Република българия министерство на транспорта

Същият инцидент се повтаря на 21.08.2007 г. със самолет на друг авиационен оператор.

И в двата случая като причина се сочи късното виждане от КВС на проводниците за високо напрежение при маневриране на височини от 15-20 m. Като мерки за безопасност се предвижда разглеждане пред летателния състав на особеностите, ограниченията и забраните при изпълнение на АХР.

СЗРАС констатира, че някои авиационни оператори продължават да не докладват авиационни събития съгласно изискванията на Наредба №13 с техни ВС, когато такива ВС са отдадени на мокър лизинг на чужди авиационни оператори.

През изминалия отчетен период в базата данни на СЗРАС са заведени и 84 авиационни инциденти с чужди ВС в обслужваното въздушно пространство и на летищата на Република България (от които един е значим инцидент в системата на ДП „РВД” по класификация съгласно ESARR2). В сравнение с предходния отчетен период авиационните инциденти с ВС, които не са регистрирани в българския регистър на ВС бележат шесткратно увеличение. Причините за това са следните:

• 
  увеличение на броя на полетите от/до летищата и в обслужваното въздушно пространство на Република България, както за извършване на търговски въздушни превози, така и за полети от авиацията с общо назначение;
  
• 
  наличие на нови фактори, свързани с въвеждането в експлоатация на нова летищна инфраструктура (основно на летище София), както и въвеждани промени в организацията на обслужването на въздушното движение;
  
• 
  подобряване и усъвършенстване на системата за задължително докладване на авиационни събития на летищните оператори и ДП „РВД”.
  

Фиг. 18

От данните показани на фиг. 18 може да се направи извода, че в 76 инцидента фигурира сред причините летателна експлоатация и при 30 инцидента фигурират технически причини. Това разпределение е по предварителни данни, тъй като липсват резултати от разследване на такива инциденти.

2007 г. се характеризира със значителни промени в организацията и функционирането на летищата на територията на Република България. Основни причини за това са:

- промените в инфраструктурата на летище София;

- концесиониране на летищата Варна и Бургас.

По статистически данни, за 2007 г. общият брой на самолетодвиженията на 5-те международни летища е 84346, което представлява ръст с 12% спрямо предходната 2006 г.

Увеличението на броя на самолетодвиженията на международните летища е както следва:

- Летище Бургас: 11,6%

- Летище Горна Оряховица: 37,8%

- Летище Пловдив: -1%

- Летище София: 12,8%

- Летище Варна: 1,7%

През изминалия отчетен период инфраструктурата на летище София претърпя съществени изменения, изразяващи се с:

• 
  нова ПИК;
  
• 
  нова рульожна система
  
• 
  нов пътнически терминал;
  
• 
  нова светотехническа система;
  
• 
  нови навигационни системи за излитане и кацане;
  

• 
  програмата за безопасност на летищния комплекс;
  
• 
  системата за управление на безопасността на летището;
  
• 
  плана за аварийно-спасителни действия и функциониране на системата за търсене и спасяване в района на летището.
  

През отчетния период Летищата Варна и Бургас бяха концесионирани, при което осигуряването на нивото на безопасност беше възложено на концесионера. Това поставя повишени изисквания за контрол пред държавния регулаторен и контролен орган ГД „ГВА”.

Нарастването на броя на самолетодвиженията и извършващите се към момента промени в летищната инфраструктура (особено на летище София) са предпоставка за увеличаване на броя на инцидентите по маневрената площ на летищата и инцидентите, свързани пряко с осъществяването на летищни дейности. Особено показателни в това отношение са реализираните на летище София и Варна сериозни инцидент, разгледани малко по-горе

През 2007 г. СЗРАС извърши извънредна проверка на летище Горна Оряховица, която констатира редица проблеми, свързани с влошено състояние на ПИК, пътеката за рулиране и перона, което създава пряка опасност за ВС, експлоатиращи това летище. В тази връзка СЗРАС препоръча изпълнението на редица мерки, насочени към подобряване на състоянието на летището и осигуряване на безопасността на полетите.

Предстои реконструкция и модернизация на летище Пловдив, водещи до промяна на условията за безопасно функциониране, което налага засилен контрол от страна на ГД „ГВА”.

ДП „РВД”

Изминалата 2007 г. се характеризира със значително нарастване на броя на обслужените ВС във въздушното пространство на Република България. Същевременно във въздушното пространство на Република България се извършват и значителни промени, свързани с повишаването на капацитета. Най-значимите промени са свързани с обединяването на двата съществуващи доскоро райони за полетна информация (РПИ) София и Варна в един, което ще доведе до оптимизиране на трасета и подобряване на обслужването при осигуряване на безопасността на полетите. За тази цел се извършва поетапно преминаване на дейности от РПИ Варна към София. Този преходен период крие опасност от проблеми, свързани с функциониране на системи и човешки грешки, което налага повишено внимание и внимателен анализ на възникналите събития.

Същевременно за първи път през 2007 г. СЗРАС констатира значително нарастване на броя на възникналите авиационни събития, които могат да имат особено опасни последици и са свързани с дейността на ДП „РВД”. За първи път от създаването си през 2001 г. СЗРАС разследва 2 сериозни инцидента в системата на РВД и контролира разследването на още две събития, които са значими инциденти по смисъла на класификацията, прилагана от ДП „РВД” в съответствие с ESARR2 (тип А). За сравнение през 2006 г. в системата на ДП „РВД” не е имало сериозни инциденти, а един инцидент е бил класифициран като значим (тип А).

По-горе бяха разгледани двата сериозни инцидента, възникнали на летище София със самолети на Air France и „България Ер”. Тук ще се спрем на двата значими инцидента, възникнали в системата на ДП „РВД” през разглеждания отчетен период.

