Морално стабилизиране на здравната система

Още в началото искаме да отбележим, че в моралното стабилизиране на здравната система трябва да виждаме един сложен, труден и продължителен процес. Неговата цел е максимално да ограничи, намали и ако е възможно да премахне всички фактори, които създават дистанция и предизвикват отчуждаване между институциите на здравната система и гражданите - потребители на нейните дейности и създаваните от нея продукти. Този процес несъмнено изисква и създаване на необходимата правна основа и нормативно регулиране. Но той е свързан с преодоляване на съществени психични и поведенчески нагласи и стереотипи. Ето защо, този процес налага участие и на професионалистите, и на партньорите в здравната система, и на цялото общество.

Няма съмнение,че по отношение на професионалистите в здравната система, работата по моралното стабилизиране на системата трябва да се включи в целия процес на дипломното и следдипломното обучение на специалистите, с участието на съответните преподаватели. В никакъв случай не може да се смятат за достатъчни няколкото часа лекции и семинари по медицинска етика и деонтология.

Тук ще засегнем някои важни според нас акценти на този проблем, които са належащи за неговото решаване. От една страна, те са свързани с отношенията между здравната система (заведение) и обществото, от друга страна (и особено) с редица нерешени въпроси по управлението на персонала.

Здравната система, с всички нейни измерения и структури, трябва да бъде не само достъпна, но и максимално прозрачна и позната на гражданите. Те трябва да знаят или да могат да узнаят какво представлява здравната система, кой и каква отговорност носи в нея, какви са нейните възможности, какво могат да получат от нея, а заедно с това – и какви потребности има здравната система, за да задоволи техните очаквания и с какво те могат да помогнат, за да стане тя такава, каквато я желаят.

Едновременно с това, гражданите трябва да познават какви са и кой защитава техните конституционни и законни права и задължения относно тяхното здраве. За да се задвижи този процес, е необходим активен подход. С всички свои сектори и поделения здравната система трябва да е пред гражданите непрекъснато, а не само инцидентно (за обясняване или оправдаване на някои неблагополучия). Гражданите трябва да усещат като “свои” всяка болница, медицински център, всеки лекар, стоматолог и медицинска сестра и да пристъпват с доверие към тях. Лекарят и другият персонал трябва да е убеден, че гражданинът идва не за да купи кило картофи, а има някакъв проблем и търси помощ за неговото решаване. Изграждането на такива отношения (и разбира се, не само в лечебния сектор) е в основата на моралния баланс на здравната система.

Съществува и е достатъчно известен и значителен инструментариум за тази цел, поради което тук няма да обсъждаме средствата, които могат да се използват.

То е задължителен компонент на либерализиращата се здравна система и основен фактор за нейното морално стабилизиране. Гражданското участие следва да се развива на основата на все по-доброто опознаване на здравната система. Отново ще повторим, че гражданското участие трябва да се разбира и да се изразява не само в спазване на разпоредените изисквания (плащане на осигурителни вноски, явяване на профилактични прегледи и т.н.), но (еднакво важно) и в активна позиция по здравните проблеми.

Необходимо е нормативно да се създаде възможност гражданите да съдействат за решаването на здравните проблеми и за развитието на здравната система. Тази възможност може да се осъществява в две главни насоки: (1) при определяне на националните или местни приоритети на здравеопазването и (2) при вземането на решения по управлението на определени национални или местни здравни процеси.

Във връзка с това е от значение въпросът за гражданското участие за подпомагане на управлението на здравните и лечебните заведения. Според нас създаването (под съответна форма) на непосредствени връзки между дадено заведение и гражданите би било (както показва и наличният опит) твърде полезно. От една страна по комуникационните канали по-широката общественост ще се запознае по-отблизо с дейността на болницата, медицинския център, РИОКОЗ и т.н., заведението ще има по-непосредствена информация за проблемите на гражданите, а едновременно с това гражданите биха могли да помогнат за решаване на някои проблеми на заведението.

Във всяка социална система се развиват негативни явления, които са препятствие за нейното развитие и я злепоставят пред обществото. В здравната система са налице две такива явления, които я отчуждават от хората и трябва да бъдат елиминирани.

