Трите задачи на здравната реформа

Реформирането на българската здравна система през изминалите години преминава през различни етапи. Настъпила в сегашния етап, здравната реформа не е показала желаните от нея ефекти. Резултатът, който е налице не е онзи, който е бил очакван в началото и при развитието на реформата. Този резултат не съответства на продължителността на нейното развитие. Полученото не е съпоставимо със средствата, изразходвани при нейното провеждане. Резултатът не удовлетворява професионалистите и администрацията, а най-малко – гражданите и пациентите. А реформата наближава края на второто десетилетие от нейното начало.

• 
  влошаването на здравето на нацията беше забавено, но не беше преустановено. Отделните признаци на стабилизиране още не са белег за трайно преустановено влошаване на здравето, за да се създадат предпоставки за неговото подобряване. Не трябва да се забравя, че през изминалите години подобряването на здравето беше императивна задача и от кардинално значение за бъдещето на нацията и страната. За нейното изпълнение трябваше де се премине към разширено възпроизводство на здраве, за да се надделеят негативните тенденции. Известно е, че здравето е многофакторно обусловено, че неговото подобряване изисква усилия не само от здравната, но и от редица други системи, че разширено възпроизводство на здраве у една нация не може да настъпи за година, две или дори пет. Но за седемнадесет години? За един такъв срок би следвало да се очакват определени трайни резултати. Тях ги няма.
  

• 
  социалистическият държавен монопол в здравната система беше премахнат дълго време след 1990 г. - едва през 1996-2000 г. Но и сега, под една или друга форма, той продължава да рецидивира. Обаче освен това, на мястото на предишната трябваше да се изгради нова здравна система, отговаряща на потребностите, желанията и очакванията на гражданите и професионалистите и на условията и възможностите на страната. Една нова здравна система, в демократични условия, също не може да се създаде за година или две, но за седемнадест години? Гражданите и професионалистите продължават да я очакват.
  
• 
  създаваната нова здравна система се изгражда с неравномерни темпове и несинхронизирано развитие, при което бавно се осъществява едно дори непълно съответствие с радикално променящите се политически, икономически и обществени условия в сраната ни. Демонополизирането на системата не доведе до последователно създаване и използване на правни, икономически и социални условия за нейното реално демократизиране и пазарна ориентация.
  

Здравната реформа в България започва с един старт, чието въодушевление постепенно – в продължение на няколко години – заглъхва. От ентусиазирано желание, здравната реформа се превръща в обременяващо задължение. При това положение са налице всички основания априорно да смятаме, че някъде има нещо сбъркано. Ето защо тук ще синтезираме ключовите (според нас) несъответствия на началото и развитието на здравната реформа с нейното предназначение и цели, след което ще обосновем и основните (според нас) насоки, необходими за постигане на целите.

Става дума за “вродени”, но предотвратими грешки, които от своя страна са фактор за последващи деформации на здравната система, нарушаване на нейните функции и в края на краищата – до съществени дефекти при задоволяване здравните потребности на гражданите и обществото и при развитието на самата здравна система. По своята същност това са грешки на подхода, които се отразяват и на създаваната нормативна основа на новата здравна система.

Хронологично погледнато, разглежданата тук здравна реформа е третата по ред радикална промяна в развитието на българската здравна система. Интересни са поуките от първите две.

При силно централизираното управление и финансиране и въведената административна дисциплина, в продължение на няколко години се постигат редица положителни резултати относно здравето на населението. Обаче постепенно екстензивният модел на развитие се изчерпва, партийно-административното регулиране бюрократизира системата, липсата на мотивация на персонала (извън административния натиск) предизвиква отрицателни ефекти върху качеството. Нарушени са основни баланси на системата и тя се развива в посока към неравновесие. Всичко това прави системата неадекватна на потребностите и неефективна. Признаците на неефективност се появяват твърде рано – още през 60-те и по-силно - през 70-те години. Нейното реформиране става належащо.

