Предварителното съобщение

Вместо многото случаи ще ви разкажа един-единствен, при който скрупулите ми на лекар ми отредиха ролята на потърпевш. Преди много години приех за лечение младо момиче, което поради изпитвания страх вече дълго време не можеше да излиза на улицата или да остава само вкъщи. Болната постепенно призна, че фантазията й е завладяна от случайни факти, говорещи за наличието на нежни отношения между майка й и един богат приятел на семейството. Но бе толкова непредпазлива или хитра да намекне на майка си за това, което се обсъждаше по време на аналитичните сеанси, промени държанието си спрямо нея, настояваше единствено майката да облекчава страха й от самотата и когато тя излизаше от къщи, момичето, обзето от страх, препречваше вратата. Преди време майката също била доста нервна, но се излекувала в един санаториум. Към това ще прибавим, че по време на престоя си в санаториума тя се запознала с въпросния мъж, с когото бе създала удовлетворяваща я във всяко отношение връзка. Поразена от настойчивите искания на момичето, майката изведнъж прозря какво означава страхът на дъщеря й. Тя се беше разболяла, за да превърне майка си в своя пленница и по този начин да й отнеме свободата, необходима й, за да се вижда с любовника си. Тогава майката бързо взе необходимото според нея решение и прекрати "вредното" лечение. Момичето бе изпратено в клиника за нервноболни и в продължение на дълги години бе демонстрирано като "нещастна жертва на психоанализата". Дълги години след това мълвата за този мой неуспех ме следваше по петите. Аз мълчах, защото смятах, че съм обвързан с клетвата за лекарска тайна. Много по-късно от един колега, посетил онази болница и видял там страдащото от агорафобия момиче, узнах, че връзката на майката с богатия домашен приятел била известна на целия град и вероятно приемана от съпруга и бащата. Ето заради каква "тайна" беше пожертвувано лечението.

В довоенните години, когато притокът на много хора от различни страни ме направи независим от благоволението на съгражданите ми, аз имах за правило да не приемам на лечение болен, който не е sui juris⁵⁸, напълно независим във важните житейски отношения от другите хора. Но не всеки психоаналитик може да си позволи това. От тези мои предупреждения относно близките може би ще си направите извода, че за целите на психоанализата болните трябва да бъдат отделяни от семействата им, т.е. терапията да се провежда само в болниците. Но тук не мога да се съглася с вас. Много по-благоприятно е болният - стига да не е във фаза на тежко изтощение - да остане по време на лечението в условията, в които трябва да се справя със своите задачи. Само близките не бива с поведението си да го лишават от това преимущество и изобщо не бива да се противопоставят със своята враждебност на лекаря. Но как ще накарате да действат в тази насока недостъпните за нас фактори! Вие, разбира се, се досещате също така до каква степен шансовете за успех на лечението зависят от социалната среда и културното равнище на семейството.

Не е ли истина, че се очертават доста мрачни перспективи за ефективността на психоанализата като терапия, дори ако сме в състояние да обясним по-голямата част от неуспехите си със смущаващите външни моменти! Тогава привържениците на психоанализата ни посъветваха да отговорим на събраните неуспехи със съставена от нас статистика на успехите. И на това не се съгласих. Мотивирах се, че статистиката нищо не струва, ако включените в нея единици са твърде нееднородни, а случаите на невротично заболяване, подложени на лечение, бяха наистина неравноценни в най-различни отношения. Освен това разглежданият период от време беше твърде малък, за да се съди за окончателното излекуване, а за много от случаите изобщо не можеше да се съобщава. Това се отнасяше за лица, които криеха своето заболяване, а също така и за онези, чието лечение и оздравяване също трябваше да остане в тайна. Но най-силно ме възпираше мисълта, че по отношение на терапията хората се държат крайно ирационално, така че няма никаква надежда да се постигне нещо със средствата на разума. Терапевтичната новост се възприема или с възторжено опиянение, както например когато Кох направи обществено достояние своя първи туберкулин срещу туберкулозата, или с дълбоко недоверие, както беше с наистина полезната инжекция на Дженър, която и до днес има своите непримирими противници. Против психоанализата имаше явно предубеждение. Ако се излекуваше някой труден случай, можеше да се чуе следното: това не е доказателство, за това време той и сам би могъл да оздравее. А когато една болна, прекарала вече четири цикъла на депресия и мания, дойде при мен на лечение в паузата след един меланхолен пристъп и три седмици по-късно отново влезе в маниакална фаза, всички членове на семейството й, а също и потърсеният за съвет високоавторитетен лекар бяха убедени, че новият пристъп може да бъде само последица от извършения от мен опит за психоанализа. Срещу предубежденията нищо не може да се направи. Виждате го сега по предубежденията, които всяка група воюващи народи развива срещу другата. Най-разумно е да изчакаме, като ги оставим да се изживеят с времето. Един ден същите тези хора започват да мислят за същите тези неща по съвсем друг начин. А защо не са мислели така и по-рано, това си остава дълбока тайна.