Моралното стабилизиране на системата е несъвместимо с “неформални плащания” от какъвто и да е вид. За тяхното ликвидиране ще съдейства либерализирането и икономическото стабилизиране на здравната система, но действието на тези фактори все пак няма да настъпи непосредствено и автоматично. Поради това, в здравната система и съсловните организации следва да се преустанови каквато и да е толерантност към това явление (каквато понякога и някъде се наблюдава) и да се формира ясно изразено негативно отношение към него.

Корупцията е също така несъвместима с моралното стабилизиране на здравната система. Тя не е автохтонно и спонтанно образувание в нея, а е резултат на създадена корупционна среда, обхванала и множество други сектори и не само в нашата страна. За ликвидиране на корупционната среда в здравната система несъмнено трябва да се вземат и специфични мерки, но те трябва да бъдат синхронизирани с цялата общодържавна антикорупционна програма. Гражданското участие може да бъде от изключително значение за ликвидирането на корупцията.

Заедно с отстраняването и за противодействието на негативните явления, в здравната система следва да се развият определени позитивни процеси.

Един от тях е изграждането на система за професионално развитие на лекарите, стоматолозите и специалистите по здравни грижи в здравните и лечебните заведения. От анкетните данни и от редица публикации се вижда, че професионалното развитие е въпрос, който (и съвсем естествено) вълнува хората в здравната система.

Достигнала пределна възраст, сегашната уредба на професионалното развитие и след множество козметични операции вече не е адекватна на днешните и още по-малко - на утрешните потребности на здравеопазването. Необходима е нова система, която да бъде достатъчно пазарна и атрактивна, но и достатъчно надеждна по отношение на получаваната квалификация, да бъде колкото и демократична, толкова и взискателна по отношение на знанията. Такива са системите в много страни и у нас може да се ползват широк спектър образци.

Заедно с това, здравната система използва в голяма степен, която ще нараства в бъдеще, труда на немедицински персонал. Системата за професионално развитие трябва еднакво да включва както медицинския персонал, така и немедицинските специалисти. Тяхното професионално развитие осигурява в значителна степен резултатите на здравната система.

Професионалното развитие е свързано и със създаване на система на професионална йерархия. Липсата на такава система е пречка за мотивацията към професионално развитие. За разлика от академичната йерархия, професионалното израстване на един лекар или стоматолог, след като завърши университет със степен “магистър”, може да достигне само още една степен – “специалист по ...” (придобиването на втора и трета специалност увеличава някои шансове, но по принцип не променя положението). Ако той е ординатор и има достатъчно сполука, може да се изкачи и на едно административно стъпало – “началник отделение”. Аналогично е положението и на медицинската сестра-специалист, която може да продължи с още две степени “бакалавър” и “магистър” и с евентуални административни длъжности (“старша” или “главна” сестра).

Смятаме, че са налице достатъчно доводи за необходимостта от създаване на система за професионална йерархия, в която, независимо от административната йерархия, ще съществуват повече възможности за отчитане на знания, опит, възможности и резултати в професионалното развитие на персонала в здравната система. По този начин ще се създадат и по-добри условия за социалната кохезия и моралното балансиране на здравната система.

Развитие на лечебното заведение и заведението за обществено здравеопазване като “обучаваща се организация”

По силата на своята мисия, цел, функции, структура и икономическа характеристика, всяко заведение в здравната система е “организация на интелекта” – имаме предвид поставянето на диагнозата, назначаването и провеждането на лечението, стратегията на хирургическата намеса, наблюдаването, оценката и прогнозата на състоянието на пациентите, епидемиологичния и здравно-демографския анализ, оценката на факторите на околната среда и т.н., които изискват преди всичко специализиран интелектуален труд, в някои случаи изключително интензивен. Ето защо, според нас, тази особеност на заведенията в здравната система поражда необходимостта всяко от тях да се развива като “обучаваща се организация”.

