1.9. Задължителен обем дейност на лекар с придобита специалност "Клинична алергология" от клиника/отделение по алергология.
1.9.1. Алергологът лекуващ лекар е длъжен да информира пациента или неговите близки за неговото състояние, за характера на заболяването му, за предстоящите изследвания и методи на лечение (вид медикаменти, клинична ефективност и безопасност на прилаганите медикаменти). Ако болният или неговите близки дадат писмено съгласие, започва лечебният процес.
1.9.1.1. Снемане на алергологична анамнеза според изискванията и правилата на специалността (приложения № 1 и 2);
1.9.1.2. Клиничен преглед - снемане на физикален статус по системи, назначаване необходимите лабораторни, функционални и инструментални изследвания;
1.9.1.3. След извършването им интерпретират резултатите от тях;
1.9.1.4. Назначават необходимите консултации със съответни специалисти;
1.9.1.5. Назначават съответни лечебни процедури под ръководството на съответния ръководител - началник-отделение;
1.9.1.6. Ежедневно минават на визитация с медицинската сестра и дават ясни назначения за поведението, изследванията и лечението на болните;
1.9.1.7. Контролират изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал;
1.9.1.8. Подготвят и докладват болните на визитация на началника на отделението;
1.9.1.9. Осъществяват 24-часово наблюдение на алергично болния чрез дневни и нощни дежурства;
1.9.1.10. Алергологът лекуващ лекар носи цялата отговорност за пациента от приемането до момента на изписването му. В деня на изписването му издава епикриза;
1.9.1.11. Преподавателска дейност и научно-приложна дейност - научна разработка на теми, клинични проучвания и изследване на нови медикаменти в различна фаза на проучването им;
1.9.2. В отделение/клиника по алергология могат да работят и лекари без призната специалност по клинична алергология в хода на тяхното обучение (специализиция) по съответната програма за следдипломно обучение. Те могат да извършват дейностите по т. 1.9.1 под ръководството и отговорността на лекар-специалист от отделението.
1.10. Задължителен обем дейност на алергологичната сестра в отделението/клиниката:
1.10.1. Приема новоприетите болни, извършва санитарната им обработка и ги подпомага в настаняването им в болничната стая.
1.10.2. Запознава болните с правилника за вътрешния ред, дневния режим, разположението на лекарските кабинети, кабинетите за изследване, лабораториите, манипулационните, предклиничните звена, трапезарията и санитарните възли. Подпомага адаптацията му в болничната среда.
1.10.3. Поддържа постоянен контакт с болните и проявява внимание към нуждите им.
1.10.4. Следи за спазване на правилника за вътрешния ред и дневния режим. Следи за добрия ред в стационара по време на свиждане.
1.10.5. Организира, ръководи и контролира работата на санитаря.
1.10.6. Отговаря за реда и чистотата в поверените й болнични стаи.
1.10.7. Подготвя болните и болничните стаи за визитация и участва в нея с лекуващия лекар.
1.10.8. Организира и осигурява болничните грижи за тежко болни на легло.
1.10.9. При екзитус организира процедурите по своевременното изнасяне на трупа. Описва и съхранява ценностите на починалия и ги предава на старшата медицинска сестра или близките на болния по установения ред.
