Участието на гражданите при определяне целите, приоритетите и решенията в здравеопазването е един от нерешените проблеми на здравното законодателство

Гражданското участие е несъмнена необходимост, достатъчно аргументирана и изрично посочена в документи на Европейския съюз⁸⁶². То е не само признак на демократичността на здравната система. То дава възможност развитието на здравната система да се ориентира по “азимутите” на потребностите, желанията и очакванията на гражданите.

Както в Конституцията, така и в последващото законодателство, гражданите у нас обаче се третират като обект, а не като един от субектите на здравната система. През последните години у нас, както и в много други страни с нарастваща популярност са въпросите за правата на пациента. У нас те са регламентирани в особен раздел на Закона за здравето, а частично – и в други нормативни актове. Правата на гражданите в положението им на пациенти несъмнено е съществен правен проблем, но той в никакъв случай не включва, а още по-малко – изчерпва далеч по-общите въпроси относно правата на гражданите като субект на здравната система. Решенията на тези въпроси изобщо отсъстват от нашето законодателство.

Разбира се, може да се изтъкне, че гражданите участват във вземането на решения относно здравеопазването чрез своите представители в Народното събрание и общинските съвети и излъчените от тях изпълнителни органи, както и чрез някои други организации. Практиката обаче показва, че такова твърде опосредствано участие не е реално, а затова не е ефективно. Пример е управлението на НЗОК. Според разпоредените от Закона за здравното осигуряване принципи (чл. 5), в управлението на задължителното здравно осигуряване участва държавата, осигурените лица и работодателите. Обаче най-висшият орган в управлението на НЗОК – Събранието на представителите – се състои от 37 души, от които шест са представители на синдикатите, шест – на общините и шест –на работодателите, осемнадесет представители на държавата (назначавани от Министерския съвет) и един (!) представител на организациите за защита правата на пациентите. Би могло да се смята, че всички членове на Събранието на представителите са задължително здравно осигурени и по този начин целият този висш управленски орган се състои от представители на осигурените лица. Но в действителност всяка от тези квоти представлява определена организация, а не самите здравно осигурени граждани. Гражданското участие просто липсва.

Контролните и регулиращи функции са иманентно присъщи на всяка жива и всяка създавана от човека организационна система. Без контролни функции, системата е лишена от възможност да се адаптира към промените в нейната вътрешна и външна среда и да регулира своето поведение така, че да изпълнява своето предназначение и да осигури своето развитие. Именно контролните и регулиращите функции са предпоставка за самоуправление и саморазвитие на системата. От дълбока древност до сега, във всяка човешка общност, дори при отсъствието на специален контролен орган е налице социалният контрол, чрез който се подкрепя устойчивостта на системата. От средните векове и до сега, в съсловните гилдии е налице професионалният контрол, който поддържа и спомага за развитието на членовете на гилдията и техния обществен престиж.

До известна степен условно, контролът се разглежда като външен, вътрешен и самоконтрол. Спрямо дадена организация контролът е “външен”, когато се осъществява от органи на друга, доминираща организация. Той е “вътрешен”, когато се осъществява от органи на самата организация спрямо нейните поделения или процеси. “Самоконтролът” е функция на изпълнителя – индивид или група (екип). По принцип трите контролни дейности образуват системата за контрол върху дейността на организацията, като органична част от нейното управление (и самоуправление). Системата за контрол е предназначена преди всичко да помага, обучава и възпитава, а не да санкционира и наказва.

Занемаряването на контролните (и последващите регулиращи) функции е резултат на реакцията срещу тоталитарния контрол и деформираната представа за демократизиране и самоуправление в здравната система. Известна роля в това отношение има и непълното или липсващо определяне на отговорностите в здравната система.

Разпоредени в съществуващото законодателство (Закон за здравето, Закон за лечебните заведения, Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите) и редица подзаконови актове, контролните функции в здравната система се възприемат като елемент на бюрокрацията и административното натрапване, а не като необходимост за оцеляването и развитието на системата, на всяка нейна част и на всеки индивид в нея.

Здравеопазването в нашата страна не е лишено от контрол, но в него липсва системата за контрол.

