гр. Хасково 2015 г. І. Предмет на обществената поръчка

Изтегляне 0.87 Mb.

страница	2/3
Дата	27.07.2017
Размер	0.87 Mb.
	#26656
Тип	Закон

1 2 3

Приложения: Декларация, че лекарствените продукти са включени в Позитивния лекарствен списък, актуален към 16.11.2015 на отваряне на офертите (датирана, подписана и подпечатана от представляващото участника лице/а).

ДАТА: ДЕКЛАРАТОР:

(подпис, печат)

ОБРАЗЕЦ №2

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

за участие в процедура по реда на Глава осем „а” от ЗОП с предмет

„ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА НУЖДИТЕ НА ЦСМП ХАСКОВО ПРЕЗ 2016 ГОД.“

от , ЕИК ____________________

седалище и адрес на управление

представлявано от

лице за контакти: __

тел. факс: e-mail: ______

Регистрация по ЗДДС: ____________________________________________________________

Сметка IBAN: ___________________________________________________________________

BIC код на банката_______________________________________________________________

Банка: __________________________________________________________________________

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

След запознаване с условията на поръчката, заявяваме, че желаем да участваме в обявената от Вас процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана с предмет: „ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА НУЖДИТЕ НА ЦСМП ХАСКОВО ПРЕЗ 2016 ГОД.“

Представям следното ценово предложение за изпълнение на горепосочената поръчка::