Следвайки обаче един наложен “отвън” модел, системата не може да се отдалечава от своя първоизточник. Едно отдалечаване тогава се смята за “политическа грешка” с произтичащите от нея последици. Поради това, за реална реформа (използваният термин е “преустройство”) на здравеопазването се мисли, едва когато променените външни и вътрешни политически условия, включително вече широко разпространената нагласа за преустройство (“перестройка”), започват да доминират във всички области на обществения живот и държавното управление. Замисленото преустройство е отразено в подробна програма. То е твърде съществено, с него се нарушават (дори отхвърлят) принципни положения на социалистическото здравеопазване, като се възприемат в основни линии такива начала, по които българското здравеопазване се развива през досоциалистическия период.

Третата радикална промяна на българската здравна система се осъществява през последните седемнадесет години. Тя не е “наложена” - нито отвън, нито отвътре. Нейното начало през 1989-1990 г. е спонтанно и възниква в общият стремеж към коренна промяна на държавата, икономическите отношения и обществения живот. Този стремеж е и главната движеща сила на здравната реформа в началото на 90-те години, както сред медицинските професионалисти, така и сред цялата общественост. Към нея се наслагат и специфични мотиви – статутът на здравната система като “непроизводствена” организация и на медицинския труд като “непроизводителен” труд, финансирането на “остатъчен принцип”, спотаяваното в продължение на десетилетия недоволство поради значително изоставащите от напредъка на медицината условия в нашето здравеопазване, крайно ниското и унизително заплащане на лекари, стоматолози и друг медицински персонал, затрудненото професионално развитие и растеж, ликвидираната съсловна подкрепа. Здравната реформа започва като нещо, което се разбира от само себе си.

Най-ранните нагласи са за “незабавна реформа”. Тази реформа обаче се възприема като или твърде общи, или еднократни (макар и ключово важни) актове: “демократизиране”, реабилитиране на частния сектор и неговата равнопоставеност с публичния сектор в лечебната дейност, “нови икономически отношения” в здравеопазването. Но незабавната реформа започва спонтанно и продължава спонтанно, без определено, дори концептуално виждане за нейното развитие. Реформата не се схваща като начало и процес на изграждане на една нова здравна система, а като редица от няколко бързо протичащи еднократни действия. Демократизирането се разбира не като нови структури и подходи за управление, а като сменяне на наличните ръководни кадри на различни равнища. Новите икономически отношения в здравната система се виждат като увеличаване на заплатите и възможно най-бързо създаване на организация за здравно осигуряване. Във връзка с развитието на частния сектор се предлагат и гласуват от парламента няколко поправки и допълнения на наличния (от 1973 г.) и единствен тогава Закон за народното здраве, с които се регламентира частната медицинска практика и откриването на частни лечебни заведения. Здравната реформа започва с близки и ограничени по време и обхват цели и без изяснена перспектива.

Очертават се интересни и характерни особености на трите здравни реформи в нашата страна. Първата реформа има колебливо начало поради редица причини (две нееднородни части на България, а в продължение на десет години - суспендиране и реабилитиране на Конституцията, Съединение, война, преврат и контрапреврат, смяна на княжеската династия) и продължава с приемането и прилагането на закон. Законът е основната програма, която санкционира реформата и създава условия за развитие на здравната система. С него се регламентира една валидна през следващите петнадесет години за цялата държава здравна система. Тази система не е непозната на тогавашните български лекари, зъболекари и фармацевти, мнозинството от които са придобили своето медицинско образование в западноевропейски университети. Перспективата се очертава в изпълнението (ако се налага – и промяната) на закона.

Втората реформа се извършва в изпълнение на решението на ЦК на БКП (по-висш орган тогава не съществува) и се осъществява според предварително разработен и обоснован от определени позиции концептуален модел. Този модел се налага в тогавашната българска действителност при използването както на принуждаващата власт и силови методи, така и с помощта на целия партийно-държавен пропаганден апарат. Материалите по “социалистическото преустройство на здравеопазването” са застъпени и в програмите на висшето и полувисшето (тогава) медицинско образование. Всеки изпълнител (професионалист, гражданин, ръководител от всякакъв ранг) знае или без затруднение може да узнае перспективата – в какво ще се изрази, кога и как ще стане и ще се развива “социалистическото преустройство”.