Съгласно нормативните разпореждания в администрацията на системата са създадени редица органи за външен контрол върху дейността на здравните и лечебните заведения (в Министерството на здравеопазването и НЦООЗ и техните териториални органи, както и в съсловните организации и техните регионални структури). Макар и своеобразна, някаква форма на контрол представлява и акредитационната процедура. Налице са органи, които работят според своя план, по свои методи, за своята организация, съответно на нейното предназначение и цели, които не винаги съвпадат с целите на цялата здравна система. В множество случаи, собствениците на лечебни заведения (общинските власти) не участват в контролните дейности, а след контролната акция “се запознават” с резултатите. Част от контролните дейности се извършват спорадично във връзка с едни или други сигнали. Като че ли по правило, контролът се основава на отчетни материали и количествени измерители (“формални показатели”, които често се отбелязват в интервюта или анкетни материали). Поради липсата на система за контрол, резултатите от контролните дейности остават разпокъсани, трудно могат да бъдат обобщено анализирани с оглед на потребностите на здравната политика и управлението на здравната система. Ето защо, в различните официални и други публикации се установява устойчивото присъствие в продължение на години на едни и същи недостатъци.

В по-неблагоприятно положение е вътрешният контрол, който е жертва на порочно разбираната колегиалност, особено в лечебните заведения. Необходимостта от вътрешен контрол е разбрана и регламентирана в законодателството, разпоредени са и съответни органи (например, лечебно-контролни комисии). По отношение на вътрешния контрол в лечебните заведения се установява адекватна организация в диспансерите и ДКЦ, но не и в болниците и в други лечебни заведения. Обаче, разработени процедури за контрол има само в 46,7% от лечебните заведения. Определено може да се смята, че една голяма част от първичната и специализираната медицинска помощ (индивидуални и групови практики) се контролират само външно от органи на НЗОК (доколкото имат капацитет) и то само във връзка с изпълнението на сключените договори. Един съществен дефект на вътрешния контрол е липсата на процедури за действие при констатирани несъответствия, каквато се установява в 83,3% от случаите⁸⁶³. При това положение, дори и да е налице, вътрешната контролна дейност се явява като самоцелна и без резултат.

Като функция на отделния специалист или екип, самоконтролът не е популярен в българската здравна система. Разработените методи за самооценка (self-assessment), групова оценка (peer review) и други подобни са малко познати и още по-малко прилагани.

Дефектното изпълнение на контролната функция в здравната система има множество последици, но най-важните рефлектират върху помощта за пациентите, авторитета на медицинските съсловия и отношението към здравната система и нейната реформа.

За да изпъкнат по-ясно, ще обсъдим възможностите за стабилизиране на системата (“ветрилото на възможностите”) на основата на анализа на дефектите, появили се в здравната система като резултат от първичните пороци на реформата. Главните дефекти, появили се в развитието на здравната реформа, според нас са:

• 
  икономическа дестабилизация на здравната система;
  
• 
  морална дестабилизация на здравната система;
  
• 
  незавършена структурна реформа;
  
• 
  продължава неравномерното развитие на здравната реформа;
  
• 
  неравенствата в здравното състояние се запазват.
  

Икономическата дестабилизация на здравната система се дължи на непълно или недобре регламентирани икономически отношения в здравната система или между нея и държавата и други структури в обществото. Общата среда, в която се проявяват несполучливите резултати от мерките за икономическо подобряване на здравната система, се формира от повърхностното разбиране на икономическата реформа в здравеопазването. Масово разпространеното схващане за нея е като средство за постъпване на повече и за изразходване на по-малко пари в здравната система. Във връзка с него се въвеждат редица административни мерки, преди всичко за уравновесяване на разходите с приходите на лечебните заведения, главно за сметка на максимално ограничаване на разходите. Това, разбира се, е важно, но в никакъв случай не е основното. Тези мерки се въвеждат откъслечно и механично, чрез административни актове, прилагани в една съществуваща неизменена среда. Те не променят икономически позиции, статут и отношения в здравната система. Те не формират нова икономическа среда на здравната система. Поради това те са непопулярни и с ниска ефективност.