Концепцията на “обучаващата се организация” (която е известна, разглеждана в редица публикации и не се налага да се спираме на нея) се основава на взаимното доверие и разбиране между “лидер” и “персонал”; промяна на позицията на лидера (той поема функциите на конструктор на работата и наставник, а не толкова на “началник”); непрекъснато обучение на персонала; предоставяне на самостоятелност и отговорност и развитие на сътрудничеството и екипната работа; развитие на комуникациите и разпространение на информация в организацията, което създава “управление по отворена книга”.

Тази концепция и модел на поведение са напълно приложими в условията на либерализиране и децентрализация на здравната система, заедно с по-голямата административна, икономическа и професионално-медицинска самостоятелност на здравните и лечебните заведения. Няма съмнение, че този модел ще бъде твърде полезен за моралното стабилизиране на всяко заведение и на системата като цяло.

Рационалното и балансирано (адекватно на потребностите) вътрешно разпределяне на елементите на здравната система трябва да бъде еднопосочно с либерализирането на системата, нейното маркетизиране и морално стабилизиране. То подлежи и на нормативно и административно регулиране, особено в някои сектори на здравната система.

Определящо значение има разпределянето на функциите, което е свързано с възстановяване и поддържане на някои важни баланси в системата. Разпределянето на другите елементи е производно на разпределянето на функциите и подпомага тяхното осъществяване.

Разграничаването на изпълнението и отговорностите по превантивните и лечебните функции може значително да подобри тяхното балансиране и да повиши ефективността на така необходимите сега превантивни дейности. Разграничаването може да се извърши по линията между индивидуалната и обществената профилактика.

Функциите по индивидуалната профилактика, които - както вече отбелязахме - съдържат и значителен обем диагностично-лечебни дейности, би следвало да се извършват в зоната на първичната медицинска помощ (с необходимото участие и на специализираната медицинска помощ) за всички здравноосигурени лица и отговорността за тях да се поеме от съответния общопрактикуващ лекар. Съществена роля за превенцията на предотвратимата смъртност имат Центровете за спешна медицинска помощ, а за превенцията и на усложнения и инвалидност – болничните заведения. Според нас тези функции би следвало не само да се включат в НРД и индивидуалните договори на изпълнителите, но и тяхното осъществяване да се контролира достатъчно ефективно.

Функциите по обществената профилактика (във всички нейни измерения) са задача на заведенията за контрол и опазване на общественото здраве (РИОКОЗ). Тези функции (Държавен здравен контрол, опазване и контрол на общественото здраве) следва да бъдат рационално разпределени и някои от тях (които представляват произвеждане на специфични лабораторни и други услуги, посочени по-преди) постепенно концентрирани в по-малко на брой и значително по-мощни от съществуващите институции.

Създаването и поддържането на адекватно на потребностите съотношение между функциите на извънболничната (първична и специализирана) и болничната медицинска помощ дава възможност за рационално използване на капацитета на лечебната мрежа. Възловият и дискутиран въпрос в нашата страна е за броя на болниците и болничните легла, като преди всичко става дума за по-малките (общински) многопрофилни болници за активно лечение (“излишните болници” и “излишните болнични легла”). Известно е, че функциите на болничната помощ са органично свързани с функциите на извънболничната помощ. Когато се мисли за промяна в едната, в никакъв случай не може да се пренебрегне необходимата промяна в другата. Когато се каже “Поне 200 болници у нас са ненужни”⁸⁸⁰, задължително трябва да се добави “тъй като техните пациенти ще бъдат лекувани от ...”. Балансът между извънболнична и болнична помощ може да бъде постигнат със създаване на нормативни условия и с административни мерки и да се подпомогне от пазарни стимули, но те следва да се развиват едновременно в извънболничната и болничната помощ.

Заедно с това, трябва сериозно внимание към баланса между първична и специализирана медицинска помощ, който поради дискусията за болниците у нас се измества настрани от приоритетите. Този баланс има първостепенно значение за поставянето на гражданина и пациента във фокуса на здравеопазването. Резултатността на превантивните и лечебните грижи зависи в изключителна степен от количественото и особено от качественото развитие на първичната медицинска помощ и нейното взаимодействие със специализираната помощ. Поддържането и подобряването на този баланс изисква включването на ефективни организационно-административни и икономически механизми, за да се постигне възможното най-добро задоволяване на потребностите на гражданите.