Третата реформа (която е и най-важна за нас) започва спонтанно и с най-добри намерения, но без предначертание и подготовка. Тя се развива общо към промяна, действията са добронамерени, но не са последователно целенасочени. Перспективите на промяната не са обосновани във времето и по своя предмет и обхват. Здравната реформа не е без “компас”, но тя няма “пътна карта” за своето развитие.

Лишаването от план и програма за реформата на здравната система от страна на държавните органи (Парламент, Министерски съвет, Министерство на здравеопазването) е основен дефект на нейното начало. Той слага дълбок и съдбовен отпечатък на цялото нейно по-нататъшно развитие. Тази липса е израз на крайната неопределеност на здравната политика на държавата при вече демократичен режим. В началото на 90-те години това се явява като главно препятствие за промяната на здравната система. Липсата на ясни цели и програма демотивира професионалистите и гражданите. Похабяват се голяма част от енергията и нагласите за подкрепа на здравната реформа, които първоначално са налице сред цялата общественост.

И при двете предшестващи реформи, новосъздаваната здравна система се развива като цялостна структура и организация – в първия случай според предначертанията на закона, а във втория случай – следвайки концептуалния модел на “съветското социалистическо здравеопазване”. И в двата случая, реформата се провежда незабавно и последователно.

След 1989 г. здравната реформа се развива с неочаквано бавни темпове, които не отговарят нито на необходимостта, нито на обществените желания и нагласи, нито на промените в другите области на социално-икономическия живот. Влошеното и влошаващото се здравно състояние на нацията изисква осъществяване на бързи и неотложни мерки по отношение както на лечебната помощ, така и на здравната промоция и на профилактиката на болестите. Такива мерки би трябвало да включват както подобряване на ресурсната осигуреност на здравната система, така и въвеждане на ефективни организационни форми и модели. Но поради неопределената здравна политика на държавата и изразено подценяване на здравните проблеми на нацията това не се случва. Една от вероятните причини е и липсата на предначертание (концепция, план, програма) за осъществяването на реформата. Полагат се палиативни грижи, доколкото са необходими, за да се предотврати временно затварянето на лечебни и здравни заведения. Забавянето, а до голяма степен и липсата на подходящи мерки в това отношение, нанасят значителни поражения на здравето на нацията и на развитието на здравната система. То не може да се дължи и да се обяснява с оскъдността на финансови средства (“влошеното икономическо положение на страната”). При една отговорна здравна политика на държавата, дори и наистина да съществува, тази оскъдност може да бъде преодоляна. А съответно и здравето на нацията – първостепенна цел на здравната реформа – да бъде пощадено. Кризата, независимо от нейното естество, означава моментно дестабилизиране на дадена система, застрашаващо нейното съществуване. Дори и в измеренията на съществуването на една държава, период от 15-20 години на дестабилизация на една нейна подсистема, каквато е здравната система, трудно може да бъде наречен “криза”. Явно става въпрос за наличие на сериозни дефекти на самата система.

Логиката на реформата и изобщо на развитието на здравната система (отразена и обоснована и в редица публикации от 90-те години) задължително изисква промяна на икономическите отношения в и на системата. Във връзка с това, неформално се приема от професионалистите и от гражданите (и от политическите сили) необходимостта от въвеждане на здравноосигурителна система в България. Законодателното въвеждане на такава система (според наличните и цитираните по-горе материали) е подготвено още през 1991-1992 г., обаче здравното осигуряване е законодателно регламентирано след шест години – през 1998 г. и се въвежда (частично) през 1999 г.

Вместо законово уреждане на здравното осигуряване, през 1995-1996 г. се подготвя и гласува законът за регламентиране на фармацевтичния сектор, съответно – на фармацевтичния пазар. Този закон също е безусловно необходим на здравната реформа. Но в реалната последователност на реформения процес, той значително изпреварва другите закони, без съществено да допринесе за постигане на целите на реформата.

