Сериозен инцидент със самолет А320, рег. № F-GJVA, възникнал на 13.04.2007 г. при излитане от летище София

На 13.04.2007 г. ЕВС на самолет А320, рег. № F-GJVA, изпълняващ полет AF268P София – Париж излиза на изпълнителния старт на ПИК 27 на летище София без разрешение. Това налага прекратяването на захода за кацане на самолет CRJ-200, рег. № D-ACRM и преминаването му на втори кръг. Събитието е класифицирано като сериозен инцидент от СЗРАС и за него е уведомена Международната организация за гражданска авиация (ICAO), ЕВРОКОНТРОЛ и Бюрото за разследване на авиационни произшествия на Република Франция (ВЕА), което назначи упълномощен представител по разследването.

Комисията констатира, че сериозният инцидент е резултат от следната

ОСНОВНА ПРИЧИНА:

Занижено внимание и ненавременна намеса на РП – работно място „Кула” при контрола на движението на ВС по маневрената площ на летище София и неточно изпълнение на указание на РП „Кула” от екипажа на самолет А320.

1. Работно място София „Кула” на летище София не съответства на новата конфигурация и разположение на приетите за експлоатация нова ПИК и нов терминал.

2. Техническите средства и системи на работно място София „Кула” не подпомагат в достатъчна степен изпълнението на функционалните задължения на ръководителя на полетите.
4. Сериозен инцидент със самолет Ан-26, рег. LZ-MNT, възникнал на 29.05.2007 г., при изпълнение на товарен полет Виена – София.

На 29.05.2007 г. екипажът на самолет Ан-26, рег. № LZ-MNT започва рулиране за излитане от ПИК29 на летище Виена. По време на рулирането вторият пилот информира командира, че е забелязал нещо, което е паднало и прелетяло под самолета. Командирът разпорежда на екипажа да извърши визуален оглед на самолета от наличните прозорци и канцели, без да прекрати рулирането. След като не са констатирани нередности и след като се убеждава, че всички параметри на самолета, системите и двигателите са в норма, екипажът продължава рулирането и изпълнява излитане. Във въздуха командирът на ВС (КВС) констатира ненормална конфигурация на обтекателя на втулката на витлото на ляв двигател АИ-24ВТ. Параметрите на силовата установка са в норми и екипажът продължава полета до кацането на летище София. Извършено е нормално кацане на летището. На земя е констатирано разрушаване на капаците на обтекателя на втулката на витлото на ляв двигател на самолета, побитости по две от лопатите на витлото, деформация по обтекателя на втулката на витлото, надирания и деформации по обтекателя на редуктора на левия двигател и пробойна в тялото на самолета в зоната на 12-и силов пояс.

Общ вид на повредения обтекател на левия двигател е показан на фиг. 10.

ОСНОВНА ПРИЧИНА:

Разрушаване на нитово съединение между ключалка и капак № 4, предизвикано от уморно разрушаване на гнездото на един от нитовете и довело до освобождаване ключалката на капака на обтекателя и промяна на разпределението на натоварванията от центробежните сили.

Снимка на уморното разрушаване е показана на фиг. 11

СЪПЪТСТВАЩИ ПРИЧИНИ:

1. Монтиране на обтекател с неустановен произход на ляв двигател на самолет Ан-26, рег. № LZ-MNT.

2. Неправилно решение на командира на ВС за продължаване на полета.

По време на разследването бяха открити следните нередности:

1. ГД „ГВА” одобрява програма за техническо обслужване на самолет Ан-26 на АО „Скорпион Ер” и на АО „Скорпион Ер”, които не съответстват на Регламента за техническо обслужване на самолети Ан-24, Ан-26 и Ан-30 в частта за базово техническо обслужване на самолета.

2. Пропуски в системата за управление на качеството, допуснала в експлоатация част с неустановен произход и водене на техническа документация за част с друг сериен номер.

Фиг. 11

4. АО експлоатира самолета с неработещо полетно записващо устройство МСРП-12-96 и не предостави на комисията актуални тарировъчни графици.

5. Монтираните на самолет LZ-MNT полетни записващи устройства не отговарят на изискванията на JAR-OPS 1.710 и JAR-OPS 1.725.

6. Авиационният оператор извършва сваляне на лентата от МСРП-12 след събитието при отсъствие на представители на Комисията за разследване.