Предварително трябва да се подготви решението на три въпроса: (1) доколко е осигурен необходимият капацитет, достъпност и достатъчност (в количествен и качествен аспект) на първичната и специализираната извънболнична (включително спешната) медицинска помощ, която да може във всички случаи да завършва лечението (в някои случаи и рехабилитацията) на пациентите в домашни или други извънболнични условия; (2) доколко са осигурени възможности за ползване на необходима болнична помощ, с оглед на потребностите на пациента и наличните условия. Трябва да е налице математическа яснота кой и как ще замести в дадени случаи практикуваното до момента в дадена МБАЛ болнично лечение и рехабилитация; (3) подготовка и спазване на медицински индикатори за хоспитализация и условия за изпълнение на стандартите за лечение на пациенти, за които реално е необходимо болнично третиране.

Когато са налице отговорите на тези въпроси, може да се планира развитието на съотношението между извънболничната и болничната помощ. Според съществуващата информация може да се смята, че поради различни причини, редица общински МБАЛ продължително време са с неизползван капацитет. Голяма част от леглата в тях (но не само в тях) се заемат от пациенти, приемани (за да се постигне някаква използваемост) главно по социални показания (между 20 и 30% от всички хоспитализирани), при това в редица случаи с произволни диагнози по клинични пътеки, заплащани от НЗОК. Според официална публикация на Министерството на здравеопазването⁸⁸¹ приемането на болнични пациенти по социални индикации се смята за “социална ориентация” на дейността на лечебните заведения. В действителност, това е квази-социална ориентация. По този начин се ангажира значителен дял от капацитета на болниците и се източват средства на НЗОК, набирани от осигурителни вноски на гражданите. Болниците наистина имат, но съвършено други социални функции.

Тук обаче е необходимо да обърнем внимание на една специфична функция – стационарните грижи за пациенти по социални индикации. След като такива пациенти по правило масово се приемат в болници за активно лечение, става ясна необходимостта от развитието на тази функция, която да се изпълнява от други стационарни заведения. По този начин значително ще се облекчи капацитетът и финансовото бреме в болниците за активно лечение.

Перспективите на общинските болници ще се определят от техните собственици – общинските съвети, като се съобрази както изискването на Здравната карта на страната, така и влиянието и последиците на медицинските, социалните и икономическите фактори.

Медицински и социални функции

Взаимната връзка и допълване на здравната и социалната политика на държавата осигурява максимално резултативен подход към опазването и възстановяването на здравето, съответстващ на неговата социална обусловеност. В този контекст балансираното развитие на медицинските и социалните функции на здравната система и нейното взаимодействие със службите на социалната политика значително разширява възможностите за подобряване на здравето на нацията. За да се постигне този баланс, е необходимо по-голямо внимание към социалните аспекти на здравната система и към здравните аспекти на социалната политика.

Пренебрегнатото развитие на социалните функции в българската здравна система и недостатъчното взаимодействие със службите по социално подпомагане, охрана на труда, закрила на детето, както и с организациите на пациенти и увредени лица (инвалиди, слепи, глухи) и за защита на потребителите нарушава този необходим баланс. За да се изгради и развива, трябва да се засили социалното съдържание на здравната система и да се подкрепят медицинските аспекти на социалните институции, органи и организации. По този начин ще се постигне развитието на интегрираните грижи за здравето, от които доказано може да се очаква и най-добър положителен резултат.

Социалното съдържание, което е органично присъщо на здравната система, следва да навлезе еднакво активно в превантивните и лечебните дейности.

Особено съществени са социалните функции в диспансерната дейност, която еднакво е ориентирана към профилактиката и лечението, заедно със социалната подкрепа.

В областта на лечебните дейности социалните функции са мощна подкрепа на терапевтичните ефекти и би следвало да имат значително приложение, както в извънболничната (особено първичната), така и в болничната помощ. Важно значение има развитието на онези функции, които обединяват социалната подкрепа и медицинските дейности (сега съсредоточени в хосписи и домове за медико-социални грижи).