Възможно е предубеждението спрямо аналитичната терапия вече да е започнало да губи своята сила, В полза на това като че ли свидетелствуват непрекъснатото разпространение на аналитичните теории, увеличението в някои страни на лекарите, които лекуват с помощта на анализа. Когато бях млад лекар, се сблъсках с такава буря от възмущение на лекарите против хипнотично-сугестивното лечение, което "трезвите мозъци" сега противопоставят на психоанализата. Но като терапевтично средство хипнозата не направи това, което първоначално обещаваше. Ние психоаналитиците можем да смятаме себе си за нейни законни наследници и не забравяме колко много сме й задължени по отношение на поддръжката и теоретичните разяснения. Приписваната на психоанализата вреда се ограничава предимно с отшумяващи явления вследствие на изостряне на конфликта, ако анализата се провежда неумело и ако се прекъсва по средата. Вие сте чували нашия отчет за това, което извършваме с болните, и можете сами да решите способни ли са действията ни да нанесат продължителна вреда. Злоупотребата с анализата е възможна в различни форми. Особено пренасянето се явява опасно средство в ръцете на недобросъвестния лекар. Но срещу злоупотреба не е застраховано нито едно медицинско средство или метод. Ако скалпелът не реже, той също не може да служи на процеса на оздравяване.

Ето че стигнахме и до края, уважаеми дами и господа. Като ви признавам, че многото недостатъци на лекциите ми гнетят самия мен, това не е само обичайната за такива случаи фраза. Преди всичко съжалявам, че толкова често ви обещавах да се върна на друго място към някоя бегло засегната тема, а после ходът на изложението не позволяваше да изпълня обещанието си. Аз се заех да ви запозная с нещо още незавършено, развиващо се, и обобщеното ми изложение също се получи непълно. На някои места дадох материал за определени изводи, а след това не ги формулирах. Но целта ми беше не да ви направя специалисти по психоанализа, а само да ви изясня какво представлява тя и да събудя интереса ви към нея.

РАЗДЕЛ III

През 1882 г. виенският невропатолог Йозеф Бройер (Josef Breuer) показа, че може да се излекуват случаи на хистерия, ако болният се потопи в хипнотично състояние и се накара да си припомни онези афектни преживявания или конфликти, които някога е преживял, а после за дълго е забравил. Както показал опитът, изплуването на тези преживявания в съзнанието довежда до тяхното осмисляне, до "отреагирането" и оздравяването на болния. Този особен метод на хипнотерапия⁵⁹ е наречен от Бройер и Фройд катартичен - от древногръцкия термин "катарзис" - пречистване, за първи път употребен от Аристотел във връзка с учението за трагедията: трагедията, предизвиквайки у зрителя страх, гняв, състрадание, го кара да преживее тези чувства, като в същото време неговото душевно състояние се "пречиства" и чувствата му се просветляват.