Неравномерното развитие на здравната реформа проличава в още един съществен факт – подценяването на здравната профилактика и промоцията на здравето. Става дума както за развитието на специализираната мрежа от заведения (РИОКОЗ, бивши ХЕИ), така (и още повече) за профилактичните функции на цялата здравна система – лечебната мрежа, диспансерите, фармацевтичния сектор. Както преди 1989 г., така и след това превантивните дейности се декларират като ръководно начало на здравеопазването. Но обективно погледнато, те никога до сега не са се развивали (освен за кратко време през 1968-1972 г.) с такива темпове и инвестиции, които да отговарят на статута на приоритет за здравеопазването.

Неравномерното развитие на здравната реформа се създава и от неадекватното отношение към извънболничната и болничната помощ при изменението на Закона за здравното осигуряване (1999 г.). Въвеждането на финансиране от НЗОК за извънболничната помощ и от държавата (Министерството на здравеопазването) – за болничната помощ е съществена грешка. Тя предизвиква конфликти (неизживяни и досега) между лекарите от двата сектора, а заедно с това нанася материални и морални щети общо на здравноосигурителната система и до голяма степен компрометира самата здравна реформа. Този акт не може да се обоснове с недостатъчни финансови ресурси за едновременно финансиране от НЗОК на извънболничната и болничната помощ. При оскъдните финансови ресурси би следвало да се потърсят други алтернативи – например цялостно финансиране от НЗОК на извънболничната и болничната помощ за определени контингенти от населението. По този начин биха се избягнали всички негативни последици, а здравноосигурителната система би могла да се развива чрез разширяване на медицинската помощ чрез включване на нови контингенти здравноосигурени лица.

Пренебрегнати са комуникациите с гражданите и професионалистите относно целите, съдържанието и сроковете на здравната реформа

Ръководен принцип при управлението на всяка промяна е оповестяването на нейните цели, съдържание и срокове (освен в случаи, когато се разчита на внезапността). Участниците в процеса на промяната предварително трябва да бъдат запознати какво и кога ще се случи, а засегнатите от промяната (поради прекратяване на трудов договор, преминаване на друга длъжност, работно място и т.н.) – какво ще се случи с тях. Трудно е да каже до колко този принцип е бил спазен през реформените начинания през 1888 г. Той обаче е прилаган последователно и напълно през 1950 и следващите години при “социалистическото преустройство” на здравеопазването.

Здравната реформа е една голяма и дълбока промяна, която остава непозната, или недостатъчно и деформирано позната, или неубедително позната за голяма част от медицинските специалисти и за мнозинството от гражданите. В нашето изложение това ясно проличава през целия реформен период от социологичните интерпретации и анализите на публикации от централните ежедневници.

Липсата на оповестяване в началото на 90-те години е разбираема, макар и да не е оправдана. Както вече стана дума, до 1996 г. няма официална концепция и програма (“стратегия”) за здравната реформа. Не може да се оповестява нещо, което го няма. Странното и неразбираемо поведение обаче е това, че и след като има вече подготвена една национална здравна стратегия, законопроекти, втора национална здравна стратегия – оповестяването (за медицинския персонал и за гражданите) и тогава отсъства. Организирането на няколко “кръгли маси”, конференции и семинари не може да замести едно широко разгласяване на това най-крупно събитие в здравеопазването и социалната сфера, каквото е здравната реформа.

Пренебрегването на взаимните комуникации с медицинските професионалисти и гражданите при провежданата реформена здравна политика има важни и устойчиви негативни последици. Създаденият “информационен вакуум” се запълва с деформирана (в някои случаи преднамерено) информация. Тя поражда отрицателни нагласи или хипертрофирани надежди и очаквания. С течение на времето те се превръщат в критерии или еталони, спрямо които се преценява развитието на здравната реформа (включително здравното осигуряване).

Сред мнозинството от гражданите се формира очакването, че здравната реформа е непосредствено свързаната с бързо подобряване (в сравнение със съществуващата) на медицинската помощ, включително и на снабдяването с лекарства.

