Язвена болест

Язвена болест

1. 
   Епидемиология
   
   1. 
      Дуоденална > стомашна язва
      
   2. 
      40г – дуоденална / 50 г. – стомашна
      
2. 
   Рискови фактори
   
   1. 
      Дисбаланс – агресивни (солна киселина, пепсин) – протективни (мукозна бариера) фактори
      
   2. 
      НСПВС, H. pylori, пушене!
      
   3. 
      Фамилна обремененост
      
   4. 
      Кръвна група „О“ – по-голям риск, по-чувствителни към инфекция с H.pylori
      
3. 
   Етиология и патогенеза
   
   1. 
      Лигавична защита и регенераторна функция
      
      1. 
         Мукозен гел – поддържа pH градиент – лумен (ниско)-епител (високо)
         
      2. 
         Мембрана на епител
         
      3. 
         Кръвоснабдяване – енергиен обмен на клетките, отстраняване на дифундиралите водородни йони, благоприятства регенерацията
         
         1. 
            Кратко прекъсване на кръвоснабдяването 🡪 ↓pH, прекъсва възстановителни процеси, прогресия към дълбоко увреждане
            
      4. 
         Простагландини и NO
         
   2. 
      Агресивни фактори
      
      1. 
         Солна киселина
         
         1. 
            ↑ брой париетални клетки при дуоденална язва
            
         2. 
            НСПВС –нарушават мукозната защита (↓PGs,
            
         3. 
            H.pylori
            
         4. 
            Отслабена лигавична бариера
            
      2. 
         Пепсин – активен при ph<4
         
   3. 
      Дуоденална язва – асоциирана с Мекелов дивертикул (метаплазия на дуоденална лигавица в стомашна)
      
4. 
   Клиника
   
   1. 
      Дуоденална - пареща болка НА ГЛАДНО в епигастриума; нощна болка
      
      1. 
         Когато храната е напуснала стомаха и липсва буферирането на солно-кислеата секреция; облекчава се от храна, алкалли, антисекретори
         
      2. 
         Периоди с болкова симптоматика, последвани от седмици/месеци без болка
         
   2. 
      Стомашна – болка СЛЕД НАХРАНВАНЕ, не намалява съществео от храна и медикаменти
      
   3. 
      Безсимптомно – често при наличие на H.pylori – Понижена чувствителност на висцералните аферентни нерви, независимо от възп. П-с
      
   4. 
      Дискомфорт – десен/ляв горен квадрант на корема, пропагация към гърба
      
   5. 
      Гадене, пвърщане
      
5. 
   Диагноза
   
   1. 
      Ендоскопия и биосия
      
      1. 
         Доброкачествена язва – кръгла с гладки ръбове
         
      2. 
         ИЗточници на кървене, провеждане на хемостаза
         
      3. 
         H.pylori – бърз уреазен тест; култура
         
   2. 
      Рентген
      
   3. 
      Доброкачествена стомашна язва- н.ч. по малката кривина, извън лумена на стомаха, възпалителен оток, гладки, симетрични лигавични гънки, достигащи до язвената ниша
      
   4. 
      Злокачественост – голяма язвена ниша над 2-3см в границите на стомашния лумен, неправилни или нодулирани лигавични гънки
      
6. 
   ДД
   
   1. 
      Продължителен прием на НСПВС, теофилин дигиталис – дискомдорт с или без разязвяване на лигавицата
      
   2. 
      Инфилтративни и грануломатозни заблявания
      
      1. 
         Крон
         
      2. 
         Хипертрофична гастропатия (Menetrier)
         
      3. 
         Дуоденален Са;
         
      4. 
         Стомашен Са (задължително да се изключи при пациенти над 50г)
         
7. 
   Усложнения
   
   1. 
      Кръвоизлив
      
      1. 
         Смъртност!
         
      2. 
         Хематемеза или мелена
         
      3. 
         Зависимост от кръвозагубата
         
         1. 
            Голям кръвоизлив– RR<100mm, СЧ>100 bpm, Hct<25
            
   2. 
      Перфорация
      
      1. 
         По-често перфорират дуоденалните язви
         
      2. 
         Внезапно настъпила остра болка 🡪 дифузен перитонит; свободен газ под диафрагмата (рентген)
         
      3. 
         ФИБРОГАСТРОСКОПИЯТА Е КОНТРАИНДИЦИРАНА!
         
   3. 
      Стеноза на пилора/дуоденума
      
      1. 
         Обструкция в резултат от възпалителен оток или цикатрикс
         
      2. 
         Нарушено изпразване на стомаха 🡪 задръжка на храна и течности
         
         1. 
            Кл: тежест след нахранване, ранно засищане, гадене, повръщане на стомашно съдържимо с давност 1 или няколко дни (престояла храна)
            
         2. 
            Напреднала стеноза – метаболитена алкалоза, хипонатриемия,…
            
         3. 
            ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ С БИОПСИЯ, изключва и малигнена инфилтрация като причина
            
         4. 
            Контрастен рентген – доказва и потвърждава нивото на обструкция
            
   4. 
      Пенетрация
      
      1. 
         При промяна в кличината картина – интензивна, продължителна болка с излъчване към гърба, кръста; изчезване на цикличния характер на болката
         
         1. 
            Усложнения 🡪 абсцес, холедоходуоденална фистула, хематобилия….
            
      2. 
         СТ!
         
   5. 
      Лечение
      
      1. 
         Избягване на храни, предизвикващи диспепсия, отказване на пушенето, ограничаване на приема на НСПВС
         
      2. 
         Намаляване на агресивните фактори
         
         1. 
            Повлияване на хормоните – хистамин, гастрин, ацетилхолин
            
            1. 
               Оперативно отстраняване на антрум и ваготомия – премахване на гастрин секретиращите G-клетки
               
         2. 
            Н+/К+-АТФ-аза
            
            1. 
               H2-R блокери
               
            2. 
               Инхибитори на протонна помпа
               
            3. 
               Високи дози PGs (Мизопростол напр.) – антисекреторна активност и стимулират секрецията на мукус и бикарбонати
               
      3. 
         Протектори на лигавицата
         
         1. 
            Алуминиева сол (Сукралфат)
            
         2. 
            Бисмутови соли - филм, благоприятстващ епителизацията
            
      4. 
         Лечение на H.pylori
         
      5. 
         Оперативно – при усложнения
         
      6. 
         Ендоскопска дилатация на пилора