Така нареченото “недофинансиране” на здравната система е хронично и продължава, въпреки ежегодното нарастване на паричния поток към здравеопазването: през 2002 г. 1,4 млрд. лв. (4,4% от БВП), 2003 г. – 1,3 млрд. лв. (3,8% от БВП), 2004 г. – 1,5 млрд. лв. (4,1% от БВП), 2005 г. - 1,8 млрд. лв. (4,3% от БВП)⁸⁶⁴. То засяга цялата система, но най-осезателно основния потребител на финансовите ресурси – лечебния сектор, особено болници и диспансери. То е съществувало и при финансирането от бюджета на държавата, когато средствата за здравеопазване са определяни на “исторически принцип” и според “остатъчния метод”. Съществува и след въвеждането на здравноосигурителната система, която (вече, 2006 г.) поема разходите за лечебна (с изключение на спешната) помощ и изцяло или частично за лекарства. Разходите за лечебна помощ съставят огромната част от разходите на здравната система. От това проличава, че значение има не толкова видът на финансовия източник, а неговата надеждност за осигуряване на стабилно (достатъчно, ритмично и постоянно) финансиране на здравната система.

Продължаващата с години практика показва, че в съществуващия вид здравноосигурителната система в България не осигурява адекватно финансиране на лечебния сектор – както за изпълнение на неговите функции, така и за неговото развитие. Основният финансов източник е НЗОК. Един от доводите при нейното създаване е именно да се осигури независим и стабилен източник за финансиране на лечебната помощ. Обаче НЗОК първо, не разполага с достатъчно средства и второ, не изпитва достатъчен “потребителски натиск” от страна на осигурените и на изпълнителите на медицинска помощ. Поради това не заплаща адекватно оказваната – главно болнична – помощ. В доклада на Световната банка за държавните финанси на България от края на 2005 г. (неразпространен) се посочва, че НЗОК приключва 2005 г. с дефицит в размер на 25% от общите приходи, а през 2007 г. този дефицит ще нарасне до 47%⁸⁶⁵. От друга страна дружествата за доброволно здравно осигуряване сега обхващат твърде малък дял от здравноосигурителния пазар и не са фактор при финансирането на лечебния сектор.

Причините, които обикновено се посочват, за недостатъчния финансов потенциал на НЗОК са: (1) малкият, законодателно определян от Народното събрание размер на здравноосигурителните вноски; (2) занижено заплащане на осигурителни вноски, допускано поради непълноценен или липсващ контрол и (3) нередовно или липсващо издължаване на осигурителните вноски от т.н. самоосигуряващи се лица, поради законово неуредени проблеми. Държавата заплаща осигурителните вноски на около 4 млн. граждани, което представлява 40% от постъпленията в НЗОК⁸⁶⁶. Тревожен е големият брой граждани (по данни на НОИ към 31.12.2005 г. те са 1 123 306 души), които не издължават здравноосигурителни вноски. При едно добро и целесъобразно законодателство за задължително здравно осигуряване не би трябвало да има граждани без здравноосигурителни вноски.

Поради тези причини държавата ежегодно изплаща, вместо да предотвратява дългове на лечебни заведения, главно на болници.

Липсват законово определени правила за ценообразуване и режим на заплащане на здравните услуги

Ценообразуването се извършва по недостатъчно обосновани методи, не на основата на себестойността, а на основата на актуалните средства, с които разполага НЗОК. Имаме типичен случай на т.н. “договорни цени”, които се определят по неикономически и непазарни методи, най-често между монополни организации. (Това се потвърждава и от и.д. директор на НЗОК, която в интервю за в. “Новинар” казва, че за да се увеличи цената на една клинична пътека трябва да се намали цената на друга, т.е. средствата за заплащане на клиничните пътеки са фиксирани предварително, а цените на клиничните пътеки се определят и заплащат според предвидените средства⁸⁶⁷. Това силно напомня “остатъчния принцип” на финансиране от държавния бюджет в миналото). Определя се един пазарен елемент – цена – по непазарен начин. Липсва така често споменаваното “остойностяване” на медицинския труд (всъщност това е определяне на неговата себестойност, стойност и цена), което е основният компонент на себестойността на медицинската услуга. Поради това, заплащането от НЗОК е по-ниско от себестойността, а в някои случаи – и от определените в НРД цени на оказаната медицинска помощ. Това се засвидетелства от почти всички интервюирани директори и управители на лечебни заведения, както и в изследователски и медийни публикации. Финансовите постъпления (главно в болниците) са по-малки от разходите. Така се пораждат три важни последици: (1) значителни дългове на болниците към различните доставчици, главно на лекарства; (2) незадоволително качество на лечебната помощ и (3) липсващи или крайно ограничени стимули за персонала. След като държавата не е уредила по един смислен и ефективен начин тяхното финансиране, оживено коментираните дългове на болниците всъщност са задължения на държавата към болниците.