За приоритет при откриването на катартичния метод претендира не само Бройер, но и известният френски психолог и психиатър P. Janet. В своята книга "Психологичният автоматизъм", публикувана през 1899 г., Жане описва клиничния експеримент със своята пациентка Мари, ослепяла с лявото око. Поставяйки я в състояние на хипнотичен сън и внушавайки й, че е на по-малко от шест години, Жане открива, че след това слепотата изчезнала- Тогава Жане по време на хипнозата изяснява причината за заболяването - за първи път слепотата се появила след като принудили Мари да спи с едно момче на нейните години, което имало обрив на лявата страна на лицето си. Мари била много уплашена от това. Тогава Жане възпроизвежда в хипнозата тази ситуация: "Накарах я отново да види момчето, от което се е страхувала, и я убедих, че то е чудесно и няма никакъв обрив... След два сеанса аз победих: тя свободно галеше въображаемото момче. Чувствителността на лявата страна се възстанови и когато я събудих, Мари прекрасно виждаше с лявото си око.⁶⁰" По време на други опити с Мари Жане възстановява под хипноза не само първичната травмираща ситуация, която е довела до заболяването, но също така и отстранява след хипнотични внушения възстановените от него преживявания, станали в миналото причина за загубата на чувствителност. В същата книга Жане споменава работата на Бурю (Bourru) и Бюро (Burrot), публикувана в монографията им "Изменение на личността"⁶¹, в която авторите предлагат начин за лечение, много близък до катартичния - свързан с възпроизвеждането по време на хипноза на травмиращата ситуация и реакцията на болния срещу нея.

Фройд научава за катартичния метод на Бройер още през ноември 1882 г., но не се решава да използува хипнозата за лечение на хистерия само чрез хипнотично внушение. Той използува този метод до май 1889 г. Във Виена Фройд съвместно с Бройер разработва стройна теория за хистерията и катартичния метод на хипнотерапия. През 1893 г. Фройд съществено променя този метод. Той доказва, че проявяването на афектните преживявания, станали несъзнавани, е възможно и без приложението на хипноза. За това е достатъчно да се предложи на болния дълго, и напълно спокойно "пасивно" състояние да изрече всички онези мисли и асоциации, които на пръв поглед случайно му идват в главата, без да задържа нищо и по възможност нищо да не променя активно по време на тяхното протичане. Такова продължително "свободно асоцииране" обикновено довежда до това, че кръгът от асоциации се стеснява около определените афектни следи, комплекси и в паметта на болния се появяват отдавна забравените афектни преживявания, които понякога се отнасят до периода на много ранното детство. Подобни преживявания, както свидетелствува опитът, само привидно са изглеждали напълно изчезнали от психиката.

Нещо подобно описват Penfield и Roberts (1964) с израза "светкавиците на преживяното" (flash back), преживяванията на "вече видяното" (deja vu) и "вече преживяното" (deja vecu) при електрическо стимулиране на слепоочието на дясното полукълбо. В действителност посочените преживявания били само забравени или активно отстранени, "изтласкани" от съзнанието тогава, когато са били твърде активни, неприемливи или травмиращи. Според Фройд, ставайки "несъзнавани", те продължават да оказват влияние върху психичния живот на болния, проявявайки се всеки път, когато съзнанието отслабва: в състояние на сън или предсънно състояние, при отвличане на вниманието, умора, по време на хистеричен припадък и други подобни състояния, свързани с потискане на функциите на кората на главния мозък. При това е характерно, пише Фройд, че във всички тези състояние несъзнаваните афектни комплекси често не се проявяват открито, а в маскиран, извратен, "шифриран" вид, подлагайки се на преработка, замествайки се с родствени образи или свързани с тях по някакъв частен признак асоциации.

Такова преработено влияние на комплексите може да има място в съновидението, случайните говорни или писмени грешки, а също така в патологичните състояния: при образуването на хистеричните симптоми, в които хистерикът често по обиколни пътища изразява изтласканите афектни представи - налудност, страхове и т.н.

Проследявайки продължителното протичане на "свободните асоциации", насочвани от тези афектни комплекси, и анализирайки смисъла на посочените форми на тяхната непряка, маскирана проява, психоанализата води до това, че задържаните, изтласкани комплекси оживяват, стигат до съзнанието и се осмислят от болния и благодарение на това се изживяват от него чрез "отреагирането". С такова изживяване, "отреагиране" на изтласканите комплекси явно е свързан терапевтичният ефект на прилагания от Фройд психоаналитичен метод. Затова психоаналитичният метод е приложим за лекуване на онези форми на психични заболявания, в основата на които се намират функционални "психогенни" фактори: хистерия, състояние на страх (фобии), натрапчиви състояния и т.н. С други думи, става въпрос за психоневрози.

