Въпрос 25. СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ

(5.06.1995)

I. Фамилната терапия принадлежи към едно цялостно движение, което се интересува по-скоро от контекста, отколкото от индивида. Целта й е да настъпят промени не в отделния човек, а в отношенията (контекста), като тази промяна е центрирана върху системата, наречена "семейство". Това прави от фамилната психотерапия един друг поглед не само върху терапията въобще, но и предполага различна концептуализация на човешкото поведение и отношения. В този смисъл фамилната психотерапия почива на теория, която е различна от теорията на индивидуалната психотерапия (чиято база опира в психоанализата). Фамилната психотерапия е нещо, което в някакъв смисъл се противопоставя на психоанализата и индивидуалната психотерапия.

Фундамента на фамилната психотерапия е СИСТЕМНИЯТ ПОДХОД. Той най-общо представлява кибернетичния модел за системните връзки.

Фамилната психотерапия не е лечение на семейството! Тя има за цел да лекува човешките проблеми, но в контекста на семейството, като променя не отделните хора, а отношенията им. Не е достатъчно само да говорите с едно семейство и да смятате, че правите фамилна психотерапия. Тя е нов начин на концептуализация на психичните проблеми.

Зад нея стои нещо съвсем ново - ИДЕЯТА ЗА ЦИРКУЛЯРНОСТТА (срещу причинно-следственото мислене). Тя представлява един нов модел на мислене - циркулярен. Практикуването на този метод не е лесно, защото предполага скъсване със заучения материал, че зад всяко явление има причина, а това е идеята на цялото ни битие, на нашия причинно-следствен свят.

Обучението по фамилна психотерапия се състои в овладяването на способности за концептуализация на явленията в психологията по новия циркулярен начин. Докато според причинно-следственото мислене причините се търсят в биологичния или психологичния механизъм на индивида - напр., ако един човек пие, причините за пиянството му се търсят в наследствената обремененост, психично разстройство или лошата му жена.

Фамилната психотерапия не борави с подобни идеи. Отклонението според фамилните психотерапевти се свързва по общоизвестния принцип за първичността на яйцето или кокошката. Фамилните терапевти не се интересуват от това, кое е първично и кое е вторично. Човекът с алкохолна зависимост ще отиде на фамилно лечение с близките си. Наистина, обект на лечението е алкохолният проблем, но се лекуват преди всичко отношенията на индивида с останалите членове на семейството. Те не се третират като виновни, но фактът, че един член от тях има проблем означава, че между тях има специфични отношения, които по своеобразен начин го принуждават да пие.

Променяйки отношенията в системата, се променят и отделните части в нея. Фамилният терапевт не задава въпроса "защо" и не пита кой е виновен!!! Според фамилните терапевти семейството е една система, в която отделните части представляват едно структурирано цяло. Това цяло може да функционира като такова, благодарение на определени създадени отношения. Всеки възникнал симптом у някой от членовете изразява проблем в отношенията, а не проблем на отделната личност. В този смисъл фамилната психотерапия не се интересува от индивида, а от отношенията. Тя изхожда от кибернетичните принципи - всяка система се стреми да достигне своята устойчивост. Възникването на определени отклонения у член на семейството е начин за запазване на семейното равновесие (семеен хомеостазис, статукво), за запазване на семейството от разпадане.

Изхождайки именно от кибернетичния принцип, фамилните терапевти не описват личности и характери, а отношения.

Друга важна особеност на фамилната терапия е, че тя до голяма степен интервенира ТУК И СЕГА, а не в историята на събитията. Фамилните терапевти се интересуват от отношенията такива, каквито са в момента, а не от обясненията, които дават членовете на семейството за тях. Те не се интересуват от миналото, а от настоящето.