Едновременно с развитието на социалните функции в здравната система, трябва да се насочи сериозно внимание към медицинските аспекти на социалните институции, органи и организации. Активната страна, която носи и отговорност за взаимодействието с тях, трябва да бъдат органите и институциите на здравната система.

Организацията и разпределението на контролните функции в здравната система се нуждае от неотложни и сериозни подобрения, които трябва да подпомогнат нейното освобождаване от редица дефекти. (Тук не става дума за дейностите по Държавния здравен контрол, които се изпълняват от РИОКОЗ и НЦРРЗ по чл. 11-20 от ЗЗ и чието изпълнение подлежи на контрол).

В най-кратко време трябва да се изясни и регламентира разпределението на контролните функции по отношение на външния и вътрешния контрол.

В областта на външния контрол функциите трябва да се разпределят между здравната администрация (включително и на общинско равнище), здравноосигурителната организация, съсловните организации, а също и организациите за защита на потребителите и организациите на пациенти и увредени лица. Необходимо е значително да се разширят и подкрепят правата на здравната администрация, на НЗОК и на съсловните организации за изпълнението на определени контролни функции, а заедно с това и отговорностите за ефективността от контролната дейност. Контролиращият орган трябва да носи отговорност за резултатите от контрола. Специално внимание се изисква към контрола върху всички измерения и аспекти на качеството на превантивните и лечебните дейности, особено от гледна точка на потребителите.

Най-сериозно отношение е необходимо към функциите на вътрешния контрол в самото заведение, който – ще повторим – сега е на крайно незадоволително равнище. Дефицитите на вътрешния контрол са от основните причини за ниско качество, нерегламентирани плащания, корупция и като резултат – незадоволени потребности и очаквания на гражданите, ерозия на престижа и авторитета и намалена конкурентноспособност на заведението. Вътрешният контрол е задача на администрацията и съсловната организация в заведението.

Структурните промени

Структурните промени са паралелни на промените в разпределението на функциите, тъй като функциите се изпълняват от съответни структури.

Наложителното допълване на функциите на извънболничната (първична и специализирана) помощ не изисква съществени структурни промени.

Необходимите според нас промени в структурата на собствеността, които смятаме за ключови и особено важни, бяха отбелязани по-горе и тук не е необходимо да ги коментираме повторно.

Ще се спрем обаче на организационно-структурните промени, които са свързани с променените функции в превантивния и лечебния сектор.

Превантивен сектор

По отношение на превантивния сектор организационно-структурните промени би трябвало да засегнат съществуващата мрежа на РИОКОЗ, чрез изменение на нормативната уредба. Нейната организация би станала по-рационална и съответстваща на функциите, при отделяне на държавно-контролните дейности в самостоятелен държавен контролен орган. Другите дейности (лабораторни, аналитично-експертни и консултативни, приложно-изследователски, обучителни) могат да се обособят в също така самостоятелни организации (търговски дружества), договорно свързани с държавно-контролните и други органи и организации. В структурно отношение те могат да бъдат значително по-малко на брой, а тяхната издръжка да се осъществява не непосредствено от бюджета на държавата, а от постъпления, съобразно сключените договори и извършената дейност.

По отношение на организационно-структурните промени в лечебния сектор, според нас, е необходимо да се извърши едно обосновано категоризиране на лечебните заведения за специализирана извънболнична и за болнична помощ, независимо от тяхната собственост (публични или частни). Съществуващото категоризиране по ЗЛЗ използва за болниците един вече несъществуващ критерий – териториалния обхват. Критериите в случая трябва да се основават не на обема на дейността (преминали пациенти, брой на легла и т.н.), а на специализацията (видове специализирана помощ) и качеството на изпълняваните функции.