7. Липса на отметки за заключено положение на обтекателя на левия двигател на самолета.
5. Сериозен инцидент със самолет Diamond DA 42 Twin Star, рег. № LZ-ADS, възникнал на 05.07.2007 г. при изпълнение на учебен полет на летище Пловдив.

На 05.07.2007 г. в 10:54 h самолет „Diamond DA 42 Twin Star” , рег. № LZ-ADS извършва учебно тренировъчен полет на летище Пловдив. При изпълнение на упражнение „touch-and-go” (излитане непосредствено след опиране при кацане) самолетът се приземява на писта за излитане и кацане (ПИК) 30 с прибран колесник.

Авиационното събитие не е довело до последствия за екипажа.

Снимка на ВС на летище Пловдив е показана на фиг. 12.

Фиг. 12

Грешка на екипажа в експлоатацията на ВС – неспуснат колесник поради неизпълнена контролна карта преди кацане.

1. АО „Авио Делта” извършва линейно техническо обслужване без да има одобрена ОТО.

2. В АО „Авио Делта” не се извършва подготовка на ВС за повторен полет в съответствие с изискванията на програмата за техническо обслужване на самолет DA 42.

3. Системата за контрол на качеството на АО „Авио Делта” не функционира. Представената Програма за одит на АО „Авио Делта” за 2007 г. включва действия, които са планирани за времето от 10.09.2007 г. до 18.09.2007 г. и не обхваща целогодишната дейност на АО.

4. Лицето назначено за ръководител по качеството от АО „Авио Делта” няма необходимата професионална квалификация.

5. Програмата за техническо обслужване на АО „Авио Делта” в частта „Оперативно техническо обслужване” не е ревизирана при годишен нальот по-малък от 1000 часа.

6. Заглавието на одобрената от ГД „ГВА” Прогрма по безопасност на полетите на АО „Авио Делта” не съответства на изискванията на чл. 21 от Наредба № 13 на МТ.

7. Екземплярът на РЛЕ за самолет DA 42 на АО „Авио Делта”, който се намира на борда на ВС, няма печат за одобрение от ГД „ГВА”.

8. АО „Авио Делта” оперира с повече от 3 броя ВС, но съвместява длъжности, като четири ръководни функции се изпълняват от едно лице в нарушение на чл. 44 ал. (2), т. 2. от Наредба 24/15.02.2000 г. на МТ.

9. В т.1.2 на РПП на АО „Авио Делта” в професионалната характеристика за главен инженер е представено лице различно от изпълняващия длъжността в деня на авиационното събитие.

10. Точка 1.3.1.4 на РПП на АО „Авио Делта” представя звено „Оперативна полетна дейност”, което липсва в схемата по т.1.1 на РПП.

11. АО „Авио Делта” предлага на своята интернет страница реклама за извършване на търговски полети, в противоречие със спецификацията дадена в САО.

12. В „Задание за полет” от 05.07.2007 г. на АО „Авио Делта” намиращо се на борда на ВС, за цел на полета е отбелязано: „Тренировъчни полети” с командир обучаемия пилот, който не е отбелязан като обучаем и липсва инструктор.

13. АО „Авио Делта” дава на мокър лизинг ВС с екипаж - обучаем пилот в нарушение на чл. 38, ал. (1) от ЗГВ.

14. АО „Авио Делта” дава на мокър лизинг ВС с екипаж за обучение в нарушение на § 3, т. 39 от Допълнителните разпоредби на ЗГВ.

15. Главният пилот на АО „Авио Делта” не се съобразява с § 3, т. 39 в частта му: „…при условията на САО на лизингодателя”.

16. Главният пилот на АО „Авио Делта” не изпълнява функционалните си задължения относно организирането, планирането и изпълнението на полета, не контролира оформянето на основен документ за изпълнението на полета – заданието за полет, допуска пилот-любител който е в извънтрудови правоотношения като пилот с АО „Авио Делта” да бъде представен като екипаж на ВС, допуска да се изпълни полета с инструктор нает по граждански договор, допуска да се изпълнява едновременно проверка и обучение.

17. АО „Ер Скорпио” наема при условията на „мокър лизинг” ВС с екипаж - обучаем пилот - любител който е в извънтрудови правоотношения като пилот с АО „Авио Делта”, в нарушение на чл. 38, ал. (1) от ЗГВ.

18. АО „Ер Скорпио” наема инструктор по граждански договор в нарушение на чл. 38, ал. (1) от ЗГВ.

