По нефрология проф. Р. Робева- национален консултант по нефрология
Изтегляне 376.13 Kb.
|
eplerenonum, torasemidum Налице са данни, че spironolactonum и по-изразеният алдостеронов антагонист eplerenonum имат изразен антихипертензивен, кардиопротективен и антипротеинуретичен ефект и някои автори ги препоръчват в ниски дози дори и на фона на приложението на АСЕ инхибитори, във връзка с профибротичните ефекти на алдостерона. Д). Бета-блокери
E). Алфа-блокери
Ж). Централно действащи – α-рецепторни агонисти
2.Антифиброзни медикаменти, блокиращи синтеза на колаген чрез подтискане на различни цитокини, преди всичко - на фибробластния растежен фактор (FGF): pentoxyphyllin, pirfenidone, heparin и др. Omega-3 полиненаситени мастни киселини в натурален екстракт от масло на съомга в комбинация с Vit E, които имат противовъзпалителен, антиоксидантен и лек антиагрегантен ефект. 3. Антикоагуланти – Противосъсирващи лекарствени средства или антикоагуланти, биват два вида: парентерални с пряко действие ( heparin, fraxiparin, fragmin, clexan и др.) и перорални с непряко действие (sintrom, dabigatran, въздействащи върху фактор Ха-apixaban, rivaroxaban, edoxaban и др. Намират място при лечение и профилактика на тромбозите. 4. Антиагреганти - Използват се три големи групи лекарствени препарати за потискане на тромбоцитната агрегация:
5. Приложение на плазма, човешки хуман албумин и др. Приложението им е показано при тежък нефрозен синдром. 6.Корекция на дислипидемията, която е много честа при диабетици и особено тежка при нефрозен синдром. Най-подходящи за тази цел са статините и фибратите (atorvastatin, rosuvastatin, fenofibrat, ciprofibrat и др.). 2. Ниско белтъчна диета (0.6-0.8mg/kg тегло) забавя прогресията на бъбречното увреждане, чрез намаление на хиперфилтрацията. Тя е подходяща предимно при болни с II тип диабет, затлъстяване и хиперлипемия, както и при I тип, с нормална бъбречна функция. При напреднала ХБН не се прилага, поради опасност от малнутриция. Болните, достигнали до терминална бъбречна недостатъчност, подлежат на лечние с хемодиализа, перитонеална диализа и трансплантация. При анемичен синдром своевременно се започва лечение с рекомбинантен еритропоетин. Хемодиализата трябва да се започне рано - при серумен креатинин 450-550 µmo1/1. N08.4* Амилоидоза (Е85.- ) Днес са известни повече от 15 вида амилоидози според основния белтъчен прекурсор. Според химичния състав на амилоидните фибрили, амилоидозата се разглежда като първична, тип AL и вторична – тип АА. Настоящата стратегия на лечение при AA амилоидоза е да се отстрани доставянето на прекурсорен протеин (SAA) чрез потискане на острата фаза на реакцията. Това спира по-нататъшното отлагане на амилоид и може да причини резорбция на съществуващите депозити. Лечението, което се прилага е:
Съществуват различни схеми, като нито една не е универсална и с доказан 100% ефект върху прогресията на болестта. Най-използваната в клиничната практика е: Ежедневен орален прием на циклофосфамид и преднизолон, както и пулсовата интравенозна терапия с циклофосфамид. В съображение влизат и по-специфичните средства за това, като Колхицин, Диметилсулфоксид, TNF-α.
Терапията e насоченa към задържане на болестния процес и/или мерки за облекчаване или намаляване на симптомите. Терапевтични възможности са: Доказани ползи има с приложението на т.нар. „комбинирана терапия”, по различни схеми: мелфалан-колхицин (МС), мелфалан-колхицин-преднизолон (MCP) и винкристин-мелфалан-колхицин-преднизолон (VMCP). Терапията е предназначена за намаляване производството на леки вериги. Други терапевтични възможности Относително е малък броят на пациентите, при които са използвани високи дози преднизолон с α-интерферон. В България не се прилага, поради липса на реимбурсация на α-интерферон.