1.10.10. Функции в лечебно-диагностичния процес:
1.10.10.1. изпълнява всички назначения и инструкции на лекуващия лекар, касаещи болните, като своевременно го информира за извършеното и евентуални затруднения;
1.10.10.2. подпомага лекуващия лекар при провеждане на изследванията и повикване на консултанти;
1.10.10.4. прави подкожни, мускулни и венозни инжекции и вливания;
1.10.10.5. изписва, получава, разпределя, раздава и заприходява предписаните лекарства; поставя капки в ушите, очите, носа; прави превръзки след назначение; дава кислород на болни по назначение, следи за изправността на подаващата кислород система, следи за наличието на кислород;
1.10.10.6. подготвя болните за различни изследвания и ги придружава до съответното звено;
1.10.10.7. прави кожно-алергични проби при нужда;
1.10.10.8. прави очистителни клизми по назначение, поставяйки грейки, лед, компреси, влажни обтривания, масажи срещу декубитус, редовен тоалет и обслужване на легло на тежко болни;
1.10.10.9. поддържа хигиена на работното място;
1.10.10.10. техническо участие в научната дейност;
1.10.10.11. участва в обучението на специализиращи колеги;
1.10.11. води медицинска документация - рапортна книга, тетрадка за визитации, тетрадка за назначения, табели за изписани лекарства и санитарни материали;
1.10.12. поръчва, разпределя и раздава храната на болните според назначените диети; следи за изрядна хигиена в кухненския офис;
1.10.13. следи за опазване на болничното имущество;
1.10.14. изпълнява работния график (редовен работен ден, следобедни или нощни дежурства), съставен от старшата медицинска сестра и одобрен от началника на отделението;
1.10.15. в края на работния ден предава работното си място с рапорт на следващата смяна, а тежко болните - до леглото на болния;
1.10.17. задължена е да не разгласява лични данни и здравна информация за болния, като съблюдава човешките му права;
1.11. Задължителен обем дейност на алерголога в приемно-консултативния кабинет:
1.11.1. Снема алергологична анамнеза;
1.11.2.Снема подробен физикален статус по системи;
1.11.3.Назначава специфични изследвания - кожно-алергични проби, функционално изследване на дишането;
1.11.4. Извършва алергологични консултации, поискани от други специалисти;
1.11.5. Изпраща болни за консултации при други специалисти;
1.11.6. Приема болни за хоспитализация;
1.11.7. Назначава лечение на болните, които не се хоспитализират;
1.12. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) При спешни състояния и липса на алерголог в лечебно заведение за болнична помощ, при необходимост от алергологична консултация, същата може да се проведе от лекар - специалист по анестезиология и интензивно лечение или специалист по вътрешни болести при наличие на структура (отделение/клиника) по анестезиология и интензивно лечение/съответно вътрешни болести II или III ниво на компетентност.
2. Препоръчителна структура на клиника по клинична алергология:
2.1. Отделение по респираторна алергия и атопия. В отделението се лекуват следните болести: бронхиална астма, ХОББ, развит след бронхиална астма, алергични риносинуити, атопичен дерматит, медикаментозна алергия, алергия към инсекти, хранителна алергия, остра уртикария, едем на Квинке, остра анафилаксия. Към такова отделение е препоръчително да се изгради интензивно звено 2 - 4 легла, в което да се лекуват спешните състояния в специалността: тежки астматични пристъпи, застрашаващ живота оток на Квинке, анафилактичен шок, ужилване от насекоми, и др. спешни състояния.
2.2. Отделение по имунопатология. В отделението се лекуват следните болести: имунокомплексна патология - серумна болест, хронична уртикария, наследствен ангиоедем, уртикария-васкулит, особени форми на инсект-алергията (с нефрозен синдром, артралгии и артрити и т.н.), хиперсензитивен пневмонит, нарушения на клетъчния имунитет - контактен дерматит.
2.3. Функционално звено за изследване на дишането, провокационни тестове и специфични проби за оценка на кашлицата и възпалението в дихателните пътища.
2.4. Лабораторно звено, извършващо специфични алергологични и имунологични изследвания.
3. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лечебна дейност по клинична алергология при остри животозатрашаващи състояния (анафилактичен шок) се осъществява, при липса на алерголог, в отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение II или III ниво. Раздел IV
Професионални взаимоотношения между специалист по алергология и общопрактикуващ лекар по нозологични единици
1. Бронхиална астма (БА).