Както гражданите, така и медицинският персонал очакват година след година да се случи желаното “по-добро”. Първоначално ентусиазираните надежди обаче не получават подкрепа от административните актове и концептуални виждания, нито от реалните резултати. Силните очаквания избледняват и дават път на също така силното разочарование и недоверие. То от своя страна подхранва безразличието, отчуждаването и дори (в някои случаи) враждебността към здравната реформа. Здравната реформа се делегитимира в очите и съзнанието на гражданите.

Изгубеното доверие лишава здравната реформа от изключително важната подкрепа на професионалистите в здравеопазването и на обществеността.

Реформеното законодателство не регламентира ясен правен статут на здравната система и на отговорностите в здравеопазването

Реформеното законодателство не само закъснява и не е синхронизирано със задачите и приоритетите на здравната реформа. То не подпомага и решаването на съществени проблеми на здравето и здравната система. В това отношение следва да отбележим няколко важни дефекти на законодателството.

В българското здравно законодателство е пренебрегнато ясното правно уреждане на един принципен и фундаментален за развитието на здравната система въпрос - за отношението на държавата към здравето на нацията и към здравната система.

Актуалното присъствие на държавата в здравната система, според законодателството на страната ни, и сега е осезателно. Тя е собственик на 100% от капитала на университетските болници и националните центрове, националните специализирани болници, центровете за спешна медицинска помощ, психиатричните болници, центровете по трансфузионна хематология и по диализа, РИОКОЗ и на 51% от капитала на областните болници. Принципал на дружествата, управляващи тази собственост е министърът на здравеопазването (освен това, държавата е собственик на капитала и на ведомствените болници). Държавата (изпълнителната власт) назначава и осемнадесет (от 37-те) членове на Събранието на представителите на НЗОК. Държавата разполага и с законодателната и изпълнителната власт в страната. При тези широки правомощия доколко ефективно се управлява от държавата огромният капитал и доколко ефективно се използват властовите възможности на държавата в интерес на здравето и за развитие на здравната система. Както ще изтъкнем по-нататък, ако държавата би използвала своите законови възможности и ако би управлявала по-добре своята собственост, не би било възможно средствата в НЗОК да са недостатъчно, болниците да натрупват дългове, да се практикуват нерегламентирани плащания и да има граждани, които нямат средства за лекарства.

Наистина, в Закона за здравето (чл. 2) се посочва, че държавата гарантира “опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие” (подчертаното от авторите). Няма да обсъждаме абсурдността да се гарантира от държавата пълно физическо, психично и социално благополучие, дефинирано като “здраве”. Тези гаранции пораждат една огромна отговорност. Но независимо от това, никъде не се посочват механизмите, по които държавата би осъществила тази гаранция. Изпълнението на посочените в закона (чл. 2) принципи не е обвързано с начина, по който те ще се прилагат. Поради това не е ясно как ще се постигне гарантираната от държавата и прокламирана в закона равнопоставеност на гражданите при ползването на здравни услуги, или осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, или приоритетът на здравната промоция и интегрираната профилактика – проблеми, които от десетилетия са мъчителни и за най-напредналите държави. И което е не по малко важно – кой ще носи отговорността, ако тези гаранции не се спазят. Без формулиране на начините за изпълнение на гаранциите и отговорностите, ако не се спазят законовите текстове, в най-добрия случай те са вербален израз на добри намерения.

Здравната система се дефинира (чл. 4 от Закона за здравето) като съставена от здравни и лечебни заведения и аптеки, “както и държавните, общинските и обществените органи и институции за организация, управление и контрол на дейностите по опазване и укрепване на здравето”. Законът разпорежда (чл. 5), че “министърът на здравеопазването ръководи националната система за здравеопазване”. Но законът не регламентира как и по какъв начин, апарат и механизми министърът ще ръководи “държавните, общинските и обществените органи и институции”, които са извън ведомството на здравното министерство. Това е един голям и сложен въпрос, който в закона няма отговор. При това голяма част от органите и институциите, визирани в закона (общини, организации) имат определена автономия, което значително ограничава компетенциите на министъра спрямо тях. Липсва законов текст относно отговорността за функционирането на така дефинираната здравна система.