Смята се, че лекарството се свързва към всички видове амилоидни фибрили и може да предотврати или редуцира по-нататъшното образуване на фибрили. В България няма опит. Допълнително лечение Пациентите се изявяват клинично с голямо разнообразие от симптоми, някои от които заради усложнения на AL амилоидозата, така че е трудно да се създадат алгоритми или протоколи за лечение.
Бъбречно-заместителната терапия, обикновено с диализа, но понякога и трансплантация е била използвана и са постигнати забележителни успехи. Средната преживяемост при пациенти на диализа е едва 8 месеца, а перитонеалната диализа е също толкова ефективна, колкото хемодиализата. Трансплантацията е препоръчителна при пациенти, които са преживели поне две години в пълна хематологична ремисия. Остро бъбречно увреждане- остра бъбречна недостатъчност (N17.0 – ОБН с тубулна некроза, N17.1 – ОБН с кортикална некроза, N17.8 – друга ОБН, O90.4 – ОБН след раждането – хепаторенаен синдром, съпровождащ раждането) Характеристика Острите нарушения на бъбречната функция са много чести в клиничната практика и имат изразена тенденция към нарастване на честотата им. Те могат да се изявят клинично с различно по степен увреждане на бъбречната функция. В резултат на тези особености се приема, че изплзваното до сега понятие Остра Бъбречна Недостатъчност (ОБН) не може да обхване всички варианти на остро нарушение на бъбречната функция. Понятието Остро Бъбречно Увреждане (ОБУ) се смята за по-точно при изявата на различни по степен увреждания на бъбречната функция включително и остра бъбречна недостатъчност. Честотата на ОБУ варира. В спешните отделения е 5-20% и се наблюдава предимно при пациентите с полиорганна недостатъчност. Терапевтичен подход при остро бъбречно увреждане:
Лечението на основното заболяване т.е. на етиологичния фактор е задължително при ОБУ. Това е изключително широк спектър на терапия, специфично определена от причината.
Протеин-калорийната малнутриция е важен фактор определящ вътреболничната смъртност при пациенти с ОБУ. Прилагат се водни разтвори на глюкоза от 5% и 10%, разтвори съдържащи 0,9% р-р на натриев хлорид и глюкоза, разтвори със съдържание на липсващи при бъбречна недостатъчност аминокиселини (аминоплазмал/аминостерил нефро – aminoplasmal/aminosteril naphro), както и парентерални разтвори с балансирна комбинация от липиди, въглехидрати, протеини, електролити. Прилагат се биопродукти – плазма и човешки албуминов разтвор.
При пациентите с ОБУ съществува повишен риск от обемно обременяване. Употреба на диуретици Използват се диуретици с бърз и мощен ефект основно парентерално, а в по-късни етапи на ОБУ – перорални форми. Бримкови Те се използват най-често. Фуроземид (furosemide) – парентерално и перорално в различни дози според конкретния вариант. Tораземид (torasemide) – парентерално и перорално, има по-слаб калийуричен ефект от фуроземид. Каий съхраняващи диуретици Използва се основно спиронолактон (spironolactone) при по-късните етапи на ОБУ, когато има висока загуба на калий. Перорални диуретици Рядко се използват при ОБУ. Тиазидни диуретици: хидрохлортиазид (hydrochlorothiazide). Много често е в комбинация с антихипертензивни медикаменти. Сулфонамиди: хлорталидон (chlortalidone), (clopamide), (indapamide). Осмотични Манитолът (mannitol) е парентерален осмотичен диуретик, който редуцира клетъчния оток, свързва свободните радикали, увеличава продукцията на бъбречни простагландини и предизвиква вазодилатация на бъбречните съдове. Употребата му при ОБУ е ограничена поради неговите странични ефекти.
Допаминът (dopamine) e основно използван с тази цел. Използван в „бъбречна доза“ (1-3 μg/kg/min) подобрява ефекта на диуретиците. Фенолдопам (fenoldopam) е допаминов тип-1 рецепторен агонист, има подобни ефекти на допамин в ниски дози.