№	АТС код	Международно непатентно наименование /INN/	Лекарствена форма	Количество на активното вещество	Количество /бр./	Единична цена в лева без ДДС-попълва се от участника	Обща цена в лева без ДДС /=единична цена умножена по количеството/-попълва се от участника
1	2	3	4	5	6	7	8
1	A11GA01	Ascorbic acid	solution for injection	100 mg / ml - 5 ml	600
2	A02BA02	Ranitidine	solution for injection	25 mg/ml - 2 ml	100
3	A02BA03	Famotidine	solution for injection	20 mg	100
4	A03AD01	Papaverine	solution for injection	20 mg	2500
5	A03AD02	Drotaverine	solution for injection	40 mg	4000
6	A03BA01	Atropine	solution for injection	1 mg	250
7	A03BB01	Butylscopolamine	solution for injection	20 mg	1000
8	A03FA01	Metoclopramide	solution for injection	10 mg	5000
9	A05BA00	L-Ornitine-L-Aspartate	infusion concentrate	5000 mg/10 ml	10
10	A07BA01	Medicinal Charcoal	powder		30
11	A10AB01	Insulin Human	solution for injection	300 IU	10
12	A11DA01	Thiamine	solution for injection	40 mg	10
13	A11HA02	Pyridoxine			10
14	A12AA03	Calcium gluconate,Calcium Laevulinate	solution for injection	8,94 mg/ml - 10 ml	250
15	A12CC02	Magnesium sulphate	solution for injection	403,8 mg/ 10 ml	100
16	A12CC02	Magnesium sulphate	solution for injection	201,9 mg/ 10 ml	100
17	B01AB01	Heparin	solution for injection	5000 IU/ ml - 5 ml	35
18	B01AC04	Glopenel	tablets	75 mg	15
19	B01AC06	Acetisal	tablets	500 mg	30
20	B01AC06	Acetisal	tablets	100 mg	30
21	B01AD02	Alteplase	powder and solvent for solution for injection	50 mg	10
22	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	70х50х10 мм,стандартен		10
23	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	70x50x1 мм,специален		10
24	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	80х30 мм,анален		10
25	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	10х10х10 мм,дентален		10
26	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	1 гр.,пудра		10
27	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	200х70х0,5мм,тънък		10
28	B02BC	Резорбируема, стерилна, хемостатична гъба от желатин	30х30х10 мм,тампон за диализа ( Dial )		10
29	B02BC	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген и човешки тромбин	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген 5,5 мг на кв. См и човешки тромбин 2 IU на кв.см - 9,5 см х 4,8 см		10
30	B02BC	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген и човешки тромбин	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген 5,5 мг на кв. См и човешки тромбин 2 IU на кв.см - 4,8 см х 4,8 см		10
31	B02BC	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген и човешки тромбин	Лечебна гъба,обвита с човешки фибриноген 5,5 мг на кв. См и човешки тромбин 2 IU на кв.см - 3,0 см х 2,5 см		10
32	B02BX01	Etamsylate	solution for injection	250 mg / 2 ml	120
33	B05AA07	Potassium chloride	solution for injection	150 mg/ml - 10 ml	20
34	B05BB01	Calcium chloride/Potassium chloride/Sodium chloride	solution for infusion	0,33 g/ 0,3 g/ 8,6 g/ l - 250 ml	100
35	B05BB01	Calcium chloride/Potassium chloride/Sodium chloride	solution for infusion	0,33 g/ 0,3 g/ 8,6 g/ l - 500 ml	1500
36	B05BB01	Calcium chloride/Potassium chloride/Sodium chloride	solution for infusion	0,33 g/ 0,3 g/ 8,6 g/ l - 1000 ml	100
37	B05BB01	Sodium Chloride, Sodium Lactate solution, Potassium Chloride, Calcium Chloride dihydrate	solution for infusion	Sodium Chloride 6 g/ l , Sodium Lactate solution 50 % 6,34 g/ l Potassium Chloride 0,4 g/ l , Calcium Chloride dihydrate 0,27 g/ l - 500 ml	160
38	B05BB01	Sodium Chloride, Sodium Lactate solution, Potassium Chloride, Calcium Chloride dihydrate	solution for infusion	Sodium Chloride 6 g/ l , Sodium Lactate solution 50 % 6,34 g/ l Potassium Chloride 0,4 g/ l , Calcium Chloride dihydrate 0,27 g/ l - 1000 ml
39	B05BB03	Sodium Chloride	solution for infusion	0,9 % - 500 ml	1 500
40	B05BB03	Sodium Chloride	solution for infusion	0,9 % - 1000 ml	100
41	B05CB01	Sodium Chloride	solution for injection	0,9 % - 10 ml	2000
42	B05BC01	Mannitol	solution for injection	10 % - 500 ml	500
43	B05CX01	Glucose	solution for infusion	5% - 500 ml	600
44	B05CX01	Glucose	solution for infusion	10% - 500 ml	20
45	B05CX01	Glucose	solution for injection	10% - 10 ml	1200
46	B05CX01	Glucose	solution for injection	25 % - 10 ml	100
47	B05CX01	Glucose	solution for injection	40 % - 10 ml	550
48	B05CX01	Sodium chloride 9,0 g Glucose anhydrops 50,0 g	solution for infusion	5 % - 500 ml	400
49	B05XA03	Sodium chloride	solution for infusion	9 g/ l - 250 ml	200
50	B05DB00	Sodium hydrogen carbonate	concentrate for solution for infusion	8.40%	20
51	C01AA05	Digoxin	sol. Inj. / inf,	0,5 mg/ 2 ml	60
52	C01BB01	Lidocaine	solution for injection	10 mg/ ml - 10 ml	700
53	C01BB01	Lidocaine	solution for injection	20 mg/ ml - 10 ml	40
54	C01BB01	Lidocaine	spray	10 % - 38 g	20
55	C01BC03	Propafenone hydrochloride	solution for injection	70 mg / ml - 20 ml	20
56	C01BD01	Amiodarone	solutio for intravenous infusion	50 mg/ ml - 3 ml	100
57	C01CA04	Dopamine Hydrochloride	concentrate for solution for infusion	40 mg/ ml - 5 ml	30
58	C01CA07	Dobutamine	solution for infusion	5 mg/ ml - 50 ml	50
59	C01CA24	Epinephrine	solution for injection	1 mg/ ml - 1 ml	250
60	C01DA02	Glyceril trinitrate	solution for infusion	1 mg/ ml - 50 ml	50