За разбирането на клиничния аспект на теорията на психоанализата, на нейната терапевтична практика, трябва да се разгледат произходът и формирането на идеите на Фройд (като създател на психоанализата) във връзка с основните етапи от неговия живот.

Зигмунд Фройд е роден на 6 май 1856 г. във Фрайберг, Моравия (днес на територията на Чехословакия). Медицинско образование получава във Виена в Института по физиология към Виенския университет, където постъпва през 1876 г. В продължение на шест години той слуша лекциите на професор Ернст Брюке, в чиято лаборатория по физиология работи. Под ръководството на Брюке той изучава нервните клетки, изпълнява редица работи, свързани с тяхната анатомия, хистология, физиология, които предшествуват откриването на невроните. След това във Виенския институт по анатомия на мозъка под ръководството на професор Майнарт той провежда изследвания по сравнителна анатомия на мозъка. Едновременно с това през 1882 г. Фройд завършва медицинския факултет на Виенския университет и получава лекарска диплома.

Материалните затруднения го принуждават да се откаже от научна кариера и да се съгласи през 1882 г. да заеме лекарско място във Виенската народна болница. Там работи в психиатричното отделение на Майнарт, изучавайки органичните поражения на централната нервна система (афазията, детския паралич и др.).

Като лекар по нервни болести Фройд се опитва да намери ново терапевтично средство, изучавайки действието на кокаина.

През 1885 г. благодарение на своите изследвания на нервното разстройство на говора Фройд е поканен да чете лекции в Катедрата по невропатология във Виенския университет. Тук през 1885 г. Фройд получава стипендия от 600 флорина и я използува за пътуване до "Париж, за да слуша там един курс от лекции на известния френски професор невропатолог Жан Мартен Шарко (J. M. Charcot) и за да работи известно време в неговата клиника "Салпетриер".

Там у Фройд се създава интерес към хистерията. Той е поразен от изкуството на Шарко с помощта на хипноза и внушение пред очите на публиката да постига изчезване на хистеричните симптоми (парализи, локална загуба на чувствителността, загуба на обонянието, фобии). Шарко показва, че с помощта на внушението (в състояние на хипноза и в будно състояние) у болните от хистерия може произволно да се предизвикат психогенни парализи и други хистерични симптоми, за да може след това да демонстрира как лекарят също толкова произволно е в състояние да ги отстранява. Тези експерименти на Шарко правят огромно впечатление на Фройд. Неговото изследване на разликите между органичните и хистеричните⁶² парализи показва, че той веднага е разбрал, че представите на Шарко за психичната детерминираност на хистерията откриват път за създаването на концепция за хистерията, изцяло основана върху психичния детерминизъм. След като през 1886 г. се връща във Виена, Фройд започва да разглежда възможността за лечение на хистерията чрез хипнотично внушение. Както споменахме, до декември 1887 г. Фройд не се решава да използува хипнозата, а метода на катарзиса, предложен от Бройер, е прилагал за лечение на хистерия едва през есента на 1889 г. след второто си посещение във Франция през 1889 г. Неговият биограф Джоунс пише, че това е било предизвикано от отрицателното отношение на Шарко към метода на Бройер.

През юли 1889 г. в Нанси, по време на престоя си при Бернхайм, Фройд изучава хипнозата с цел да усъвършенствува техниката си. Опитите с приложение на хипноза, на които той присъствува при Бернхайм в Нанси, изиграват огромна роля при откриването на психоанализата от Фройд. Тридесет и шест години по-късно в своята автобиография той пише, че именно на Бернхайм дължи "най-дълбокото си впечатление по повод на възможността за съществуването на мощни психични процеси, които остават скрити от съзнанието на хората". По време на първия експеримент, свързан с постхипнотично внушение, Бернхайм дава инструкция на предварително хипнотизиран болен да изпълни след пробуждането си определено действие. Когато болният се събудил от хипнотичния сън, той реализирал заповедта на хипнотизатора, макар че не можел да си спомни мотива за своята постъпка. По време на втория експеримент Бернхайм разпитвал пациенти, които дълго се били намирали преди това в сомнамбулистичната фаза на хипноза. Изглеждало така, като че ли пациентите напълно били забравили за всичко, което ставало с тях в сомнамбулистичното състояние. Но Бернхайм демонстрирал възможност за "съживяване" на техните спомени, използувайки чисто психологични методи на разпит: настойчивост, внушение, увещаване.