1.1. Бронхиалната астма е алергично заболяване с голяма социална значимост по следните причини:
1.1.1. Значителна честота за страната - над 500 000 болни в България;
1.1.2. Засяга всички възрастови групи, но по-често подрастващи и хора в активна творческа възраст;
1.1.3. Ранно инвалидизиране при късно и неадекватно лечение;
1.1.4. При неадекватно лечение е налице влошено качество на живот, често отсъствие от учебни занимания и работа, чести посещения при лекар, чести хоспитализации, неоптимално разходване на финансови ресурси от здравно-осигурителните фондове;
1.1.5. Световно призната тенденция за повишена смъртност от астма въпреки новите постижения на клиничната фармакология и фармацевтичната индустрия;
1.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
1.2.1. При поява на новооткрит болен с оплаквания, характерни за бронхиална астма, или когато бронхиалната астма влиза в диференциалната диагноза, общопрактикуващият лекар извършва диагностични процедури от негова компетентност съгласно медицинския стандарт по обща медицинска практика и изпраща болния за консултация със специалиста-алерголог.
1.2.2. При потвърдена диагноза бронхиална астма по-нататъшният контрол се извършва изключително от специалиста-алерголог или пулмолог;
1.2.3. Контролира и насърчава болния за провеждане на лечебните планове, назначени от специалиста. Справя се с нововъзникнал медицински проблем. При необходимост консултира с алерголог или пулмолог.
1.3. Задължения на специалиста-алерголог:
1.3.1. Отхвърля или потвърждава диагнозата бронхиална астма. При потвърждаване на диагнозата изяснява типа (по възможност открива актуалния алерген чрез кожно-алергично тестуване или RAST) и уточнява стадия (тежестта) на протичане на БА (извършва спирометрия).
1.3.2. Съвместно с болния изгражда писмен индивидуален лечебен план.
1.3.3. Изгражда писмен индивидуален план за действие при пристъп от задух.
1.3.4. Запознава болния и неговите близки с основните данни за БА и принципите на лечение и го обучава как да си служи с различните устройства - инхалатори и апарат за измерване на върховия експираторен дебит (ВЕД). Изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния.
1.3.5. Експертиза за временна неработоспособност.
1.3.6. Назначава следващата визита и следи клиничния отговор до поставяне под контрол на БА.
1.3.7. Назначава алерген - специфична имунотерапия, ако има показания за това, и контролира провеждането й.
2. Алергични риносинузити
2.1. Алергичните риносинузити са социално значими по следните причини:
2.1.1. Голямо разпространение - до 30 % от населението.
2.1.2. Съвременното разбиране е, че алергичните риносинузити и бронхиалната астма са единно алергично заболяване на дихателните пътища. Алергичните риносинузити се схващат като прекурсор на бронхиалната астма.
2.1.3. Стабилизирането на бронхиалната астма е невъзможно без адекватно лечение на алергичните риносинузити;
2.1.4. Значително влошава качеството на живот, намалява работоспособността и активността на болните.
2.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
2.2.1. Всички болни със съмнение за алергичен риносинузит след консултация с УНГ специалист за изключване на неалергична патология (инфекции, тумори и др.) се консултират със специалист-алерголог за потвърждаване на диагнозата.
2.2.2. След консултацията общопрактикуващият лекар поема по-нататъшния контрол, като консултира болния със специалист-алерголог.
2.2.3. Общопрактикуващият лекар насочва всички болни със сезонен алергичен риноконюнктивит към специалист-алерголог за предсезонно кожно-алергично тестуване (през м. Х - ХII).
2.3. Задължения на специалиста-алерголог :
2.3.1. Потвърждава или отхвърля диагнозата алергичен риносинуит.
2.3.2. Провежда специалните алергологични изследвания за доказване на специфичния алерген.
2.3.4. Назначава следващия контролен преглед, за да прецени клиничния отговор, да преоцени назначената терапия по вид и дози, като целта е определяне на минималните ефективни лекарствени дозировки.
2.3.5. Насочва болния към общопрактикуващ лекар с подробно писмено медицинско заключение и писмен индивидуален лечебен план.
2.3.6. При индикации специалистът-алерголог назначава специфична имунотерапия с алергени и контролира провеждането й.