Според Закона за здравето, Министерският съвет “ръководи и осъществява” държавната здравна политика (чл. 3, ал. 1), а министърът на здравеопазването ръководи Националната здравна система (чл. 5, ал. 1). Законът разпорежда в здравната система да има един център на власт – министърът на здравеопазването (и неговия административен апарат – министерство, директори на РЦЗ, в известно отношение – и на РИОКОЗ), който следва да носи и съответната на властта отговорност. С предшестващите закони (за съсловните организации на лекарите и стоматолозите, за здравното осигуряване) обаче се създават в лицето на националните управителни органи на съсловните организации и на НЗОК и два други центъра. Тяхната власт е ограничена само върху собствените им структури, обаче по силата на законово притежаваните правомощия имат мощно влияние върху здравната система. Съсловните организации имат за задача да защитават интересите и да подпомагат професионалното развитие на своите членове. НЗОК има за задача да финансира (заплаща на изпълнителите) оказаната медицинска помощ на осигурените лица.

Обаче управителните органи на съсловните организации и на НЗОК са и страни при сключването на Националния рамков договор, който е главният предпоставен инструмент при планирането, оказването и заплащането на лечебната помощ. Едни или други условия, приети от договарящите страни при сключването или при промяна (каквато възможност юридически съществува) на НРД, може да предизвика твърде сериозни последици, които не са само хипотеза. При това, двете договарящи страни не носят реална (и законова) отговорност за функциите на здравната система и за действителното задоволяване на потребностите на здравноосигурените лица. Министърът на здравеопазването (който по презумпция носи отговорност) не е страна и присъствието (или отсъствието) на неговия подпис не оказва влияние върху съдържанието и изпълнението на договора.

Както се вижда от множеството материали и становища (отбелязани на предишните страници), проблемът относно центровете на влияние е в асиметрията на отговорността. Центровете на влияние обективно имат възможност и реално оказват влияние върху здравната система и нейните дейности, но не носят отговорност за последиците от това влияние. БЛС и ССБ участват в съставянето и съдържанието на НРД, а като страна по договора би следвало да носят отговорност и за неговото изпълнение от своите членове (в целия лечебен сектор). Но тази отговорност липсва⁸⁶¹. БЛС участва в продължаващото обучение на лекарите, но не носи отговорност за резултатите, особено по отношение на качеството на лечебната и превантивната дейност. Аналогичен е проблемът и с НЗОК. Здравната каса не носи отговорност за всички параметри на обема, качеството и достъпността на оказваната за нейна сметка медицинска помощ и за пълната удовлетвореност на пациентите.

Във всички случаи, отговорността пада върху здравната администрация. Демократичността на изпълнителната власт наистина е свързана с деконцентрация и децентрализация, т. е. с предоставяне на определени правомощия. Ето защо, само по себе си, предоставянето на права и правомощия на споменатите центрове на влияние е израз на стремежа към демократизиране на здравната система. Обаче, за да бъде наистина демократичен, този процес би трябвало да се съпътства и от ясно определени отговорности. Процесът остава недовършен.

Неизяснена роля и отговорности на общинската власт

Един своеобразен аналог се наблюдава по отношение на местното самоуправление в лицето на общините (общинските съвети). По отношение на тях асиметрията се проявява по обратен начин. Те са собственици и/или участват в собствеността на лечебни заведения. Като такива, носят отговорност за тяхното функциониране и удовлетворяване на потребностите на своите граждани. Обаче, общинската власт фактически не разполага с правомощия, необходими за пълноценно и целесъобразно управление на тази своя собственост (най-вече на болниците). При това положение, общинските власти се отчуждават както от своята отговорност, така и от собствеността на лечебните заведения, за които – от друга страна – носят отговорност. Обаче и при общините отговорността за здравето на населението не е регламентирана.

Асиметрията между права и отговорности в здравната система предизвиква и подкрепя нарушаването на нейните вътрешни и външни баланси.