19 АО „Ер Скорпио” не уведомява писмено ГД „ГВА” в 14 дневен срок от датата на подписването на лизинговия договор, с което нарушава чл.10 ал. (12), т. 2 от ЗГВ.

20. В „Задача за полет” №…./няма номер/ от 04.07.2007 г. на АО „Ер Скорпио”, представена допълнително на комисията, за цел на полета е отбелязано: „Тренировъчни полети”. Не е написано името на инструктора като „Проверяващ пилот” и името на обучаемият като „Обучаем командир”.

21. Длъжността „Главен пилот” на АО „Ер Скорпио” в деня на авиационното събитие се изпълнява от лице с квалификация не съответстваща на изискванията на чл. 34 ал. (3) от ЗГВ и чл. 44 ал. (1) от Наредба № 24 на МТ. (Няма висше авиационно образование).

22. Главният пилот на АО „ЕР Скорпио” не изпълнява функционалните си задължения относно организирането, планирането и изпълнението на полета, не контролира оформянето на основен документ за изпълнението на полета – заданието за полет, допуска пилот-любител който е в извънтрудови правоотношения като пилот с АО на лизингодателя да бъде представен като екипаж на ВС, допуска да се изпълни полета с инструктор нает по граждански договор, допуска да се изпълнява едновременно проверка и обучение.

23. Пилотът-инструктор нарушава нормите за работно време и почивка като участник във второ за него авиационно събитие от типа на авиационно произшествие или сериозен инцидент, изпълнява полета без да носи свидетелство за правоспособност и без коректно оформено задание за полет, изпълнява едновременно проверка и обучение, твърди с убеденост, че е спуснал колесника с което насочва разследването в погрешна посока със значителна загуба на време и средства за изясняване на авиационното събитие.

24. Многократното включване на авариината звукова сигнализация при конкретните обстоятелства на полета е довела до занижаване на вниманието на екипажа.
6. Сериозен инцидент с наличие на препятствие на ПИК при кацане на самолет Boeing 737-500, възникнал на 15.07.2007 г., при изпълнение на полет Мадрид – София.

В 07:00 h местно време авиодиспечер от ЦИК на летище София иска разрешение от РП Кула за оглед на ПИК. След получаване на разрешение от РП Кула, авиодиспечерът започва огледа в направление на ПИК 09-27 и след това продължава в направление на ПИК 27-09. По време на огледа РП Кула го предупреждава за рулиращ самолет за излитане на ПИК 27, което налага прекъсване на огледа и освобождаване на ПИК.

В ЛКК в 07:03 h се извършва смяна на работните екипи на работно място „Кула”, като към момента на смяната обстановката е следната: един рулиращ самолет за излитане - ВАе 146; един самолет В 737 изпълняващ заход за кацане; един самолет, изпълняващ запуск и кола на ЦИК, извършваща оглед на ПИК.

След излитането на ВАе 146 авиодиспечерът от ЦИК иска разрешение да продължи огледа на ПИК. РП Кула му разрешава и авиодиспечерът продължава огледа на ПИК в направление 27-09. Преди това самолет В 737 с рег. № LZ-BOQ получава разрешение за кацане на ПИК 27.

Екипажът на кацащото ВС вижда колата на ПИК, докладва незабавно на РП Кула, но не получава допълнителна информация или команда и минава на втори кръг. В процеса на набиране на височина ЕВС наблюдава на екрана на TCAS самолет по курса пред себе си на дистанция 2.8 nm. С цел да не допусне опасно сближение с излeтелият самолет, ЕВС взема самостоятелно решение, при визуални условия на полета, за завой надясно до курс 090⁰ като ограничава набора на височина до 4000 ft и предлага на РП Кула визуален заход за кацане на ПИК 27. След получаване на разрешение от РП Кула ЕВС изпълнява заход за кацане на ПИК 27 и каца без последствия.

Проведеното техническо разследване, резултатите от направените изследвания и анализи дават основание на Комисията да посочи следната

Непълна и неточна оценка на обстановката и неправилни действия на РП „Кула”, довели до излизане на кола на ПИК при дадено разрешение за кацане на ВС.

1. 
   Неспазване на процедура при извършване на смяна от дежурните екипи, която осигурява възможност за въвеждане в обстановката.
   