2.3.7. Запознава болния и близките му с основните данни за алергичните риносинуити и принципите на лечение, като изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния.
3. Алергични конюнктивити.
3.1. Болните с конюнктивити са 35 - 40% от болните, посещаващи очните кабинети, като над половината от тях са алергични конюнктивити. Една част от алергичните конюнктивити застрашават зрението и са прогресиращи. Други са незаплашващи зрението, но неправилното лечение може да го увреди.
3.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
3.2.1. Насочва болния със съмнение за алергичен конюнктивит към специалист-алерголог за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение, след което го контролира.
3.2.2. При недостатъчен контрол на алергичния конюнктивит задължително консултира болния със специалист-алерголог.
3.2.3. Насочва болните със сезонни алергични конюнктивити към специалист-алерголог за предсезонно кожно-алергично тестуване.
3.3. Задължения на специалиста-алерголог:
3.3.1. Консултира болния, провежда необходимите алергологични изследвания и при потвърдена диагноза алергичен конюнктивит назначава адекватна терапия.
3.3.2. Назначава контролен преглед за преоценка на клиничния отговор и изграждане на контролираща адекватна терапия.
3.3.3. При необходимост консултира болния със специалист по очни болести за изключване на неалергична патология.
3.3.4. Насочва болния към общопрактикуващ лекар с подробно медицинско заключение и индивидуален писмен лечебен план за по-нататъшен контрол.
3.3.5. Специфичната имунотерапия с алергени се назначава и контролира само от специалист-алерголог.
3.3.6. Болните с вернален кератоконюнктивит и атопичен кератоконюнктивит, асоцииран с атопичен дерматит, се лекуват в тясно сътрудничество между специалист-алерголог, специалист по очни болести и общопрактикуващ лекар.
4. Медикаментозна алергия и псевдоалергия
4.1. Медикаментозната алергия и псевдоалергия са чести алергични реакции. В някои случаи диференциалната диагноза между истинската медикаментозна алергия и медикаментозна псевдоалергия е много трудна. Клиничните манифестации на медикаментозната алергия са най-разнообразни. Могат да засегнат всяка система или орган. Болните с медикаментозната алергия са голям терапевтичен проблем, когато трябва да се провежда лечение на някакво друго основно или придружаващо заболяване или при предстояща операция или йод-контрастно рентгеново изследване. Всички остри алергични медикаментозни реакции са потенциално опасни за фатален изход, а някои завършват фатално въпреки провежданото лечение.
4.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
4.2.1. Спира медикаментозното лечение и по спешност консултира всеки болен с медикаментозна алергична реакция със специалист-алерголог.
4.2.2. При остра алергична реакция от медикаменти спира медикамента, провежда адекватна медикация и по спешност го транспортира в най-подходящото лечебно заведение за болнична помощ.
4.2.3. След консултацията контролира болния.
4.2.4. Болните с анамнеза за атопия и/или алергични реакции в миналото задължително се консултират със специалист-алерголог преди започване на медикаментозно лечение по какъвто и да е повод.
4.2.5. Болни, претърпели две и повече общи анестезии, или с анамнеза за атопия и/или алергични реакции в миналото, задължително се консултират със специалист-алерголог преди оперативни интервенции с оглед профилактиране на евентуални алергични реакции.
4.2.6. Бременни жени с медикаментозна алергия задължително се консултират със специалист-алерголог 2 месеца преди термина, а ако се прилага оперативно родоразрешение - и до 20 дни преди планираната оперативна интервенция.
4.2.7. Болни с анамнеза за медикаментозна алергия задължително се консултират със специалист-алерголог преди йод-контрастни изследвания.
4.3. Задължения на специалиста-алерголог:
4.3.1. Консултира болния;
4.3.2. Провежда необходимите алергологични изследвания;
4.3.4. Вписва на видно място в личната амбулаторна карта на болния диагнозата и назначава поведението;
4.3.5. Изготвя документ на болния с кратки данни за медикаментозната алергия (кои медикаменти болният не понася). Болният прикрепва този документ към личната си карта;
4.3.6. Връща болния с подробно писмено медицинско становище за състоянието на болния, проведените изследвания и необходимите терапевтични мероприятия.