С оглед на увредената бъбречна функция се използват антихипертензивни медикаменти от следните групи: диуретици, α-блокери, калциеви антагонисти, β-блокери, съдоразширяващи (описани подробно в други раздели).
Възстановяването след ОБУ включва експресията на различни растежни фактори, действащи по авто-, пара- и ендокринни механизми – инсулин-растежен фактор-1 (Insulin-like Growth Factor-1), чернодробен разтежен фактор (Hpatic Growth Factor) и агенти стимулиращи еритропоезата (ESA) – човешки рекомбинантен еритропоетин (Human recombinant erythropoietin). Оснвно се използват рекомбинантни еритопоетини: с бързо действие - Epoetin-a, Epoetin-b, Epoetin- ζ и Darbepoetin-a, рядка с бавно и продължително действие - CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Аctivator) – methoxy polyethylene glycol-epoetin-beta.
Кортикостероиди при пациенти със септичен шок и надбъбречна недостатъчност имат положителен ефект. Прилагат се метилпреднизолон (methylprednisolon) и преднизолон (prednisolon). Рядко се налага използване на цитостатици (при имунна етиопатогенеза) – cyclophosphamid парентерално и перорално, както и очистване на антитела и имунни комплекси чрез плазмаобмен. При септичен шок се използва вазопресин (vasopressin) и епинефрин (еpinephrine), които повишават гломерулната филтрация (ГФ). Vasopressin повишава в по-голяма степен ГФ в сравнение с Epinephrine. При хиперкалиемия се използват калиеви антагонисти: Calcium gluconicum 10%, Insulin с 5-10% р-р на Glucosa за 1 ч.; р-р на Natrium bicarbonicum 8,4% за парентерално приложение, Sorbisterit през устата за намаляване резорбцията на калий. При метаболитна ацидоза - компенсирана ацидоза - перорален прием на натриев бикарбонат (Natrium hidrogencarbonat). При декомпенсирана ацидоза се прилага венозно Natrium hidrogencarbonat 8,4%.
Възпалителните състояния са основно и най-често усложнение при пациенти с ОБУ. Това предупределя необходимостта от антибиотична терапия. Най-добрият ефект се получава при ранното и приложение за недопускане развитието на тези усложнения. Тук антибиотичната терапия е насочена основно към инфекции на бял дроб, бъбреци, черен дроб, сепсис, описани в съответните раздели.
Основните индикации за започване на ЗБЛ са: 1. увеличен интравазален обем и периферни отоци, които не се повлияват от диуретичната терапия; 2. тежка хиперкалиемия (собено ≥7 mmol/l), резистентна на медикаментозно лечение; 3. декомпенсирана метаболитна ацидоза и 4. тежка азотемия, както и 5. Ясна прогноза за напредващо влошаване на бъбречната функция. ЗБЛ е диализно лечение. Лечение на хроничното бъбречно заболяване N18.0 Терминален стадий на бъбречна болест N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност Уремични: • невропатия† (G63.8*) • перикардит† (I32.8*) Уремичен плеврит Уремичен бял дроб Уремичен асцит Уремичен гастро – ентероколит. Уремична енцефалопатия без мозъчен инсулт Синдром на дисеквилибриум. Изразени електролитни нарушения с клинични прояви. Изразена малнутриция Усложнения на перитонеалната диализа. Сърдечно - съдови усложнения при уремия. Метаболитна ацидоза. Новооткрита хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена N19 Бъбречна недостатъчност, неуточнена Уремия D63.8* Анемия при други хронични заболявания, класифицирани другаде I12.0 Хипертоничен бъбрек с бъбречна недостатъчност Хипертонична бъбречна недостатъчност Всяко едно нарушение в бъбречната структура и функция, което е налице за период по-дълъг от 3 месеца съгласно KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) следва да се разглежда като хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). Лечението на пациентите с ХБЗ зависи от стадия на заболяването и особеностите на съответното заболяване и основнaта му цел е да се забави скоростта на намаляване на гломерулната филтрация (GFR), колкото е възможно повече, така че да не бъде над 1 ml/min/година, каквато е приблизителната скорост на намаляване на GFR във възрастните пациенти. Лечението е строго ивдивидуално и включва: I. Диета и промени в начина на живот при ХБЗ - диетата при пациенти с ХБЗ се основава на следните основни принципи: oграничаване на солта в храната (до 5 g/24 h натриев хлорид), корекция на метаболитния синдром, ограничаване на фосфатите в храната, ограничаване на белтъците в храната (0,3-0,6 g/kg тегло) на фона на постоянна добавка на есенциални аминокиселини и кетоаналози * Ketosteril – филм-таблетки, 3 пъти дневно по 4-8 таблетки по време на хранене, т.