2. 
   Работно място Кула на летище София не съответства на новата инфраструктура на летище София, с което се създават реални условия за повишено нивото на риска при управление на движението по маневрената площ на летището.
   
3. 
   Нарушена процедура за извършване на оглед от проверяващия ПИК авиодиспечер от ЦИК.
   
4. 
   Работа в усложнени условия на РП ЛКК свързана с:
   

• 
  въвеждането на основни нови елементи в летищната инфраструктура;
  
• 
  недостатъчно ефективно разпределение на функциите между РП Асистент и РП „Кула”.
  

На 19.08.2007 г. обучаем пилот на самолет “Cessna-172R”, регистрационен номер LZ-BVA, изпълнява на летище Пловдив, самостоятелен тренировъчен полет в зона. След завършване на упражнението изпълнява заход за кацане на писта за излитане и кацане (ПИК) 12. При опирането на самолета на пистата се спуква гумата на носовия колесник, самолета променя посоката на движение, подскача и прелита няколко метра, приземява се отново като лопатите на витлото се удрят в бетонната повърхност на ПИК и краищата им се деформират.

Самолетът в курс 100^◦ (около 30^◦ по-малък от курса за кацане) напуска ПИК и излиза на грунда на 3 m в страни от левия край на пистата. След пробег на 57 m пилотът връща самолета на ПИК и след 28 m спира.

От съобщението за авиационното събитие на авиационния оператор (АО) и предварително представени факти авиационното събитие е класифицирано от Специализираното звено за разследване на авиационни събития (СЗРАС) като „Инцидент”.

След направен обстоен оглед на самолета от инспектори на СЗРАС бяха констатирани несъответствия във фактите и значими деформации на елементи от конструкцията на планера на самолета.

На основание на чл. 16, ал. 1 и т. 9 и 13 на Приложение 7 на Наредба № 13 на министерство на транспорта „за разследване на авиационни произшествия”, СЗРАС преквалифицира авиационното събитие на „Сериозен инцидент” и възобнови разследването в интерес на авиационната безопасност, като уведоми Националния борд за безопасност на транспорта на САЩ NTSB (USA) и производителя на ВС “CESSNA AIRCRAFT COMPANY” (USA).

Проведеното техническо разследване, резултатите от направените изследвания и направения анализ дават основание на комисията да направи извода, че допуснатия сериозен инцидент е резултат от следната

ОСНОВНА ПРИЧИНА:

Недостатъчна подготовка на пилота довела до грешка в техниката на пилотиране и експлоатацията на самолета при кацане.

Подхождане за кацане с курс различен от курса за кацане и опиране с плъзгане довело до разрушаване на гумата на носовия колесник.

В процеса на разследване на авиационното събитие, комисията констатира и следните недостатъци:

1. Ръководството за провеждане на полети, одобрено от ГД „ГВА” на 15.01.2005 г е разработено на базата на изискванията на Наредба № 24 на министерството на транспорта и е одобрено от ГД „ГВА” на 15.01.2005 г. Като схема (брой и название на главите) ръководството отразява общи изисквания към документа представени в Приложение № 5 на Наредба 24 за издаване на САО. БВЦ притежава: Свидетелство за Авиационен Оператор (САО) и Свидетелство за авиационен учебен център в които спецификацията на дейността е определена с „код АW 14 учебни полети”. По съдържание предложеното и утвърдено ръководство не отговаря на изискванията към този основен документ описващ структурата, организацията и дейността на конкретния АО така, както са изложени в Section 4/Част 2, т.4 на JAR-OPS и не конкретизира организацията, функциите, задачите и порядъка на тяхното изпълнение именно като АУЦ и в съответствие с определената в САО спецификация.

2. „Ръководство за подготовка” (Част D) на АУЦ „БВЦ”, одобрено от ГД „ГВА”, e представено от Част І „Подготовка на персонала”, включваща 11 раздела, като 11-ти раздел „Приложения” е без съдържание. Ръководството не съдържа останалите 10 части.

3. Представената на комисията „Комплексна програма за обучение на пилоти” нe е утвърдена от ГД „ГВА”.

4. Програмата за предотвратяване на авиационни произшествия и осигуряване на безопасност на полетите не отразява изискванията на JAR-OPS 1.037 и Safety Management Manual (Doc.9859 на ICAO), не е одобрена от ГД „ГВА”.