Данните От експериментите позволяват на Фройд да направи два важни извода. Първо, те доказвали, че определени представи могат да бъдат съдържание на психичния живот на човека, могат да определят неговите действия, да фигурират в процесите на паметта, макар че човек не ги съзнава. Следователно може да се смята, че пътуването до Нанси и срещата с Бернхайм се оказали за Фройд важен етап при изработката на схващането за несъзнаваното. Второ, била доказана възможността за отстраняване на постхипнотичната амнезия с помощта само на сугестията в състояние на бодърствуване, което доказвало чисто психогенната природа на постхипнотичната амнезия. Но ако тази амнезия се разглежда като един от основните признаци на развитието на хипнотичното състояние, то с това се потвърждавали представите на Бернхайм за изключително психологичния характер на хипнозата. Нито Шарко, нито Бернхайм обаче успели да интерпретират явлението хипноза с помощта на чисто психологични категории. За тях внушението се свеждало до определен неврофизиологичен механизъм, чието съдържание те не си представяли.

След като се връща във Виена от Париж през 1889 г., където заедно с Бернхайм присъствувал на конгреса на хипнозата, Фройд започва заедно с Бройер да разработва теория за хистерията и нейната психотерапия (1890-1894). Резултат на тази работа е споменатата по-горе съвместна монография "Изследване на хистерията", публикувана през 1895 г. Този труд е претърпял само във Виена четири издания и е бил преведен на френски и на английски език. Четвъртата глава на тази книга - "За психотерапията на хистерията", написана от Фройд, предлагаме за първи път на нашите читатели.

По лични съображения Бройер прекратява по-нататъшната си работа над терапията на хистерията. Фройд започва да мисли за особените междуличностни отношения, които се установяват между лекаря и болните и стига до извода, че тези отношения лежат в основата на лечението. Той продължава самостоятелно клиничните експерименти, като модифицира метода на хипнозата.

През 1895 г. Фройд пише "Проект на научната психология", в който прави опит да обясни психичния живот на човека от позицията на механистичния анатомо-физиологичен детерминизъм. Това обяснение обаче не задоволило Фройд и докато е бил жив, този труд не е бил отпечатан (публикуван е на английски език едва 15 години след смъртта на автора).

През втората половина на XIX век естествознанието извежда психичните явления от устройството на тялото и извършващите се в него физиологични процеси. Фройд се опитва да открие причината за психичните явления в строежа на нервните клетки, с чиято неврохистология той се занимава при Е. Брюке, като мисли, че по този начин остава на твърда анатомо-физиологична почва. Но експерименталните факти на неврологичната клиника, в частност онези, които той е наблюдавал в клиниката Салпетриер на Шарко и в Нанси при Бернхайм, както и по време на практиката си в клиниката по нервни заболявания във Виена, го принудили да признае самостоятелната роля на психичната активност. Известно е, че такива големи изследователи лекари като Хелмхолц и Сеченов са признавали самостоятелната роля на психичното.

В труда си "Физиологична оптика" Хелмхолц изследва развитието при детето на пространственото виждане и прави извода, че то трябва да приеме в главата му формата на инференциални процеси, макар че на тази възраст (1 година) детето не може съзнателно да разсъждава. В същото време образът на пространственото виждане и строящите се въз основа на него двигателни актове разкриват род разсъждения относно отдалечеността, посоката, големината и другите пространствени признаци на видимите предмети. Този образец обаче не може да се изведе от устройството на ретината на окото. Този разсъдъчен характер е изразен в сетивните актове на детето толкова убедително, че Хелмхолц правомерно определя пространствения образ като резултат от "несъзнавани умозаключения" (unbewuflte Schlufte).

По аналогичен начин, разглеждайки целесъобразното действие на човека, И. М. Сеченов посочва ролята на "несъзнаваните усещания или преживявания".

Големият френски психоневролог П. Жане, ученик на Ж. Шарко, работил при него едновременно с Фройд, разглеждайки подбудите на своите пациенти, техните мотиви, създава понятието за "психична енергия" като детерминанта на поведението на човека.

