|
БЪРЗО ИЗВЕСТИЕ
|
за случай на хранително заболяване или смъртен случай от хранително заболяване
|
|
Предварителна диагноза ...........................................................................................................
|
Име, презиме, фамилия .............................................................................................................
|
М/Ж ............................................................................................................................................
|
Дата на раждане .........................................................................................................................
|
Навършени години ...................................................................................................................
|
Местоживеене, гр./с. .................................................................................................................
|
Адрес ..........................................................................................................................................
|
Професия ....................................................................................................................................................
|
Месторабота ................................................................................................................................
|
Дата на последно посещение в колектива ...............................................................................
|
Заболял: дата: .............................................................................................................................
|
Населено място .......... …………………..
|
Преглед за първи път по повод заболяването: дата: .............................................................
|
Населено място .......... ……………………..
|
Лечебно заведение ................................................................................................................
|
Първоначална диагноза ...........................................................................................................
|
Контакт с болен със същата диагноза:
|
ДА Име на болния .............................................................................................................
|
Дата на контакта ....................................................................................................................
|
НЕ
|
Брой контактни на този болен:
|
В дома .....................................................................................................................................
|
В колектива ............................................................................................................................
|
Болният е:
|
оставен в дома си ....................................................................................................................
|
хоспитализиран в .................................................. дата: ........................................................
|
починал в ............................................................... дата: .........................................................
|
Уточнена диагноза .......... ……………………………………………………………………
|
Лечебно заведение.................................................................................................................................
|
Дата: ...........................................................................................................................................
|
Потвърждаване на диагнозата, резултати:
|
А. Изследване, резултат ............................................................................................................
|
Б. Патологоанатомично .............................................................................................................
|
|
ИЗПРАЩА:
|
Открил заболяването: ......................................................................................................................................................
|
.......................................................................................................................................................
|
(име, фамилия и длъжност)
|
Лечебно заведение: ....................................................................................................................
|
Адрес: .........................................................................................................................................
|
Дата: .......................................... Подпис: .................................................................................
|
|
Приложение № 3 към чл. 7, ал. 3
а) домакинство
|
|
|
б) заведение за общ. хранене
|
|
уточни вида му ..............................................................................................................................
|
в) стол
|
|
уточни какъв ................................................................................................................................
|
г) закупена храна
|
|
уточни вида на магазина .......................................................................................................................
|
д) лечебно заведение
|
|
уточни вида му ...............................................................................................................................
|
е) социално заведение
|
|
уточни какво ...............................................................................................................................
|
ж) училище, детско заведение
|
|
уточни вида му ..............................................................................................................................
|
з) къмпинг
|
|
уточни ...................................................................................................................................
|
и) други
|
|
уточни .....................................................................................................................................
|
По възраст
|
Заболели
|
Хоспитализирани
|
Починали
|
Контактни
|
|
М Ж
|
М Ж
|
М Ж
|
М Ж
|
под 1 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
1 - 5 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
6 - 18 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
19 - 29 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
30 - 39 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
40 - 49 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
50 - 59 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
над 60 г.
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
Общо
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
.............................................................
|
Начало (дата):
|
Първи случай: / / последен случай: / /
|
Инкубационен период: часове дни
|
Продължителност на заболяването: дни
|
Храна, за която има съмнение, че е причина за възникване на хранителното заболяване
|
Код:
|
Потвърден:
|
Лабораторно: (да/не) епидемиологично: (да/не)
|
Търговско наименование на хранителния продукт: ......................................................................................................................................................
|
Производител: .............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Партида: ......................................................................................................................................
|
Начин на продажба: ..................................................................................................................
|
Начин на сервиране: .................................................................................................................
|
Вид технологична обработка на храната
|
Код:
|
Начин на съхранение на храната ..........................................................................................
|
Време и температура на съхранение на храната между приготвянето и сервирането й:
|
Време (в часове): ..................................................... Температура (в °С): .............................
|
Място на съхранение на храната: ............................................................................................
|
Други обстоятелства: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Мястото, където храната е била замърсена
|
Код:
|
Дата и място, където съмнителната храна е била консумирана:
|
(ако храната е била консумирана по време на пътуване): вид на превозното средство
|
Код:
|
Фактори, допринесли за възникването на взрив от хранително заболяване:
|
а) код: б) код:
|
Други: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Забележка. В случай че има повече от два фактора, да се изброят всички, но да се кодират само двата най-важни.
|
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Взети мерки: а) код: б) код:
|
Други: .................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Забележка. В случай че са взети повече от две мерки, да се посочат всички, но да се кодират само двете най-главни.
|
|
Ръководител на медицинския екип:
|
(име и подпис)
|
|
Кодове на храните:
|
Код:
|