Пазарната саморегулация е мощен инструмент за интензивно развитие на всяка обществена система. Една от основните функции на реформеното здравно законодателство би следвало да е изграждането на условия за формиране на пазарност на здравната система. С изключение на фармацевтичния сектор, пазарното регулиране, необходимо за нейното стабилно функциониране, обаче не се създаде. Реалната пазарност не е налице поради непълните условия за нейното развитие. Значителното преобладаване на публичната собственост и съответните на нея (разпоредени в ЗЛЗ) статут и управление на лечебните заведения, относително голямото административно регулиране на тяхната дейност, липсата на реални условия за конкуренция, отсъствието на адекватно ценообразуване и заплащане, икономическата принуда да работят съобразно НРД и монополните регламенти на НЗОК, крайно ограничените възможности за технологично обновяване – всичко това образува основните препятствия за пазарността в лечебния сектор. Известно влияние в това отношение имат и различните условия в зависимост от типа на населените места (голям, среден, малък град).

Възможностите за прилагане на пазарна регулация в общественото здравеопазване и профилактичния сектор изобщо не се смятат за актуални. Общественото здравеопазване се възприема като зона, която е изцяло собственост на държавата и подлежи на финансиране и управление единствено от държавата.

Поради монополния статут на НЗОК, пазарното регулиране в здравното осигуряване – съществен елемент за цялата здравна система - е с минимални възможности.

Преди всичко имаме предвид процеса на деформации в ценностните системи, градацията на ценностите, психичните нагласи, професионалния морал, поведенческите стереотипи. Този процес не се самосъздава. Той възниква върху определени обективни предпоставки. Твърде забавеното протичане на здравната реформа, концептуалната неяснота, ограничените цели и колебливите резултати по тяхното постигане, допуснатите грешни стъпки и неоправданите очаквания, както и някои общи характеристики на социалното развитие създават условията за моралния дисбаланс на здравната система. Постепенното оформяне на този процес е двустранно и обхваща двете общности – на гражданите и на професионалистите в здравната система. Той се проявява в няколко направления:

Голямото мнозинство от гражданите не са били информирани навреме за причините, основните цели и предстоящите през 90-те години промени в здравната система. Те очакват промяна “към по-добро”, но не знаят точно какво. Очакванията тогава са твърде големи, но това, което настъпва, не е онова, което очакват. Почти напълно липсва диалогът между здравната система и гражданите. Поради това постепенно доверието в реформата се изчерпва, създаваната здравна система се делегитимира в общественото съзнание и гражданите все по-малко виждат в лечебните и здравните институции “свои” заведения. От своя страна заведенията са инкапсулирани в себе си и са пасивни спрямо обществото.

Като цяло, посочените по-горе причини се отнасят и за медицинския персонал. Липсващата или крайно недостатъчна информация, забавените или частични реформени промени, незадоволените (всъщност и нереалистични) очаквания на лекарите, стоматолозите и другите медицински специалисти постепенно отчуждават медицинския персонал от изпълнението на целите на здравната реформа.

Към тези се наслагат и други по-специфични обстоятелства. Разделянето на извънболничната от болничната помощ при въвеждането на осигурителното фондово финансиране противопоставя персонала и по-изразено – лекарите от тези два сектора на лечебната мрежа. Значително по-високите доходи на лекарите от първичната (отчасти - и от специализираната извънболнична) помощ поражда основателно недоволство сред болничните лекари. Нарушава се съсловното единство. В подкрепа на това е и крайно недостатъчното финансиране на болниците и диспансерите, което ограничава и разходите за заплащане, квалификация и социално-битови подобрения за персонала. Едновременно то подхранва условията и за т.нар. “нерегламентирани плащания”, които са допълнителен фактор за недоверието на гражданите към здравната система и нейната реформа.

Корупцията

Тя не е идентична с “нерегламентираните плащания”, макар, че също не е регламентирана. Обикновено нерегламентираните плащания са за разходи, които би следвало да се покриват от бюджета на лечебното заведение. Корупционното плащане е резултат на предварително поставено условие, което трябва да се изпълни, за да се извърши някаква медицинска услуга. (Наличността на корупция и злоупотреби в здравната система се посочва от 52% от анкетираните в неотдавнашна национална анкета на ББСС “Галъп интернешънъл”⁸⁶⁸). Факторите, които пораждат корупция, не са свързани с финансирането на лечебното заведение. Те се коренят в определена корупционна обстановка и среда, поддържана от липсата на контрол, от чувството на безнаказаност и от невежеството или неосведомеността на гражданите. В здравната система корупцията се развива при условията на една крайно ниска осведоменост на гражданите, а се обуславя именно от слабо изразения и неефективен съсловен и административен контрол и почти липсващите механизми на граждански контрол.