В този смисъл посочените лечебни заведения могат условно да бъдат национални, областни и общински, а във всяка от тези групи да има поне две категории. Например: национална многопрофилна болница ще бъде акредитирана в категория А, когато в нея се изпълняват на съвременно високо равнище всички видове медицинска помощ по нейните профили, а от категория Б – в която не всички видове медицинска помощ са така застъпени, както в категория А. За една общинска многопрофилна болница от категория А ще бъде необходимо помощта по застъпените в нея профили да бъде на равнището на областната болница, т.е. в една общинска болница от категория А може би няма да се обхванат всички онези диагнози по дадена специалност, както в областната болница (тя ще има по-малък обхват), но приетите пациенти ще се лекуват на равнището най-малко на областна болница. По аналогичен принцип може да се извърши категоризирането и на специализираните болници, както и на диагностично-консултативните и медицинските, медико-стоматологични и стоматологични центрове и самостоятелните медико-диагностични лаборатории. Потребните категории лечебни заведения следва да бъдат отразени в съответните здравни карти. Категоризирането на лечебните заведения ще бъде полезно за развитието на конкуренцията и пазарността, както и за контрола и оценяването на болничната и извънболничната дейност.

Организационно-структурните промени в лечебния сектор се усложняват главно поради различната собственост на публичните лечебни заведения. Ето защо (но не само затова), тези промени трябва да се основават на обективни, стабилни и убедителни доказателства. Когато необходимите промени засягат лечебни заведения със 100% държавна собственост на капитала, съображенията са единствено от страна на държавата (министъра на здравеопазването). Когато обаче промените засягат лечебни заведения със смесена (държавна и общинска) или само общинска собственост, необходими са категорични доводи, които да убедят не само общинските власти, но и гражданите за потребността от предлаганата промяна, чрез която здравното обслужване на гражданите няма да се влоши. В противен случай никой общински съвет и кмет няма да поеме отговорността за закриване или преобразуване на дадено лечебно заведение.

В лечебния сектор организационно-структурните промени ще засегнат преди всичко болници със 100% общинска собственост на капитала. Тяхното по-нататъшно развитие зависи от решението на собственика, основано на редица демографски, медицински, социални и икономически предпоставки (би следвало да се изключат политическите пристрастия) и анализи, както и на намеренията за приватизация. Отново ще отбележим обаче, че това решение трябва да отразява достатъчно обоснован възглед за бъдещето на лечебното заведение и последиците от неговото запазване, преобразуване или закриване.

В този контекст може да се мисли и за създаване на болнични комплекси с участието на няколко близко разположени болници, под някаква правна форма на доброволно обединение на търговски дружества (консорциум, холдинг), при която собствеността не се променя. Един болничен комплекс несъмнено създава по-добри възможности за рационално използване на капацитета, логистичните връзки, квалификацията на персонала.

Във връзка с бъдещето на болницата може да се имат предвид няколко форми:

• 
  запазване на болницата като самостоятелно заведение, ако собственикът прецени, че тя има перспективи като такова;
  
• 
  запазване на болницата като структура от някаква по-голяма болнична агломерация (болничен комплекс), което е свързано и с промяна на статута на болницата;
  
• 
  преобразуване на болницата като диагностично-консултативен, медицински или медико-стоматологичен център, като новото търговско дружество запази своята самостоятелност или се включи в по-голяма агломерация;
  
• 
  преобразуване на болницата в друг вид стационарно заведение (търговско дружество) като дом за медико-социални грижи, хоспис или (ако се промени чл. 10 от ЗЛЗ) сестрински дом.
  

Основната необходимост по отношение на контрола в здравната система е създаването на концепция и система за контрол. Тя не трябва да наподобява полицейска функция (като “лови” нарушители), а да бъде управленски инструмент за развитие на здравеопазването. Тази система трябва да осигури технологичното единство и резултатност на външния, вътрешния и личния контрол (самоконтрол и самооценка).

Както се вижда от наличните материали, по отношение на външния контрол проблемите са свързани с организацията и ефективността на контролните дейности, а не с липсата на контролни органи. Такива са налице в МЗ, НЗОК, съсловните организации. Съществуващите разпореждания обаче регламентират главно технологията, в значително по-малка степен организацията и почти никак – отговорностите за резултатите и ефективността на контрола. Вероятно поради това, в продължение на години (от 2000 г. и до сега), в публикуваните данни за контролната дейност на НЗОК се отчитат едни и същи нарушения. Ето защо смятаме за необходимо в самите контролни органи да се организира мониторинг на резултатите от изпълнението на контролните дейности.