II. Фамилната психотерапия не се създава изведнъж, а постепенно и по парадоксален начин. Началото й е през 50-60-те г. в САЩ. От една страна тя е продължение на психоаналитичните идеи, защото късните фройдисти постепенно разширяват идеята на Фройд за индивидуалното развитие и за отношенията. Хари Съливан интерпретира именно отношенията (майка-дете). С това са поставени условията психотерапията да излезе извън индивида. В края на 40-те г. интересът към контекста се засилва. Войната е свършила, но хората са дълбоко повлияни от това, което се е случило и ясно осъзнават, че са много зависими от контекста, в който са поставени. Следва голям интерес, най-вече към семейството, както и развитие на социалните науки.

Именно през 60-те г. започва и интереса към психологическите причини на душевните болести. В САЩ се провеждат добре субсидирани изследвания за изясняване на този въпрос.

Така комбинацията между тези фактори (антропология, психоанализа, социални науки и шанс), водят до появата на нови идеи.

А. В Станфордския у-тет (в Пало Алто, Калифорния) Бейтсън получава стипендия, за да изследва отношенията в семейството на шизофренни пациенти. Бейтсън е антрополог и се интересува от комуникацията в семейства с определена патология чисто теоретично. Привлича към работата няколко души, вкл. Дон Джаксън (личният експерт на случаите). В работата със семействата те откриват специфични особености в начините на общуване - наричат го с понятието "ДВОЙНА ВРЪЗКА". Плод на тази работа е книгата на Бейтсън "Към теорията на фамилната психотерапия".

Но групата предлага и нова концепция за разглеждане на шизофренията, както и нова технология за лечението й - чрез промяна на отношенията в семейството.

Двойната връзка е "парадоксална комуникация" и е обект на фамилната психотерапия. Парадоксалната комуникация се състои в това, че две противоречиви послания се дават репетитивно на един и същи човек. Това предполага, че някой от семейството (обикновено най-крехкия, детето) е обект на непрекъснато повтарящи се противоречиви послания, на взаимно изключващи се заповеди (с думи се казва едно, а с действия - друго). Това може да става вербално, емоционално и по много други начини.

Това поведение става стил на комуникация в семейството. Когато някой е постоянен обект на послание от типа на двойната връзка, в ситуации, които са значими за него, той няма много изходи - най-вероятно е да развие определени симптоми. Работната група на Бейтсън изучава комуникацията, за да развие технология, която да промени този стил. В някакъв смисъл това е класическата фамилна психотерапия, където комуникацията е разгледана сама по себе си.

ВАРИАНТИ НА КОМУНИКАЦИЯ МЕЖДУ ХОРАТА В СЕМЕЙСТВОТО:

Най-простият случай е между двама души. Той има три варианта:

а) т.нар. комплементарна комуникация. Двамата правят и се изявяват в различни неща, т.е. избягват съревнованието във всякаква форма. Тук има риск от установяване на стил, при който единият винаги да търпи и понася поведението на другия, т.е. винаги да е в интериорна позиция (т.нар. ригидна комплементарна комуникация, която обикновено е патологична).

б) т.нар. симетрична (комуникация на конкуренцията). Обикновено двамата правят еднакви неща - ако единият защити дисертация, другият няма да се успокои, докато и той не защити. Тук има риск от ескалация на симетрията и от поява на насилие в семейството.

в) известно смесване на двата вида в зависимост от определените обстоятелства.

Няма идея, че едната комуникация е по-добра от другата. Те се различават по начина, по който могат да се наблюдават. При различните видове има различни симптоми и рискове.

Б. Освен комуникационния подход, в теорията и практиката на фамилната психотерапия постоянно се появяват и други течения. Едно от тях се интересува и от структурата на семейството. Най-известният представител на структурната школа е Салвадор Минучин. Той предлага идеята, че в семейството като система има определени подсистеми. Всяко здраво и нормално семейство има йерархия, при която родителската субсистема стои стои по-високо от субсистемата на децата. Структурната школа се различава до известна степен от класическата фамилна психотерапия по това, че дава известен норматив на това как трябва да изглежда едно добре функциониращо семейство. Едно от условията е между двамата родители да има добра свързаност. Друго условие е това семейство да е отделено от външния свят с достатъчно ясна и стабилна, но и пропусклива граница (да не е херметизирано).