* * *

Нарушеният морален баланс на здравната система е сериозно препятствие за социалната кохезия при осъществяването на здравната реформа, а едновременно значително понижава ефективното постигане на нейните цели.

Структурната реформа на здравната система у нас обикновено се свързва с така нареченото “преструктуриране” на болниците и на леглата в тях. Всъщност ключовият въпрос на структурната реформа е промяната на структурата на собствеността, главно в съотношението между публична и частна собственост. В съвременните условия другите структурни промени са последващи и производни на нея.

В България те започват с изменения на Закона за народното здраве (1991 г.), с които се узаконява частният сектор в здравеопазването. След продължително забавяне, със Закона за лекарствените средства и аптеките в хуманната медицина (1996 г.) се регламентира частният фармацевтичен сектор, а със Закона за лечебните заведения (1999 г.) - и правният статут и режим на частния лечебен сектор. През 2000-2004 г. броят на частните болници нараства от 18 на 40, а на леглата в тях – от 306 на 819. Самостоятелните медико-диагностични и медико-технически лаборатории през 2000 г. са 467, а през 2004 г. – 828. Със Закона за здравното осигуряване (1998 г.) се регламентира частният сектор в областта на доброволното (като допълнително) здравно осигуряване. След всички промени, сега (2006 г.) частният сектор обхваща цялата първична и част от специализираната извънболнична помощ, малка част от болничната помощ и (с много малки изключения) – фармацевтичния сектор. Поради монополния статут на НЗОК, съществуващият частен сектор в здравното осигуряване заема твърде ограничен дял (0,1%) от здравноосигурителната дейност.

Настъпилите промени в собствеността имат изключително значение за развитието на здравната система в пазарни условия и подпомагат нормализирането на социалната стратификация на обществото. Обаче осъществените промени не се развиват. Известен количествен напредък се отбелязва между 2000 и 2004 г. при някои дружества за доброволно здравно осигуряване и създаването на частни болници. Структурата на собствеността при публичната извънболнична и болнична лечебна мрежа не се променя. Не са създадени съответните условия за развитието на частния сектор в здравното осигуряване. Актуалното развитие на частния сектор в здравната система остава като дело на самия частен сектор.

Приватизацията

Като законов механизъм за промяна на публичната в частна собственост, тя има съществено значение за създаване на ефективна структура на собствеността, която да подпомогне пазарното регулиране и стабилизирането на здравната система. Във всички досегашни здравни стратегии приватизацията се прокламира, повече или по-малко усърдно, като важна стъпка на здравната реформа. Въпросите в това отношение са обсъждани неведнъж на различни равнища. Недостатъчната яснота и отлагането на приватизацията е препятствие за подобряване на ефективността и повишаване на устойчивостта на здравната система. Но приватизацията в здравната система винаги остава задача за утрешния ден.

Като институции на местното самоуправление, голяма част от общините са собственици на капитала на болници и диспансери, диагностично-консултативни, медицински и медико-стоматологични центрове, а всички общини са акционери-съсобственици на части от капитала на областната болница в съответната област.

На практика обаче общинските съвети и администрация (преди всичко в по-малките общини) са затруднени при управлението на тази своя – да я наречем “здравна собственост”.

От една страна, при преобладаващото държавно участие, частичната роля на общинската власт при управлението на капитала на съответната областна болница е до голяма степен символична.

От друга страна, изричната (100%) здравна собственост на общината е регистрирана като отделни търговски еднолични дружества (ЕООД) със статут на общински фирми, поради което общинският съвет няма право да субсидира дейността им с финансови средства. Приходите на тези заведения са главно по договори с НЗОК (РЗОК) за изпълнение на клинични пътеки. Тъй като това са лечебни заведения с ограничени технологични възможности, те работят по сравнително малък брой клинични пътеки, при това неадекватно заплащани. Договорите с предприятия и организации за допълнителна медицинска помощ не играят съществена роля. Ограниченията при финансирането на малките лечебни заведения, включително и на диспансерите, при този режим намалява техните възможности за развитие по отношение на качеството на медицинската помощ. Всичко това поражда сериозни проблеми по управлението на здравната собственост на общината и нейното взаимодействие с други лечебни заведения. Малките общини нямат необходимата компетентност и влияние да боравят със своята собственост в сложната област на здравеопазването. На общинско равнище не съществува здравна система като съвкупност от необходимите за здравето на гражданите медицински дейности, която да е под влиянието на общинската власт.