В значително по-неблагоприятно положение е вътрешният контрол в заведенията на здравната система (с изключение на някои от тях - лаборатории, аптеки – за които е технологично неизбежен). Необходимо е вътрешният контрол да бъде регламентиран като дейност, която е задължителна за заведението, независимо от неговата собственост, а не само записана в правилника за вътрешния ред. Тя трябва не само да се изпълнява от Лечебно-контролната комисия (чл. 77 от ЗЛЗ), началника на отделението (клиниката, лабораторията) (чл. 71 от ЗЛЗ) и главната медицинска сестра (чл. 70 от ЗЛЗ), евентуално и от други структури на заведението, но и да включва определени процедури, документация и резултати и за която трябва да носи отговорност и съответният ръководител на заведението.

Самоконтролът не изисква структурно формиране. Като индивидуално задължение, той трябва да изразява вътрешна необходимост за лекаря и другия персонал за преодоляване на грешки или недостатъчни знания и умения. Тази необходимост се възпитава по време на студентското и следдипломното обучение и с помощта и улесненията на администрацията и съсловните организации.

Разпределяне на компетентностите

Носител на компетентностите е персоналът, но в случая става дума не за физически индивиди, дори с еднаква образователна степен и специалност, а за степента на “можене” да се извършва определена работа със зададен очакван резултат. Колкото по-специализирани умения се изискват за дадена работа и резултатите от нея, толкова по-висока трябва да бъде компетентността на нейния изпълнител.

За функционирането на здравната система са необходими множество видове компетентност, но специфично приложение имат два основни вида: медицинска и управленска. Тяхното присъствие или отсъствие оказва изключително влияние върху отделното заведение, а в съвкупност – и върху здравната система. Стабилността и напредъкът на заведението изисква високата медицинска и управленска компетентност да е характеристика на цялото заведение, а не на отделни индивиди или части от него. Заведението като цялостна организация трябва да притежава висока компетентност и ако такава не е навсякъде налична – да се допълни.

Разпределянето на компетентностите в здравната система означава разработване и въвеждане на механизъм, чрез който заведенията в здравната система да осигуряват за себе си необходимата медицинска и управленска компетентност. За създаването на такъв механизъм са необходими две условия. Първото е наличността в заведението на критерий (или критерии) за висока компетентност. В много случаи критериите са принизени, основани на рутинни практики, оправдавани с незадоволителните материални условия и недостига на финансиране. В такива ситуации най-често липсват не знания, а воля, стремеж и подход за промяна. Второто е да има осъзната нужда от определена висока компетентност. Тази нужда ще бъде осъзната тогава, когато към заведението се предявят изисквания за високо качество на всички изпълнявани (медицински и управленски) дейности. Поради настойчивостта на потребителите тази нужда става все по-осезаема, но тя несъмнено ще се изостри особено след приемането на страната ни в Европейския съюз.

Споменатият механизъм е доста сложен процес и не може да се основава само на обявяване на конкурси или на административни разпореждания. Конкурсните изисквания, както и административната принуда, не винаги осигуряват висока компетентност. Същността на този механизъм трябва да бъде пазарна (търсене и предлагане) и да се реализира чрез взаимноизгоден договор между двама самостоятелни партньори – заведението и компетентния специалист.