За да се разбере тази нова детерминанта на човешкото поведение, както и значението в нея на несъзнаваната мотивация (учението за която се е създавало в недрата на физиологията), е необходимо да разгледаме учението на холандския философ материалист Бенедикт Спиноза (1632 - 1677) за афектите и преживяванията на човека. Учението за афектите е изложено в неговото главно съчинение "Етика" (1677). Противоположно на дуалистичното учение за човека на Рене Декарт (1596-1650) Спиноза развива монистичното учение за човека. В своето психологично съчинение "Трактат за страстите на душата" (1649) Декарт смята, че материалният безжизнен механизъм на тялото се съчетава в човека с нематериалната мислеща и творяща душа. Съгласно монистичното учение на Спиноза субстанциална е само природата, явяваща се причина на самата себе си [causa sui), а психичното (мислене, воля, съзнание, страсти, афекти) няма субстанциална природа. По мнението на Спиноза човекът е цялостно природно същество, в което телесното (физиологичното) и психичното (мислене и страсти) се намират в единство и не могат да бъдат разделени на самостоятелни същности. Поведението на човека, според Спиноза се определя от стремежа за самосъхранение. Последното се явява могъща подбуждаща и мотивационна сила, заложена от природата във всяко същество. Спиноза развива идеята на Декарт за това, че страстите на душата се раждат от стремежите на тялото за самосъхранение, формулирайки движещото начало на човешкото поведение. Това начало е нагонът, т.е. психичното състояние, изразяващо неосъзната или малко осъзната потребност (мотив) на човека. По думите на Спиноза "този стремеж, когато той се отнася... и към душата, и към тялото, се нарича нагон (appetitus) което именно за това не е нищо друго освен самата същност на човека". По такъв начин според Спиноза нагонът не е нищо друго освен психофизиологичен феномен.

Осъзнатата потребност се превръща в конкретно желание. "Желанието е нагон плюс неговото осъзнаване." Това, което Спиноза нарича "нагон", сега се отнася към категорията на мотивацията, по-точно към несъзнаваните мотиви. И така, във феномена на мотивацията (на нагона, според Спиноза) се наблюдава единство на психичното и физиологичното, което може да даде ключа за разбирането и психофизиологичното регулиране на поведението на човека. Афект Спиноза нарича както състоянието на човешката душа, имаща смътни или ясни идеи, така и свързаното с това състояние на човешкото тяло. Оттук афектът, който едновременно е и душевно, и телесно състояние, представлява израз на стремежа на човека за самосъхранение. Според Спиноза основните афекти, на които е изложен човек, са три: удоволствие или радост, неудоволствие или печал, и желание, или въжделение. В действителност, съществуват много строго индивидуални афекти (чревоугодничество, пиянство, разврат, скъперничество, честолюбие и т.н,), които, след като възникнат в резултат на едни или други причини, могат да си взаимодействуват един с друг по различни начини, образувайки нови разновидности на афектите, страстите. Спиноза прави разлика между афект и страст. Всяка страст безусловно е афект, но не всеки афект е страст. Страст са само пасивните афекти, които са свързани с неясни идеи, възникващи въз основа на чувствено познание. Афектите-страсти могат да изпълнят цялото съзнание на човека, така че той да не може да им се противопостави, да изпадне под робството на страстите. В това се заключава могъществото и властта на природата над човека. Познавайки афектите, човек по-малко страда от нагоните и желанията, които произлизат от тях, тъй като той вече разбира афекта като звено във веригата на всеобщата световна детерминация. Тялото представлява динамична психофизиологична система. Душевните състояния, бурно протичащите емоционални преживявания във вид на афекти на радост и тъга увеличават или намаляват способността на тялото за действие: "Под афекти аз разбирам състояния corporis affectiones, които увеличават или намаляват способността на самото тяло за действие, помагат й или я ограничават, а заедно с това и идеите на тези състояния." Положителните афекти увеличават способността на тялото за действие и на душата - за познание. Спиноза пише за телесната същност на любовните афекти, т.е. на мотивите в съвременен аспект. Без чувства и афекти не може да има човешко поведение, то винаги разкрива определен афектен компонент.