5. Няма Методическа разработка на упражненията, на базата на Програмата за обучение на пилоти PPL(A), за самолет Cessna 172R, която да отразява параметрите на изпълнение на конкретното упражнение свързани с методическата последователност на програмата и безопасната експлоатация на този тип самолет. По тази причина отразяването на предварителната подготовка и доподготовката за полет са на ниско ниво и не дават възможност да се оцени качеството на подготовка и контрол, както и готовността за безопасно изпълнение на полета от обучаемия. ,

6. АО „Български въздухоплавателен център” няма сключен договор за извършване на техническо обслужване с Организация за техническо обслужване „Институт по въздушен транспорт”.

7. Одобрената от ГД „ГВА” „Програма за техническо обслужване на самолет Cessna 172R на А/К „Български въздухоплавателен център” отнася към линейно то обслужване, освен предполетната подготовка и 50, 100, 200, 300, 400, 500, 600, 1000 часови и годишни инспекции.

8. При завереният на 18.08.2007 г.1000 часов преглед не са изпълнени работни карти с интервали В, С, D, Е, F, G, O и T от Програмата за техническо обслужване, т.е. изпълненият преглед е в обем на 50 часов преглед.

9. В интервала между последните два 100 часови прегледа, определен по показанията на часовника на оборотомера на двигателя 109,3 h в техническите дневници е записано полетно време 137:31 h.

10. В технически дневник № 000804 при извършения оглед на самолета след възникване на събитието, е записана само деформацията на витлото и не са отразени останалите повреди на самолета, получени в резултат от събитието.

11. Изложеният в Програмата за техническо обслужване Регламент за техническо обслужване е построен на базата на Ревизия 9 на ММ на самолета, а към момента е публикувана Ревизия 14. Последните изменения в програмата са одобрени от ГД „ГВА” на 14.03.2006 г., Ревизия 14 е издадена 01.01.2007 г.

12. Допуснати са грешки при съставянето на работната карта за Check “A”, изпълнена по време на заверения на 18.08.2007 г. 1000 часов преглед:

- съдържанието на работа №792001, записана на две позиции в работната карта, не съответства на съдържанието на работа със същия номер, записана в Приложение 1 към „Програма за техническо обслужване на самолет Cessna 172R” на А/К „Български въздухоплавателен център”;

- Работа № 801002 е записана на две позиции.

13. В „Програма за техническо обслужване на самолет Cessna 172R” на А/К „Български въздухоплавателен център” е погрешно изписан типа на използваното витло, като вместо 1C235/LFA7570 е записано IC235/ZFA7570. В дневника за записване на ТО на витлото, от обслужването заверено на 08.03.2007 г. (100 часов преглед) до края на записите, е сгрешен серийният номер на витлото, като записът е УВ 4809 вместо УВ 48109.

14. В Ръководството за контрол на техническото обслужване (РКТО) на АО Български въздухоплавателен център (БВЦ) няма приложени договори за извършване на ТО с организации одобрени по Наредба 145 в съответствие с изискването на § 3.1.

15. В § 0.3.1 на РКТО е посочено, че необходимото време за изпълнение на длъжността Управител на АО е 2 човекочаса месечно.

16. В § 0.3.2, т. а, на РКТО е записано: „Първоначалното обучение на указания в точка 0.3.6.1 състав се получава в курсове в учебния Център, съгласно изискванията на Наредбите на ГД „ГВА”. В РКТО няма точка 0.3.6.1.

17. Определените в § 1.2.4.1 на РКТО максимално позволени промени на определения от Програмата за ТО период за инспекции не съответстват на дадените от производителя в част 5-10-00 на ММ на самолета, като за всички инспекции над 100 часа са завишени.

18. В дневника на самолета на 22.04.2007 г. е записан 100 часов преглед при показания на часовника на оборотомера на двигателя 787,3 h, а следващият 50 часов преглед е изпълнен на 02.06.2007 г. при показание на часовника на оборотомера 858,3 h, т.е. надвишен е с 20 часа предвиденият от производителя срок за извършване на инспекциите.

19. В дневника на самолета на 08.03.2007 г. е отразено поредното изпълнение на 100 часов преглед, в попълнения за случая борден дневник № 000750 от 14.03.2007 г. е записано изпълнение на 50 часов преглед.

