Карта за извършено епидемиологично проуч-
|
ване на взрив от хранително заболяване
|
|
Взрив №...../дата
|
Извършил разследването:
|
Име .................. Длъжност ............................................................................................................................................................................................................
|
Адрес .................. тел.: .............................................................................................................................................................................................................
|
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Място на инцидента:
|
Град / село ................ Община Област
|
ул. ........................ .......... ................................................................................................................................................................................................
|
а) домакинство
|
|
|
|
б) заведение за
|
|
уточни вида му ..............................................................................................................
|
|
общ. хранене
|
|
|
|
в) стол
|
|
уточни какъв ..............................................................................................................
|
|
г) закупена храна
|
|
уточни вида на
|
|
|
|
магазина
|
|
д) здравно заведение
|
|
уточни държавно,
|
|
|
|
частно ....................................................................................................................
|
|
е) социално заведение
|
|
уточни какво
|
|
ж) училище, детско
|
|
уточни вида му ...............................................................................................................
|
|
|
|
заведение
|
|
з) къмпинг
|
|
уточни .......................................................................................................................
|
|
и) други
|
|
уточни ......................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
Причинител: .............................................................................................................................................................................................................................
|
Код:
|
Доказан: (да / не) Предполагаем: (да / не)
|
Брой на лицата:
|
|
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
По възраст
|
Забо-
|
Хоспита-
|
Почи-
|
Контакт-
|
|
|
лели
|
лизирани
|
нали
|
ни
|
|
|
М Ж
|
М Ж
|
М Ж
|
М Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
под 1 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
1-5 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
6-18 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
19-29 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
30-39 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
40-49 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
50-59 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
над 60 г.
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
Общо
|
....................................................
|
.............................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
|
Начало (дата):
|
|
първи случай: / / последен случай: / /
|
|
Инкубационен период: часове дни
|
|
Продължителност на заболяването: дни
|
|
|
|
Храна, за която има съмнение, че е причина за възниква-
|
|
не на хранителното заболяване ........... код:
|
|
Потвърден:
|
|
лабораторно: (да / не) епидемиологично: (да / не)
|
|
Търговско наименование на хранителния продукт:
|
|
.......................................................................................................................................................................................................................................
|
|
Производител: ...........................................................................................................................................................................................................................
|
|
Партида: ................................................................................................................................................................................................................................
|
|
Начин на продажба: ........................................................................................................................................................................................................................
|
|
Начин на сервиране: ....................................................................................................................................................................................................................
|
|
Вид технологична обработка на храната код:
|
|
Начин на съхранение на храната .......................................................................................................................................................................................................
|
|
Време и температура на съхранение на храната между
|
|
приготвянето и сервирането й: .........................................................................................................................................................................................................
|
|
Време (в часове): ...... Температура (в °С): ..............................................................................................................................................................................................
|
|
Място на съхранение на храната: ........................................................................................................................................................................................................
|
|
Други обстоятелства: ..................................................................................................................................................................................................................
|
|
Мястото, където храната е била замърсена: код:
|
|
Дата и място, където съмнителната храна е била кон-
|
|
сумирана:
|
|
Дата:
|
а) / /
|
Място: код:
|
|
|
б) / /
|
|
|
(ако храната е била консумирана по време на пътуване):
|
|
вид на превозното средство: код:
|
|
Фактори, допринесли за възникването на взрив от хра-
|
|
нително заболяване:
|
|
