани дейности по месеци, видове и регистрирани в РЦЗ легла от съответния вид, и капацитета на лечебното заведение, съпоставимо с възможностите на бюджета и аналогични лечебни заведения за болнична помощ на територията на региона.

Тези прогнозни стойности са динамични и подлежат на преизчисление и движение към намаляване или увеличаване на база реалното потребление през всяко тримесечие. Последното тримесечие НЗОК ще актуализира общите договорени стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно тенденциите в изпълнението на бюджета и равнището на реално отчетената и извършена дейност, при реда и правилата на Закона за бюджета за 2008 година.

Данните показват, че в края на 2007 година нови договори с НЗОК са сключили 35 лечебни заведения за болнична медицинска помощ, като 29 от тях са частни. През 2008 година, за тези лечебни заведения, сключили договор на по-късен етап, са предвидени средства на съпоставима годишна база спрямо 2007 година в размер на 40 412 хил.лв, в т.ч и средствата за болница „Токуда”.

Обобщението на резултатите от изпълнението на бюджета на НЗОК през първите осем месеца на 2008 година показва, че всички лечебни заведения работят в рамките на определените им финансови параметри, с изключение на МБАЛ „Токуда Болница София” АД .

В изпълнение на Закона за бюджета НЗОК не заплаща на изпълнителите на болнична помощ средства в размер, по-висок от определения в индивидуалния договор с конкретния изпълнител. Това условие е заложено и в сключения индивидуален договор №22-25-13/10.03.2008 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки между НЗОК и МБАЛ „Токуда Болница София” АД. Независимо от параметрите на подписания договор, единствено болница Токуда още през първото тримесечие на годината, отчита двукратен ръст в разходите през 2008 г. над равнището на разходите за същия период на 2007 година. Допустимите отклонения и резерв от 10 на сто на регионално и 10 на сто на национално ниво, спрямо първоначално определените параметри се спазват от всички лечебни заведения за болнична помощ. При отчитане на по-високи нива на преразход същите се компенсират от лечебните заведения през следващото тримесечие на годината, съответно на сезонни, регионални и други тенденции обусловени от движението на пациентите. Изключение допуска болница Токуда.

Само през месец април лечебното заведение е направило разход в размер на 3 157 804 лв., което надвишава целия бюджет за второто тримесечие на 2008 година. Заявката за месец май възлиза на 3 075 991 лв., а за месец юни на 2 644 975 лева.

За първото полугодие на 2008 година заявените средства от ЛЗ са в размер на 16 102 725 лева. Към настоящия момент НЗОК е изплатила 10 381 759 лева.

Болницата не спазва и друго изискване, заложено в индивидуалния договор и Закона за бюджета за 2008 година на НЗОК, а именно да представя коректни данни от финансовите отчети за финансовите параметри на дейността, заплащана от НЗОК с цел проследяване качеството на лечение на пациентите, оборота на леглата и разпределението на разходите, заплатени по клинични пътеки със средства от здравноосигурителни вноски. Следва да се подчертае, че аналогични и по-големи по обем и обхват на дейност лечебни заведения като: МБАЛ „Св.Анна”, МБАЛ”Царица Йоанна”, МБАЛСМ”Пирогов” , МБАЛ „Св.Георги” и др. на територията на цялата страна, в т.ч и университетски центрове, при съпоставими финансови параметри и по-голям брой болни стриктно съблюдават финансовата дисциплина, планират равномерно дейността, без да се нарушават параметрите на индивидуалния договор и да се създава напрежение за лечението на пациентите.

Във връзка с посочените обстоятелства и на основание чл.5, ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК, чл.29, ал.1 и чл.30, ал.1 от Договора, сключен между НЗОК и „Токуда Болница София” АД, не са преведени заявените от лечебното заведение средства за извършената дейност през месеците април и май на 2008 година в размер на 5 720 966 лева. Аналогична е тенденцията и за второто полугодие на 2008 година. Неизплащането на тези средства не се отразява върху лечението на пациентите на територията на София град. Като допълнение може да се отбележи, че на територията на София град договор с НЗОК за болнична медицинска помощ имат 57 лечебни заведения. Едва 9 на сто от пациентите, лекувани на територията на София са преминали през болница Токуда. Спрямо 2007 година на територията на София град се наблюдава средномесечен ръст в броя на преминалите болни с около 16 на сто, от които едва 2 % са за сметка на увеличение на пациентите в болница Токуда. Прави впечатление, че увеличението на разходите в болницата е преимуществено за сметка на лечение по скъпоструващи клинични пътеки. Средната цена за лечение на пациент в Токуда е над два пъти по-висока от тази за София град. Близо 38 на сто от преминалите през болница Токуда пациенти са от други региони, което е 3% от общия брой преминали пациенти от други региони на територията на София град. Средствата за лечение на пациенти от други региони са напълно заплатени на лечебното заведение.

При анализ на жалбите, свързани с болнична помощ, прави впечатление обстоятелството, че 25 на сто от постъпилите в Централно управление на НЗОК от началото на годината жалби са от пациенти, лекувани в болница Токуда. Оплакванията, постъпили на открития телефон на НЗОК по различни поводи от пациенти, лекувани в болницата, са 30 на брой. За същото лечебно заведение са постъпили и 12 сигнала в приемната на НЗОК. Няма друго лечебно заведение с подобен брой подадени жалби при над 400 контрагента в обхвата на болничната медицинска помощ, с които работи НЗОК.

Най-често пациентите се оплакват от поискано заплащане или доплащане на медицински услуги, напълно заплатени от НЗОК. Това са прегледи, изследвания, различни манипулации, консултации със специалист по профила на заболяването.

Констатираните нарушения при проверки по повод жалбите са: неправомерно заплащане или доплащане на дейности, напълно безплатни за пациентите; неизвършени терапевтични процедури, включени в клиничната пътека; не е провеждано наблюдение и лечение на придружаващи заболявания; не са извършвани контролни изследвания при дехоспитализация; задължавани са пациенти да заплащат за избор на екип.

Във връзка с гореизложеното следва да се подчертае, че НЗОК заплаща единствено за извършена и отчетена дейност съгласно Закона за здравно осигуряване. Здравната каса не финансира инвестиционни разходи, за които отговаря собственика на лечебното заведение. Средствата за всяка дейност се планират и заявяват предварително в края на предходната година и са съобразени с възможностите предвидени в Закона за бюджета на НЗОК, гласуван от Народното събрание.