20. В § 1.2.1, т. Б, на РКТО е записано: „Програмата за ТО на самолетите на БВЦ се поддържа от програма описана в Параграф 1.10.” Този параграф е озаглавен „Програма за надеждност” и в него е записано само „Програмата за надеждност не се прилага за БВЦ”

21. В съдържанието, за Раздел 4 на РКТО „Примери на използвани документи, тагове и бланки” са посочени 19 параграфа, а в самата РКТО е даден само параграф 4.1. Технически борден дневник.

22. В § 1.3.1 на РКТО се вменяват дейности на Директора на отдела за планиране и контрол на продукцията на БВЦ, но в структурната схема на организацията на оператора, показана в § 0.3.3.1, такъв отдел не фигурира.

23. В § 1.11.2, т. Е, е записано: „Когато самолет на БВЦ е спрян извън базата на БВЦ ( в РКТО не се определя коя е тя), поради липса на резервна част със съответен сертификат се разрешава използване на резервна част без съответен сертификат само за 30 часа максимум или докато самолета се пребазира до летище София. Това е по-скоро решение на Главния инженер на БВЦ. Компонентът трябва да се замени след определено време освен ако не се получи съответен сертификат.”

24. Параграф 1.14 на РКТО „Съобщение за инцидент” не е съобразен с изискванията на Наредба №13/27.01.1999 г.

25. Параграф 2.1.2 на РКТО е озаглавен „Гаранция на програмата за качество”, докато АМС OPS 1.035 изисква „Програма за гаранция на качеството”.

26. Понижено налягане на газа в амортизатора на носовия колесник.
8. Сериозен инцидент със самолет Diamond DA42TDI, рег. № LZ-ASH, възникнал на 27.09.2007 г. при изпълнение на учебно-тренировъчен полет на летище Горна Оряховица.

Предварителна подготовка е проведена в деня на авиационното събитие от 06:30 h до 08:50 h в стаята за предполетна подготовка на летище Горна Оряховица и е съвместена с предполетната подготовка на АО „Еър Скорпио” по план и съгласно документи на АО „Еър Скорпио”.

Съгласно предварителното планиране на полета е предвидено извършване на един полет в зона за отработване на особен случай в полет – отказ на двигател в полет чрез симулиране на отказ на един двигател на ВС и последващи три полета по кръга на летище Горна Оряховица, при които се отработват аварийни ситуации на етапите на излитане и кацане – отново чрез симулиране на отказ на двигател. Всички полети, съгласно обясненията на екипажа са планирани за изпълнение с кацане с простартиране („touch-and-go”).

В 09:25 h ВС излита от летище Горна Оряховица. Полетът започва съгласно предварително заявеният план.

Полетът в зона протича без особености. След доклад за край на работата, обучаемият КВС напуска зоната, включва се в летищния кръг за кацане за ПИК 27 и в 09:56:20 h получава разрешение и извършва кацане с простартиране (touch-and-go). След простартирането и прибирането на колесника обучаемият КВС пилотира самолета по кръга на летище Горна Оряховица. По команда на инструктора обучаемият КВС отнема РУД на десен двигател (за симулиране на отказ на двигател), увеличава оборотите на левия двигател до 90% и спуска клапи на позиция APP (Approach). Включването в кръга за кацане става между втория и третия завой на височина 1100 ft. Полетът между 3 и 4-ия завой на летищния кръг е извършен на височина 500-700 ft със скорост около 90 kt. ЕВС не чете контролна карта за кацане с един отказал двигател поради липса на такава на борда на ВС. В кабината се задейства звукова сигнализация, предупреждаваща ЕВС за неспуснат колесник. Тази сигнализация се задейства при обороти на единия двигател под 25% и остава да работи до кацането.

На финалната права от захода инструкторът дава указания на обучаемия за поддържане на скорост, курс и отстраняване на възникналото плъзгане. При това ЕВС не извършва контрол за положението на ръчката за колесника в условията на продължаваща работа на аварийната звукова сигнализация за неспуснат колесник и взема решение за кацане.

В хода на изравняването и издържането, при първото съприкосновение на витлата на ВС с ПИК и началото на тяхното разрушаване, инструкторът констатира, че колесникът не е спуснат и поставя незабавно ръчката за спускане на колесника в положение „Спуснат”, при което колесникът остава в междинно положение поради недостатъчна височина за пълно спускане.

Снимка на ВС на мястото на авиационното събитие е показана на фиг. 13.

Фиг. 13
На основание установените факти и направения анализ, комисията прави изводи, че сериозният инцидент е възникнал и реализиран поради следната