5. Хранителна алергия и псевдоалергия:
5.1. Хранителна алергия и псевдоалергия са честа патология. Клиничните манифестации най-често са от страна на кожата, храносмилателния тракт, а при деца - и от страна на дихателната система.
5.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
5.2.1. При съмнение за хранителна алергия изпраща пациента за консултация при специалист-алерголог.
5.2.2. При потвърдена диагноза следи пациента и при влошаване на състоянието му го насочва за нови консултации.
5.3. Задължения на специалиста-алерголог:
5.3.1. Отхвърля или потвърждава диагнозата. Диагнозата се поставя след орални провокационни проби по протокол на двойно сляп плацебо контролиран опит. Той може да бъде проведен само от специалист-алерголог.
5.3.2. След поставена диагноза специалистът-алерголог изготвя лечебен план.
5.3.3. Връща пациента на общопрактикуващ лекар за по-нататъшно лечение и наблюдение съгласно изготвения план.
6. Инсект алергия (алергична реакция след ужилване от насекомо).
6.1. Това е една от най-острите алергични реакции, понякога с фатален изход. Състоянието се диагностицира и лекува изключително от специалист-алерголог. Средство на избор е специфичната имунотерапия с алерген в период на ремисия.
6.2. Задължения на общопрактикуващия лекар:
6.2.1. Незабавно насочва болния към специалист-алерголог за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение.
6.2.2. При остра алергична реакция или анафилактичен шок действа по правилата за лечението му.
6.3. Задължения на специалиста-алерголог:
6.3.1. Преглед и кожно-алергично тестуване.
6.3.2. При подходящи болни назначава и провежда специфична имунотерапия с алерген, която е средство на избор при липса на противопоказания.
6.3.3. Обучава болния за самопомощ при ужилване.
6.3.4. Предписва му пакет от медикаменти за самопомощ.
6.3.5. Вписва на видно място в личната амбулаторна карта на болния диагнозата "инсект алергия".
6.3.6. Изготвя документ на пациента с кратки данни за болестта и инструкции за първа помощ. Болният го закрепва към личната си карта.
6.3.7. Специфичната имунотерапия при тези болни е изключително от компетентността на специалиста-алерголог.
7. Атопичен дерматит:
7.1. Задължения на общопрактикуващия лекар:
7.1.1. Насочва всеки болен с характерен обрив по предилекционни за атопичен дерматит места, за консултация със специалист-алерголог.
7.1.2. След консултацията поема лечението на болния.
7.1.3. При влошаване на доказания атопичен дерматит консултира повторно болния със специалист-алерголог.
7.2. Задължения на специалиста-алерголог:
7.2.1. Преглежда болния.
7.2.2. По възможност извършва кожно-алергично тестуване.
7.2.3. Изследва общи и специфични IgE aнтитела.
7.2.4. Според резултатите от прегледа и изследванията потвърждава или отхвърля диагнозата атопичен дерматит.
7.2.6. Назначава контролен преглед за преоценка на състоянието и клиничния отговор за актуализиране на индивидуалния лечебен план.
7.2.7. Назначава адекватен диетичен и двигателен режим.
7.2.8. Експертиза за временна неработоспособност.
7.2.9. При необходимост назначава консултация с дерматолог при болни с импетигинизации.
7.2.10. Връща болния на общопрактикуващ лекар с подробно медицинско заключение.
8. Остра хронична уртикария и ангионевротичен едем. Около 20 % от уртикариите са алергични. Друга част са автоимунни. Най-големият процент са идиопатични.
8.1. Задължения на общопрактикуващия лекар:
8.1.1. Насочва болния към специалист-алерголог за уточняване на диагнозата и типа уртикария