Между субсистемите от друга страна също трябва да има граница - не ригидна, но ясна. Това е особено важно по отношение на семейния произход (поколенията), защото ако границата не е ясна, винаги съществува риск някой от родителите да е свързан повече със семейството, от което произлиза, отколкото със семейството, в което живее.

Границата се нарича "ТРАНСГЕНЕРАЦИОННА ЛИНИЯ" и тя не бива да се преминава никога. Преминаването й води до формиране на т.нар. коалиции - двама в семейството се обединяват срещу трети, като това обединение е между двама от различно поколение. Тази коалиция е тайна! Тя не се афишира (напр. майка и син срещу баща). Типично при коалицията (напр. тъща и дъщеря срещу зет) е това, че ако е налице такова преминаване на линията, винаги се появява една нова обратна противоположна коалиция (много вероятно е снахата да е свързана с друг член от семейството по същия начин).

Обикновено в дисфункциониращите семейства това се наблюдава много често. Трябва да се прави разлика между временните съюзи и коалиции и коалиция с преминаване на границата, защото последната в същността си има идеята за борба (тя е насочена срещу!).

Най-честият механизъм за развиване на патология при семейства с коалиции е т.нар. "ТРИАНГУЛАЦИЯ" - индиректно решаване на отношенията между двама души чрез включването на трети. Най-често триангулираният член е детето и обикновено то развива симптоми. Човекът, който е носител на цялостната дисфункция на семейството е т.нар. посочен пациент - носител на отношения, които го триангулират (дете, отглеждано от майка и баба, които не се понасят, но се държат лицемерно; те си разменят отношения чрез детето, детето е арена на взаимната им омраза). Триангулираните деца са в тежък емоционален конфликт, защото искат да угодят и на двамата, които го манипулират. Човек може да бъде триангулиран във всяка възраст, но когато е слаб и малък, това е по-лесно.

Когато триангулирането е дълго, в определени ситуации и между определени хора потърпевшият е застрашен да се разболее. Триангулирането на слабия е един от начините да се запази функционирането на семейството. Фамилните терапевти наблюдават, че ако в дисфункционирано семейство един симптом изчезне, много е възможно да се появи друг (у същия или у друг човек). Ако един човек престане да пие, това води до масивна промяна на отношенията в семейството и тогава може или жената да направи депресия или детето да бяга от училище.

Интервюто е насочено не само към премахване на симптомите, а и към промяна на стила на функциониране на семейството - комуникативната и семейна структура.

Най-честата девиантност е при псевдо брак. Тези хора наистина нищо друго не ги свързва, освен децата. Те са родители, но не и съпрузи.

Когато родителите не са силна група, децата им са застрашени от развиване на симптоми, защото родителите не са в състояние да ги пуснат, когато пораснат. Семейството обикновено гледа децата си до тяхната младост, живеейки само заради тях. Когато децата поискат да си отидат, родителите се ужасяват от това да останат сами, защото не се понасят. Тогава чрез различни маневри децата никога не напускат дома (като територия или като мисъл), винаги остават свързани със семейството, от което са произлезли. Когато създадат собствено семейство, е възможно то пак да е дисфункционално, поради тяхната силна ангажираност с родителите им и преминаването на трансгенерационната линия.

Във фамилната психотерапия има нещо, което се нарича жизнен цикъл на семейството - от създаването на двойката до разпадането й поради развод или смърт. Периодът на "опустялото гнездо" е изключително труден за цялото семейство. Дори и когато не е единствено, мястото, което детето е заемало в семейството, се е променило и родителите са в кризата на необходимостта отново да заживеят двамата. Периодът на "опустялото гнездо" е и същественият момент, когато се решава (двустранно - от напускащите и от оставащите) истински възможната еманципираност и автономност на всички. В цялата семейна история основната задача е като че ли да се отгледа и да се подготви едно дете за напускането на своя дом, защото ако родителите не са подготвили децата си за това, то вероятно е децата да не са готови да го направят, защото години наред са били въвлечени в отношенията на родителите помежду им.