1. Летателна експлоатация на ВС;

2. Поддържане на летателната годност на ВС;

3. Организация и осигуряване на полетите.

4. Летищно осигуряване на полетите.

5. Обслужване на въздушното движение.

• 
  изпълнение на действия от ЕВС, които са в противоречие с описаните в РЛЕ;
  
• 
  неизползване на контролни карти от летателния екипаж (валидно в най-голяма степен при изпълнение на полети за обучение);
  
• 
  липса на общи и конкретни методики за летателно обучение на съответния тип ВС, което е сериозна предпоставка за допускане на грешки от страна на обучаеми пилоти и разкрива пропуски в процеса на обучение, ниско качество на инструкторския състав и ниско ниво на подготовка на обучаемите;
  
• 
  недостатъци в теоретичната и летателната подготовка на пилоти с квалификационен клас PPL;
  
• 
  непознаване на процедури в РЛЕ на съответния тип ВС;
  
• 
  не се предприемат действия при задействане на аварийна сигнализация за проблем в работата на дадена самолетна система или за неправилна полетна конфигурация;
  
• 
  недостатъчно познаване на самолетни системи и липса на адекватна преценка относно последствията от неправилното манипулиране с тях;
  
• 
  липса на адекватно взаимодействие и неясно разпределение на задълженията на членовете на летателния екипаж, което подсказва за нивото на подготовка на курсовете по CRM и организацията на полета;
  
• 
  неадекватни действия при констатирани на земя вероятни повреди по конструкцията на ВС;
  
• 
  кацане под минимумите на летища;
  
• 
  несъобразяване с фактически метеорологични условия;
  
• 
  техника на пилотиране, която е в противоречие с фактически метеорологични условия и условия на летището за кацане;
  
• 
  неспазване на нормите за работно време и почивка от страна на летателен екипаж;
  
• 
  недостатъчна подготовка на пилотите за действия при ситуации, свързани с откази, който не възпрепятстват изпълнението на полета в съответствие със списъка за минимално оборудване, но изискват извършване на определени действия от екипажа.
  
• 
  ниско качество или неизвършване на flight data monitoring;
  
• 
  програмите за безопасност не дават методика за оценка на рисковите фактори и прилагането на задължителната програма за flight data monitoring в съответствие с изискванията на JAR-OPS (респ. Наредба № 37).
  

• 
  монтиране на части и агрегати с неустановен произход на борда на ВС;
  
• 
  несъответствие между програми за техническо обслужване на ВС и регламента за техническо обслужване на съответното ВС;
  
• 
  преместване на работи от базово техническо обслужване в линейно без основание за това;
  
• 
  непълно изпълнение на точки от регламента за техническо обслужване на съответния тип ВС;
  
• 
  неизвършване на техническо обслужване на средствата за обективен контрол;
  
• 
  не се извършва тарировка на средствата за обективен контрол за период надвишаващ 1 година, което създава огромни трудности при разчитането им в случай на авиационно събитие;
  
• 
  не се използват данни от средствата за обективен контрол за контрол на състоянието на авиационната техника;
  
• 
  недостатъци на системата за управление на качеството.
  

• 
  пропуски при осигуряване на метеорологична информация за нуждите на ЕВС;
  
• 
  недокладване на инциденти от авиационни оператори, чиято дейност основно се извършва извън територията страната и липса на доклади от разследвани инциденти от страна на ГД „ГВА” и авиационните оператори;
  
• 
  програмите за безопасност на полетите и предотвратяване на авиационни произшествия не осигуряват описване на задълженията на длъжностните лица по отношение на докладването и разследването на инциденти, така както се изисква от Наредба № 13 за разследване на авиационни произшествия.
  

- неправилно използване или неизползване на съответните средства за снегопочистване и предотвратяване на заледяване на повърхността на ПИК;

- използване на нерегламентирани начини за измерване на коефициент на триене;

- използване на пневматични възглавници, които не са пригодени за категорията по аварийно-спасително осигуряване на летището и не могат да повдигнат ВС на достатъчна височина;

- използване на нерегламентирани и в някои случаи опасни методи за преместване на ВС, загубили способност да се придвижват сами;

- липса на добра координация между ЦИК и летищната метеорологична служба.

По отношение на обслужването на въздушното движение:

- кулата на летище София не отговаря на изискванията на новата летищна инфраструктура и не осигурява в пълна степен необходимия за РП визуален обзор;

- радарът за наземно движение дава множество лъжливи метки и има зона на невидимост;

- повишено работно натоварване на ЛКК София в часовете на пиков трафик от/до летището;

- липса на РМ „Наземен контрол” на летище София;

- липса на добра координация между летищната метеорологична служба и ЦИК на летище Варна.

По отношение на регулаторните проблеми СЗРАС констатира следните нередности:

• 
  Липса на държавна програма за безопасност на полетите, която ясно да определи приемливо ниво на безопасност, което да стане основа на програмите за предотвратяване на авиационни произшествия и безопасност на полетите на въздухоплавателните организации;
  
• 
  липса на разследване на авиационни инциденти в съответствие с изискванията на чл. 16б, т. 7 на Закона за гражданското въздухоплаване;;
  
• 
  утвърждаване на програми за техническо обслужване, които са в разрез със задължителните регламенти за техническо обслужване, изготвени от производителя
  
• 
  одобряване на фирмени документи със съществени пропуски;
  
• 
  недостатъчен контрол върху лицата и операторите, извършващи полети от авиацията с общо назначение;
  
• 
  липса на организация на държавна регистрация и контрол на полетите с мотоделтапланери и парапланери.
  

Докладите от разследване на авиационни инциденти следва да бъдат изпращани в Специализираното звено за разследване на авиационни събития на адрес: