Република българия министерство на транспорта

Липса на методика за обучение на самолет DA 42, довела до нарушаване на процедурата за кацане с един отказал двигател и кацане с неспуснат колесник.

Неизпълнение от страна на ЕВС на процедура за кацане с един отказал двигател, довела до кацане с неспуснат колесник при работеща звукова сигнализация за неспуснат колесник.

Като СЪПЪТСТВАЩИ ПРИЧИНИ комисията определя:

1. Липса на методика за обучение на АУЦ „Еър Скорпио” със самолет DA 42, където да се описват детайлно елементите и параметрите на упражненията при отчитане на спецификата на самолет DA 42.

2. Липса на стандартни експлоатационни процедури за самолет DA 42, разработени от АУЦ.

3. Липса на разпределение на задълженията между инструктора и обучаемия на борда на ВС (Crew Resource Management - CRM)

4. Нечетене на контролни карти за нормална и аварийна експлоатация на самолет DA 42, което е предпоставка за пропуск при изпълнението на съответни процедури, регламентирани от производителя на ВС в AFM и комплекта контролни карти.

Констатирани нарушения и нередности:

1. 
   Директорът на АУЦ „Еър Скорпио” допуска обучаемия КВС полети в нарушение на наложена му с писмо № 40-00-945/06.07.2007 г. от ГД „ГВА” забрана за изпълнение на полети.
   
2. 
   Главният пилот на АО „Еър Скорпио” допуска продължаването на летателната програма за обучение, без да са проведени основни мероприятия с инструкторския състав и обучаемите пилоти като: задълбочен и качествен анализ на предишното авиационното събитие; мястото и значението на понятието „Checklist” в стандартните експлоатационни процедури за типа ВС; мястото и значението на понятието „Mеmory items” в дефицит от време при еднопилотен самолет; изпит на инструкторския състав и обучаемите пилоти върху стандартните експлоатационни процедури за типа ВС и усвоения материал; налагане и утвърждаване на трайни навици за понятия като: височина за вземане на решение, обявяване на решение „Landing”; непосредствено преди обявеното решение отново проверка: „Gear, flaps, lights”.
   
3. 
   В бланката на бордния дневник не се предвижда отметка за извършване на следполетен преглед.
   
4. 
   Неточности при отчитане на зареденото количество гориво на борда на ВС.
   

6. Самолетът опира ПИК извън зоната за кацане (TDZ).

ЕВС се явява на летище София 1 h и 15 min преди началото на полет FB977 София – Варна- Бургас за предполетна подготовка. Съгласно излъчваната информация за летище Варна към момента на предполетната подготовка вятърът е от 360⁰ със скорост 8 kt и има лек снеговалеж. Кабинният състав провежда отделен брифинг от летателния състав.

Самолет LZ-HBE закъснява от преден полет, поради което зареждането на самолета с гориво и натоварването на 85-те пътници за полет FB977 се забавя и вместо в 19:30 h излитането е осъществено в 20:27 h. Съгласно предварителното разпределение на задълженията в състава на летателния екипаж за пилотиращ пилот в сектора София – Варна (включително кацането на Варна) е определен КВС.

До захода за кацане на летище Варна полетът протича без особености.

ЕВС изпълнява заход по ILS за кацане на ПИК 09 на летище Варна в условията на северозападен вятър и снеговалеж с променлива интензивност. След опирането, в хода на изтъркалване КВС не успява да намали достатъчно скоростта и поради възможността да излезе от ПИК в курса за кацане, предприема завой наляво по ПР „А”, при което самолетът напуска ПР „А” отдясно и излиза на грунд на разстояние 85 m от прага на ПИК 27.

КВС прави няколкократни неуспешни опита да изведе самолета на ПР „А” чрез промяна на режима на двигателите, но без резултат, след което спира двигателите.

На летището е обявена тревога „местна аварийна готовност”. Пътниците са изведени от самолета с пристигнала стълба на летището и са отведени в сградата на летището.

Възникналото авиационно събитие не е довело до последствия за пътниците, екипажа, ВС и оборудването на летището.

Снимка на самолета на мястото на авиационното събитие е показана фиг. 14 и фиг. 15.

Фиг. 14

Фиг. 15

На основание на гореизложените факти и обстоятелства и извършените изследвания и анализ комисията определя като най-вероятна следната:

Неефективно метеорологично и летищно осигуряване на полета от летище Варна и отклонения в техниката на пилотиране при кацане, допуснати от ЕВС, довели до невъзможност за намаляване на скоростта на ВС до необходимата за рулиране след пробега на ВС.

По-висока скорост от допустимата за конкретните условия и подхлъзване на ВС по повърхността на ПИК.

Комисията смята, че за възникване на сериозния инцидент са допринесли и следните съпътстващи причини:

1. Липса на ефективно взаимодействие между ЛМС на летище Варна и координационния център на летището, при което дежурният метеоролог не е насочил вниманието на координационния център относно вероятността от заледяване на ПИК и с това не са изпълнени задълженията му, произтичащи от чл. 19, ал. 5 на Наредба № 3 на МТ за метеорологичното обслужване на гражданското въздухоплаване от 03.01.2006 г. и Приложение №11 на Наредба № 14 на МТС за летищата и летищното осигуряване от 2000 г.

2. Неефективно снегопочистване и мерки против заледяване на ПИК 09 на летище Варна.

3. Неточно определяне на коефициента на триене и неточно определяне на спирачната ефективност.

4. Необоснована промяна на излъчвания вид на покривката от координационния център на летище Варна и неточно излъчена информация ATIS преди кацането на самолета във Варна.

5. Непълна по обем метеорологична информация, подадена на ЕВС преди излитането от летище София и липсата на консултация с дежурен авиометеоролог на летище София относно фактическите метеорологични условия и развитие на метеопроцеса на летище Варна.

6. Недостатъчен опит на екипажа за кацане при създалите се метеорологични условия на летище Варна.

1. В програмата за техническо обслужване на стр. INT - 6 първа колонка на таблицата за двигателите на експлоатираните самолети е озаглавена „заводски номер”, а в нея е записан модела на двигателите. В таблицата не са посочени заводските номера.

2. Параграф 1.8.1. Докладване на дефекти, стр. 1-25 на Описанието на организацията за управление на подържането на постоянна летателна годност, не отчита изискванията на директива 2003/42 на ЕС, отразени в член 22 на Наредба № 13 от 27.01.1999 г. за разследване на авиационни произшествия, издадена от министъра на транспорта.

3. В Параграф 4.1.1.1. Оценяване на инспектора за преглед на летателната годност, стр. 4-2 на Описанието на организацията за управление на подържането на постоянна летателна годност в изискването за образование е записано „аеронавигационна степен” вместо висше образование в областта на въздухоплаването, което следва от М.А.707(а) на Part-M от регламент № 2042/2003 на ЕС.

4. В LOADSHEET на самолета за полет FB0977/16 София – Варна максималната масата на самолета при излитане е посочена 43091 kg, а в справката от Инженерен отдел на Организацията за управление на подържането на постоянна летателна годност е посочена максимална излетна маса на самолета 41750 kg. В Operators Manual Part B на АО „Хемус ер” за самолет ВАе 146 тази маса е посочена 42184 kg. В удостоверение за съответствие с нормите за авиационен шум № 2084 на самолета, издадено от ГД „ГВА” на 17.05.2007 г., максималната излетна маса е 43090 kg.

5. В LOADSHEET на самолета за полет FB0977/16 София – Варна максималната масата на самолета при кацане е посочена 37648 kg. В Operators Manual Part B на АО „Хемус ер” за самолет ВАе 146 тази маса е посочена 36740 kg. В удостоверение за съответствие с нормите за авиационен шум № 2084 на самолета, издадено от ГД „ГВА” на 17.05.2007 г., максималната маса за кацане е 37650 kg.

6. Липса на актуални тарировки за FDR, монтиран на самолет BAe 146-300, LZ-HBE.

7. Неизправности по регистрацията на следните аналогови параметри от FDR на самолета:

-положението на задкрилките (канал 19дс) се регистрира с флуктуации от 0º до 7º при положение на задкрилките 0º;

-положението на елерон десен (канал 31дс) се регистрира неправилно;

-ъгълът на атака (канал 3дс)се регистрира с флуктуации от 14,5º до 16,5º;

-налягане на зелена и жълта хидросистеми от леви и десни спирачки на колелата (канали 2дс и 42дс) се регистрират неправилно.

8. Неизправен скидометър SKH.

9. Предприето изваждане на самолета от грунда на собствен ход (на двигателите) от лице без право да извършва тази операция от състава на летище Варна и в нарушение на процедурата за изваждане на ВС, когато ВС е извън ПИК или ПР и основните стойки на колесника са затънали, отразена на стр. 4.13-5 от РУЕЛ на Летище Варна.

10. На стр. 5.2-14 от РУЕЛ на летище Варна под определението за Разследване е записано, че разследването във Фрапорт Туин Стар Еърпорт Мениджмънт АД е по отношение на „…сериозни инциденти и почти разминали се злополуки”, което е в противоречие с чл. 142, ал. 2 на ЗГВ и чл. 2, ал. 1 на Наредба № 13 на МТ от 27.01.1999 г. за разследване на авиационни произшествия.

11. На летище Варна не се води дневник за отразяване на резултатите от проверките на летището и оценка на годността му за полети, съгласно изискванията на Приложение № 3 към чл. 14, ал. 3 на Наредба № 14 от 2000 г на МТС от 2000 г. за летищата и летищното осигуряване.

По отношение на ЛЦ за ОВД Варна:

12. Късно обявяване на аварийна тревога «местна аварийна готовност» (17 минути след възникване на авиационното събитие) и късно оповестяване на противопожарна служба.

13. В Наредба № 14 на МТС от 2000 г. за летищата и летищното осигуряване устройството за измерване на коефициента на триене е записано като «спидометър», а не «скидометър».

В резултат на проведените разследвания на сериозни инциденти пред изминалия отчетен период СЗРАС е излъчило до въздухоплавателните организации 66 мерки за безопасност, за чието въвеждане вече се следи с електронна база данни за мерки за безопасност.
АВИАЦИОННИ ИНЦИДЕНТИ
През изминалия отчетен период в базата данни на СЗРАС са заведени 168 авиационни инцидента. 84 от тях са реализирани с български (от които един значим инцидент, свързан с ДАНО съгласно използваната класификация по ESARR2) и 84 авиационни инцидента са реализирани с чужди ВС в обслужваното въздушно пространство и на летищата на Република България (от които едни значим инцидент, свързан с дейността на ДАНО съгласно използваната класификация по ESARR2).

Сравнението между реализираните през 2007 г. авиационни инциденти между български и чужди ВС е показано на фиг. 16.

Фиг. 16
От фиг. 16 е видно увеличаването на абсолютния брой на инцидентите с български ВС спрямо предходни отчетни периоди и значителното увеличаване на инцидентите с чужди ВС в обслужваното въздушно пространство и на територията на Република България.

Увеличението на броя на регистрираните авиационни събития се обяснява със значителното увеличение на броя на събитията, подлежащи на задължителен доклад, подобряване на културата на безопасността на авиационните оператори и разбирането, че системата за докладване е насочена единствено и само към предотвратяване на авиационни произшествия и няма за цел да вменява на никого вина или отговорност.
Авиационни инциденти с български ВС

През 2007 г. в базата данни на СЗРАС са заведени 84 авиационни инцидента с регистрирани в Република България ВС. От тях 64 са реализирани при изпълнението на търговски въздушни превози, 3 – при авиационни работи, 14 - в авиацията с общо назначение и 3 – с държавни ВС в гражданско въздушно пространство. Един от тях е значим инцидент в системата на ДП „РВД”, съгласно класификацията, използвана от ДП „РВД” и този инцидент ще е обект на отделно разглеждане.

На графиката на фиг. 17 са показани графично обобщените причини за възникване на авиационни инциденти с ВС от регистъра на гражданските ВС на Република България по месеци за 2007 г. по данни на СЗРАС като ВС/системи/агрегати означава причини свързани с конструкцията на ВС, работа на някоя от неговите системи или отделен агрегат; летателна експлоатация означава всички аспекти на летателната експлоатация, съгласно дефинициите на ADREP2000, включително наземната подготовка и обслужване на ВС; аеронавигационно обслужване обхваща всички аспекти на аеронавигационното обслужване и функционирането на системите за управление и осигуряване на въздушното движение; летища и наземни средства обхваща всички аспекти на функционирането на летищата и оборудването за обслужване на ВС.

В показаната графика на фиг. 17 трябва да се има предвид, че сумарният брой на причините за възникване на авиационни инциденти надхвърля броя на събитията, регистрирани с български ВС, тъй като при някои от регистрираните инциденти има повече от един тип събитие като причина за възникване.

Съгласно информацията от графиката може да се направи извода, че за първи път броят на инцидентите, при които има и причина, свързана с летателната експлоатация, надхвърля тези по технически причини – 52 събития срещу 43 по технически причини, което е разпределение, съответстващо на световната практика.

Същевременно СЗРАС констатира липса на разследване на инциденти от страна на ГД „ГВА”, която на практика не изпълнява регламентираните й задължения в чл. 16б, ал. 7 на ЗГВ за разследване на инциденти, тъй като в СЗРАС за 2007 г. няма постъпил доклад от ГД „ГВА” за разследван инцидент.

Съгласно чл. 17 на Наредба №13 в случаите, когато ГД „ГВА” не разследва инцидента, такова разследване следва да бъде извършено от съответната въздухоплавателна организация в 7-дневен срок и докладът от това разследване трябва да бъде изпратен в ГД „ГВА” и СЗРАС. За съжаление ГД „ГВА” не във всички случаи разпорежда разследването да се извърши от авиационния оператор, с чието ВС е възникнал инцидента. Така инцидентът на практика не се разследва от никой и изводи, които могат да се направят относно някои проблемни аспекти в организацията и функционирането на авиационните оператори, остават скрити и в последствие се проявяват в много по-тежка форма, което противоречи на проактивния подход на работа.

През изминалия отчетен период от въздухоплавателните организации са постъпили 46 доклада за разследвани инциденти, което представлява 54,8% (при 50% през 2006 г. и 32% през 2005 г.) от общия брой реализирани авиационни инциденти. Останалите 45,2% от авиационните инциденти не са разследвани, тъй като в СЗРАС не е постъпил доклад от страна на ГД „ГВА” или въздухоплавателните организации за тяхното разследване, причините за тяхното реализиране и набелязаните мерки за безопасност.

Събития, свързани с пропукване на стъкло в пилотската кабина са реализирани още и на 22.04.2007 г. и 03.06.2007 г.

КВС взема решение за прекратяване на полета и връщане за кацане на летище Бургас и изпълнява зона за изразходване на гориво. По време на изпълнението на зоната не са правени никакви опити за идентификация на проблема и съответни коригиращи действия. Кацането на летище Бургас е изпълнено с изключена хидропомпа и PTU и съответно без налягане в основната хидросистема. Вследствие на това е извършено аварийно гравитационно пускане на колесника, кацането е извършено без функциите „Нормално” и „Автоматично” спиране, без използване на реверс на първи двигател, без управление на носово колело и без интерцептори 1 и 5. Поради това самолетът спира в рамките на ПИК, но не може да бъде изведен оттам на собствен ход, което налага неговото буксиране и това затруднява работата на летище Бургас.