Американският автор и фамилен психотерапевт Мъри Боуън изучава именно механизма, по който хората се откъсват от семейството, от което произлизат. Той разработва трансгенерационен модел на семейството, според който психичните и емоционални проблеми, нерешени в едно поколение, имат тенденцията да се решават в следващите. Проблемът може да се възобновява докато се реши.

Според Боуън процесът е тригенерационен - решава се в третото поколение.

Хората, които ще се занимават с терапия трябва добре да познават отношенията в собствените си семейства назад в генерациите и да са наясно с онова, което се крие там. Защото много неща не знаем, не защото не питаме, а заради табу върху някои семейни тайни. В семействата има и семейна митология - система от вярвания, убеждения и митове, която оказва много по-голямо влияние върху поведението ни, отколкото предполагаме. Понякога те са по-мощен фактор дори от следването по психология или обучението по психотерапия. Тези семейни влияния са изключително мощни и до голяма степен определят не само избора на партньор, но и начина, по който функционира едно семейство. Да, в този смисъл фамилната терапия работи тук и сега, но в първичното интервю трябва да се запознаем с фамилната история на всеки един от участниците.

В. Мара Салвини-Палацоли е представителка на системната миланска школа. Школата работи с т.нар. парадоксални техники. Изхождайки от идеята, че семейството като система се стреми да бъде стабилно и че ако стабилността е застрашена, симптомите у някой от членовете служат за запазване на системата, то симптомите имат и позитивност в някакъв смисъл (служат да запазват). Целта е да се премахне симптома, но и функционирането на семейството да се запази без него. Техниките, които използва школата са:

- предписване на симптом (прескрипции) - т.нар. парадокс. По принцип е опасно да се прилагат парадоксални техники, подобно предписание трябва да се прави от хора, които са в някаква степен манипулатори. Съвременната фамилна психотерапия до голяма степен е еклектична, не е скарана с психоанализата, не ползва изброените автори догматично и е гъвкава. Напоследък тя става метод, който не е загубил своята физиономия, но се практикува с повече лекота.

III. Задължителни условия.

1. Индикации (показания за ФТ).

а) симптоми, които се явяват в детска и юношеска възраст;

б) симптоми, които се проявяват с депресивност и зависимости, но тежките психози (шизофрения) не предполагат ФТ на първо място. При хронична психоза ФТ може да доведе до известни подобрения и нови начини за справяне на роднините с болестта;

в) насилие в семейството (но не и докато се бият). Често това са хора, които с определен партньор и в определен контакт са склонни да вършат насилие.

г) опити за самоубийство.

2. Истинска контраиндикация няма.

IV. Каква е практиката на ФТ.

Зависи от стила на терапевта, но хората трябва да са обединени, с тях трябва да се сключи контракт. Терапевтът трябва да им обясни, че им предлага лечение, което се нарича ФТ. То не се прави тайно. Сключва се договор за сесиите (минимум 12). ФТ не е истински дългосрочна терапия, но не може да е ефикасна само в 2-3 сесии.

Освен ФТ трябва да се прави и т.нар. семейно консултиране. В няколко контакта със семейството да се даде преценка за особеностите на семейството като цяло (не отделните характеристики на всеки), за да може да се прецени дали има нужда от ФТ. Трябва да се прави консултация на всички случаи освен на тежките психози.

Ако се гледа на индивида като откъснат от контекста, терапевтът може да го опише добре, но от това няма голяма полза. Семейството е мощна подкрепяща група и обикновено обича членовете си.

Да не се практикува в период на колебание за развод! Трябва двамата като двойка да пожелаят такава помощ. И тук са валидни принципите на психотерапевтичното поведение - неутралност, дистанция и ненамеса в проблемите извън терапевтичната ситуация.

ПРИЯТНО УЧЕНЕ И УСПЕХ! В.В. (Персонална благодарност на Вили, Диана А., Мариела и Мария Т.)