е. 1 таблетка на 5 kg телесно тегло II.Контрол на артериалното налягане и лечение на хипертонията Хипертонията е една от основните клинични прояви при пациентите с ХБЗ. Целта на антихипертензивната терапия при болните с ХБЗ е да се намали кръвното налягане и забави прогресията на ХБЗ. Използват се немедикаментозни и медикаментозни средства. Целта е при пациентите с ХБЗ, които имат албуминурия < 30 mg/24 h, систолно артериално налягане (САН) над 140 mmHg и диастолно артериално налягане (ДАН) над 90 mmHg, САН с помощта на антихипертензивни средства да достигне стойности ≤ 140 mmHg, а ДАН - ≤90 mmHg. При пациентите, които имат албуминурия над 30 mg/24 h, целта е САН да бъде ≤ 130 mmHg, а ДАН ≤ 80 mmHg. Всички класове антихипертензивни средства могат да бъдат ефективни за понижаването на артериалното налягане при пациенти с ХБЗ като изборът на медикамент следва да бъде съобразен с етиологичния фактор, водещ до развитието на ХБЗ, възрастта и съпътстващите заболявания. A) Инхибиторите на ACE (ангиотензин конвертиращ ензим) са медикаментите на първи избор при пациенти с ХБЗ и протеинурия, дори в случаите, в които пациентите нямат хипертония.
Б). ARBs (Angiotensin II Receptor Blockers) са медикаменти на избор за лечение на хипертонията при пациенти с ХБЗ, при които са налице данни за непоносимост (кашлица, ангиоедем, алергии и др.) към АСЕ инхибиторите.
В). Калциеви антагонисти имат сигнификантен антипротеинуричен ефект в диабетици с ХБЗ.
Г). Диуретици - използват в терапевтичните схеми при повечето от пациентите с ХБЗ с цел да намалят извънклетъчния обем, тубулната натриева реабсорбция и артериалното налягане.
Налице са данни, че spironolactonum и по-изразеният алдостеронов антагонист eplerenonum имат изразен антихипертензивен, кардиопротективен и антипротеинуретичен ефект и някои автори ги препоръчват в ниски дози дори и на фона на приложението на АСЕ инхибитори, във връзка с профибротичните ефекти на алдостерона. Д). Бета-блокерите
E). Алфа-блокери
Ж). Централно действащи – α-рецепторни агонисти
При пациенти с диализно зависима ХБЗ 5-ти стадий лечението с антихипертензивни средства се провежда с описаните в групите А до Ж медикаменти. Изключение прави използването на диуретици, които не са показани за пациенти, които нямат остатъчна урина, но при тези от тях, които имат все още запазена остатъчна функция се препоръчва съхраняването и с приложение на фуроземид. III. Корекции на нарушенията в минералния и костен метаболизъм Промените в минералния и костен метаболизъм са разпространени при пациенти с ХБЗ, като те започват още в ранните стадии на ХБЗ, продължават с прогресирането на загубата на бъбречната функция и могат да се повлияят с различни трапевтични режими. За профилактиката и лечението на бъбречната костна болест дълги години са използвани алуминиеви или магнезиеви соли. При пациенти, при които серумният фосфор е над 2,26 mmol/l, алуминий-съдържащи фосфороуловители могат да се използват за кратко време (4 седмици) и само за един курс и след това да се заменят с други фосфороуловители. В края на ХХ век алуминиевите съединения са заменени от калций-съдържащи препарати:
Общата дневна доза елементарен калций, която се получава с приема на калций-съдържащи медикаменти, не трябва да надвишава 1,5 mg/24 h и общия внос на калций (в това чсло и елементарния калций от диетата) за 24 h не бива да надвишава 2 mg. Калций-съдържащи фосфороуловители не бива да се използват, ако при две последователни измервания нивата на серумния калций са над 2,54 mmol/l или плазмения РТН е < 16,5 pmol/l. Съществен напредък при лечението на хиперфосфатемията са медикаментите, свързващи фосфати, които не съдържат калций или алуминий и не се резорбират в червата.