Структурната реформа в лечебния сектор

След 1997 г. се извърши сериозен опит да се рационализира броят и разпределението на болничните легла по лечебните заведения, като целта е да се постигне разпределение, отговарящо на потребностите и на търсенето на болнична помощ. Този процес е сложен. Той е свързан и с промени в числеността на персонала, равнището на извънболничната помощ, възможностите на самите болници Независимо от това, с него не се изчерпва т. нар. преструктуриране на болничните легла. Не е завършено структурното преобразуване на болничния леглови фонд според честотата на отделните групи заболявания, интензитета на диагностиката и лечението, прилаганите методи на лечение и равнището на болничната помощ. За целта не се използват механизмите на пазарното регулиране. Не се прилагат рационални форми за структурно обединяване на лечебни заведения.

С подзаконови и административни актове, а впоследствие и със Закона за здравето се направи опит за регламентиране на нови функции и частични вътрешни структурни промени в заведенията за опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ).

Смятаме за необходимо да отбележим, че както със Закона за народното здраве (1973-2004 г.), така и със Закона за здравето (от 1 януари 2005 г.) и съпровождащите ги подзаконови актове, на тези заведения (Хигиенно-епидемиологични инспекции – ХЕИ, Регионални инспекции по опазване и контрол на общественото здраве - РИОКОЗ) се възлагат два разнородни вида задачи: (1) Държавен здравен контрол, което е функция на специализиран орган на държавната администрация, независим от местните власти и (2) производствена дейност, която се състои в произвеждане на специфични продукти – лабораторни и експертно-консултативни услуги, локални приложни изследователски задачи и обучаване по опазване на общественото здраве (чл. 17, ал. 1 от ЗЗ). Производствената дейност подкрепя държавно-контролната, но по своя характер, организация и управление е различна от нея. Контролната дейност трябва да обхваща контингенти от хора и хиляди обекти, които подлежат на контрол. Поради това тя трябва да бъде широко разклонена и не може да бъде концентрирана. Производствената дейност (лабораторна, експертно-консултативна, приложно-изследователска, обучителна) подпомага контролната, но има и самостоятелно значение. Тя може да бъде съсредоточена в определени самостоятелни центрове.

Връзки и взаимодействия между структурите

За да бъде ефективна, структурната реформа трябва да обхване не само отделните структурни единици, но тяхното обвързване като система. В това отношение основните проблеми в нашата здравна система обхващат: (1) връзката между гражданина и лечебното заведение. Смущения при тази връзка у нас се пораждат поради нарушения или непълноти в законите, както и поради нарушения на професионалната етика. Те не би трябвало да съществуват при една перфектна система за задължително здравно осигуряване; (2) връзката между първичната и специализираната (диагностична и консултативна) извънболнична помощ. Тя се затруднява главно от административно лимитираните възможности на общопрактикуващите лекари да ползват в достатъчна степен диагностични и консултативни услуги. Въведеният механизъм за регулиране затруднява ранната диагностика и вторичната профилактика; (3) връзката между извънболнична (главно първична) и болнична помощ. За нарушаването на тази връзка не би трябвало да съществуват обективни причини; (4) връзката между болници от различни категории. Нейното нарушаване не е така често, но създава рискове за сериозни последици за пациентите. То се дължи главно на непълното регламентиране на отношенията между болниците; (5) връзката между лечебната мрежа и социалните заведения (“специализирани институции за предоставяне на социални услуги”, голям дял от които би следвало да се смятат за част от здравната система). Тази връзка е важна, тъй като в тези заведения ежегодно се намират около 15 000 души (младежи и възрастни), а леталитетът в тях е твърде висок (за 2004 г. - от 9,8% за лица с умствени увреждания до 21,3% за лица с физически увреждания). Но тя е твърде неустойчива, главно поради различния статут, ведомствена принадлежност и отговорност на двата вида заведения.