Проблемите относно медицинската компетентност изпъкват главно (макар и не само) в малките лечебни заведения – общински болници, диагностично-консултативни и медицински центрове. Действителността показва, че по-нататъшното съществуване на тези заведения – запазване, преобразуване или закриване – е в тясна връзка със съсредоточаването на висока медицинска компетентност по профилите на дейността им или развитието на нови профили. Това би повишило тяхната популярност и търсенето на помощта им от гражданите би разширило възможностите за финансови постъпления и би било сериозен принос за обучението на лекарския и другия персонал в дадено заведение. Решаването на проблема може да се постигне по два начина, които не са алтернативни. Единият е обучение и специализация на собствен персонал. Това е добър подход, който обаче изисква повече време. Вторият е привличането от други лечебни заведения на специалисти с по-висока компетентност. Реализирането на този подход изисква: първо, да се намери такъв специалист, който да желае и да може да повиши равнището на работа по съответния профил, и второ, даденото лечебно заведение (отделение) да бъде достатъчно атрактивно за търсения специалист.

Еднакво (ако не и по-голямо за момента) внимание изисква повишаването на управленската компетентност в звената на цялата здравна система. Тя също е неравномерно разпределена и поради това нейното равнище общо в цялата система не е задоволително. Това личи от редица показатели за дейността и резултатите на системата, отчетни материали и анализи, множество наблюдения.

Недостатъчната управленска компетентност според нас се дължи и на нормативно заложените ниски изисквания в това отношение. Според Закона за лечебните заведения (чл. 63, ал. 1) ръководител на лечебно заведение може да бъде лице със степен “магистър” по медицина или стоматология, придобита основна специалност и квалификация по здравен мениджмънт (според Наредба № 9 от 2001 г. с минимален хорариум 200 часа) или “магистър” по икономика и управление и призната специалност по икономика на здравеопазването (или медицинска информатика и здравен мениджмънт). Според Закона за здравето (чл. 16, ал. 2) за длъжността директор на РИОКОЗ се изисква степен “магистър” по медицина, призната специалност и пет години стаж по специалността и изобщо не става дума за управленска компетентност. Още по-странно е, че за директор на РЦЗ (най-висшият ръководител на здравната система в областта) според Закона за здравето (чл. 9, ал. 2) единственото изискване е да има три години стаж по медицина или стоматология (!).

Обаче недостатъците в управленската компетентност са не само на равнището на директорите и управителите на заведенията и администрацията в здравната система. Внимание се налага и към управленската компетентност на по-ниски управленски равнища. Едно от тях е болничното отделение (клиника), в което практически се осъществяват специфичните болнични функции. Началникът на отделението управлява редица функции, процеси и ресурси, но за неговата длъжност не се изисква квалификация по управление (ЗЛЗ, чл. 68, ал. 2 и 3 и чл. 71).

Необходимостта от развитие на управленска компетентност по принцип е резултат на непреодолимата закономерност за нарастване на разделението на труда. В нашата съвременност тя поражда напредъка на науките за управление и професионализацията в тази област. Това е обективен процес, а не конюнктурно явление. Съвременната здравна система и всяка отделна здравна организация е вече твърде сложна конструкция, поради което изисква професионално управление. Както се вижда, то не може да се осъществи на основата на съществуващата нормативна уредба. С предпоставените нормативни изисквания управленската компетентност в здравната система е обречена да почива на равнището на елементарните административни функции.

Благоприятно значение за решаване на този проблем има организираното още от началото на 90-те години в страната ни (с помощта на редица държави и международни организации) обучение по управление на здравеопазването и наличността вече на значителен брой специалисти. От 1999 г. ежегодно в Медицински университет - Варна се дипломира по един випуск завършили специалност “Здравен мениджмънт”. Всяка година от различни медицински и икономически университети се подготвят по линия на магистърски курс или повишаване на квалификацията десетки специалисти. Създадена е устойчива база за развитие на обучението и изследователската работа. Липсва обаче осъзнатата необходимост за по-широката реализация на висока управленска компетентност в здравната система.

Една възможност да се реши въпросът за професионализацията на управлението е по законодателен път да се създадат условия за професионализация на управлението в здравната система, с нормативни изисквания, аналогични на медицинската професионализация. При наличността на вече значителен брой специалисти с академична квалификация по здравен мениджмънт, адекватното актуализиране на изискванията към управленските длъжности и съответните процедури ще създаде условията за професионализиране на управлението в здравеопазването. Това, разбира се, ще бъде свързано и с нарастващи изисквания към организацията и съдържанието на обучението.