Lanthanum carbonate e свързващ фосфатите медикамент, който се използва за контрол на хиперфосфатемията при пациенти, провеждащи диализно лечение с ниво на серумните фосфати ≥ 1,78 mmol/l, при които не е постигнат ефект от приложената нискофосфатна диета. При пациентите с 3-5 стадий на ХБЗ, при които са налице данни за хипокалциемия (серумен калций < 2,1 mmol/l) следва да се предприемат терапевтични способи за коригиране на хипокалциемията, ако са налице клинични изяви (парестезии, симптоми на Chvostek или Trousseau, бронхоспазъм, ларингоспазъм, тетания или припадъци) или плазмените нива на интактния РТН са над таргентните нива съответни за стадия на ХБЗ. Лечението на хипокалциемията включва калциеви соли:
От 1972 г. при лечението на бъбречната костна болест се прилага и активни аналози на витамин D.
При стойности на РТН над 150 pg/l вместо calcitriolum се използва
От особено значение при пациентите с ХБЗ е проследяване нивото на 25 - хидрокси vitamin D. Ако серумните нива на 25 (OH) витамин D са < 30 ng/ml (75 nmol/l) трябва да започне заместителна терапия с
При пациенти с 3 или 4 стадий на ХБЗ лечението с активен vitamin D (в препоръчителни начални дози орално calcitriolum - 0,25 μg/24 h; alfacalcidolum - 0,25 μg/24 h; doxercalciferolum - 0,25 μg 3 пъти седмично) е показано когато серумните нива на 25 (OH) хидрокси vitamin D са над 75 nmol/l и плазмените нива на интактния РТН са над таргентните граници за съответния стадий на ХБЗ. Лечението с vitamin D стероли следва да бъде предприето само при пациенти с коригирани нива на серумен тотален калций < 2,37 mmol/l и серумен фосфор < 1,49 mmol/l. Еквивалентнийе i.v. дози calcitriolum, paricalcitolum и doxecalciferolum за супресия на РТН са съответно 0,5 μg, 2,5 μg и 5 μg. Обичайните дози calcitriolum са 0,5-4 μg i.v. след всяка диализа. Сalcitriolum може да се прилага и интраперитонеално. Обичайната доза е 0,5-4 μg/24 h. Vitamin D стероли не бива да се прилагат при бързо влошаваща се бъбречна функция. При лечението на пациентите с ХБЗ и вторичен хиперпаратиреоидизъм наред с приложението на фосфороуловители, vitamin D се прилага и хирургична паратиреоидектомия и калцимиметична терапия с
При пациенти с диализно зависима ХБЗ 5-ти стадий промените в минералния и костен метаболизъм са особено проявени и имат тенденция към задълбочаване. Те се обединяват в понятието ХБЗ-МКБ (минерално-костна болест). ХБЗ-МКБ е в причинно следствена връзка с особено високата смъртност дължаща се на сърдечно-съдови заболявания на базата на съдови калцификати. Лечението с фосфоруловители, калцимиметици, активни витамин Д препарати, ВДРА (витамин Д рецепторни активатори) продължава при индикации и след започване на диализното лечение. Каталог: userfiles -> files files -> Специална оферта за сезон 2015/2016 в Евридика Хилс Пампорово Нощувка със закуска files -> Правила за условията и реда за предоставяне на стипендии за специални постижения на студентите във висшето училище по застраховане и финанси files -> Наредба №111 от 12 октомври 2006 Г. За изпитване на продукти за растителна защита и одобряване на бази на физически и юридически лица files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите files -> I общи разпоредби Ч Изтегляне 376.13 Kb. Сподели с приятели:
|