61	C01DA02	Glyceril trinitrate	spray	0,4 mg / dose	50
62	C01DA08	Isosorbide dinitrate	oromucosal spray	1,25 mg / dose	50
63	C02AC01	Clonidine	solution for injection	0,15 mg	6 000
64	C03CA01	Furosemide	solution for injection	10 mg/ ml - 2 ml	4 000
65	C07AB02	Metoprolol tartrate	solution for injection	1 mg / ml - 5 ml	50
66	C08DA01	Verapamil	solution for injection	2,5 mg / ml - 2 ml	60
67	D03aa	Deflamol	ointment	18 g	200
68	D03AX	Salicylic acid. Benzoic acid. Malic acid	oinment	0,133 g/100 g, 0,5mg/ 100 g, 4,5 mg	60
69	G02AB01	Methylergomtrine hydrogen maleate	solution for injection	0,2 mg / ml - 1 ml	15
70	H01BB02	Oxytocin	solution for injection	5 IU / 1 ml	15
71	H02AB02	Dexamethasone	solution for injection	8 mg	100
72	H02AB02	Dexamethasone	solution for injection	4 mg	100
73	H02AB04	Methylprednisolone	powder and solvent for solution for inj./susp. For inj./ Lyophilisate for solution for injection	6,31 mg	350
74	H02AB04	Methylprednisolone	Lyophilisate for solution for injection	15,78 mg	2 500
75	H02AB04	Methylprednisolone	powder and solvent for solution for inj./susp. For inj./ Lyophilisate for solution for injection	40 mg	4 000
76	H02AB04	Methylprednisolone	powder and solvent for solution for inj./ Lyophilisate for solution for injection	125 mg	150
77	H04AA01	Glucagon	powder and solvent for solution for injection, prefilled syr.	1 mg	50
78	J06AA02	Tetanus antitoxin	solution for injection	1500 IU	5
79	J06AA03	Viper venom antiserum	solution for injection	100 AE / amp.	20
80	J07AM01	Tetanus toxoid	susp. Inj. I. M. - 0,5 ml - 1 dose	tetanus toxoid > 40IU	500
81	M01AB05	Diclofenac sodium	solution for injection	75 mg / 3 ml	5 000
82	M01AB05	Diclofenac natrium -Almiral	solution for injection	75 mg / 3 ml	5 000
83	M01AE01	Ibuprofen -Nurofen	oral suspension	4 % 100 ml	20
84	M01AE03	Ketoprofen –Profenid 100 mg	pulver for infusion	100 mg	100
85	N01AH01	Fentanyl	solution for injection	0,1 mg / 2 ml	250
86	N01BB52	Lidocaine / Chlohexidine	urethral gel	12,5 g	30
87	N01BB52	Lidocaine / Chlohexidine	urethral gel	8,5 g	30
88	N02AA55	Naloxone Hydrochloride	solution for injection	0,4 mg / ml	10
89	N02BB02	Metamizole sodium -Hexalgin	oral solutio	500 mg / ml - 20 ml
90	N02BB02	Metamizole sodium	solution for injection	500 mg / ml - 2 ml	4 000
91	N02BE01	Paracetamol -Perfalgan	solution for infusion	10 mg / ml -100 ml	100
92	N02BE01	Paracetamol -Panadol	Oral suspension	120 mg / 5 ml	20
93	N03AA02	Phenobarbital	solution for injection	200 mg	100
94	N03BE01	Paracetamol -Efferalgan	supositorii	150 mg	20
95	N05AA01	Chlorpromazine	solution for injection	50 mg	120
96	N05AD01	Haloperidol	solution for injection	5 mg / ml - 1 ml	10
97	N05BA01	Diazepam	solution for injection	10 mg	2 000
98	N05CD08	Midazolam	solution for injection	5 mg / ml - 3 ml	50
99	N05CD08	Midazolam	solution for injection	1 mg / ml - 5 ml	50
100	N05CM11	Natrii bromidum	solution for injection	100 mg / ml - 5 ml	2 000
101	V03AB25	Flumazenil	solution for injection / infusion	0,5 mg / 5 ml	10
102	R03AC02	Salbutamol	pressurised inhalation suspension	0,1 mg / dose - 200 doses	10
103	R06AC03	Chlorpyramine hydrochloride	solution for injection	10mg / ml -2 ml	500
104	R03DA05	Aminophylline	solution for injection	24 mg / ml - 10 ml	1 500
105	R06AD02	Promethazine	solution for injection	25 mg / ml - 1 ml	20
106	S01HA04	Proxymetacaine hydrochloride	eye drops solution	0.50%	20
107	V07AB	Water for injection	salution for injection	10 ml	100
108	V07AB	Water for injection	salution for injection	500 ml	20
109	D08AG2	Povidone iodine	cutaneus solution	10% 100 ml	180
110	D08AG2	Povidone iodine	ointment	10% 90g	170
111	D08AX8	Спирт		70%1000 ml	260
112	D08AX1	Кисродна вода		3%1000 ml	200
113	A06AA01	Течен парафин		40 gr	30
114	A06AA01	Течен парафин		50 ml	30

Цената се изписва до втория знак след десетичната запетая.

Посочените горе цени включват абсолютно всички разходи на изпълнителя с изключение на ДДС и не подлежат на промяна през целия срок на действие на договора за изпълнение на поръчката.

Дата………………. Подпис и печат:………………………

ОБРАЗЕЦ №3
ДЕКЛАРАЦИЯ__на_подизпълнителя'>ДЕКЛАРАЦИЯ__за_използване_на_подизпълнители'>ДЕКЛАРАЦИЯ
По чл. 47, ал. 9 от ЗОП
Долуподписаният/ата ..............................................................................................................................., адрес: ........................................................................................, л.к. №……………………, издадена на ..................................... г., от ............................................., гр. ...................................................... ,
ДЕКЛАРИРАМ ЧЕ:

1. Не съм осъждан(а) с влязла в сила присъда /Реабилитиран съм за:

а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;

б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;

в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;

г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;

д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс.

2. Представляваният от мен участник не е обявен в несъстоятелност.

3. Представляваният от мен участник не се намира в производство по ликвидация, нито в подобна процедура, съгласно националните ми закони и подзаконови актове;

4. Представляваният от мен участник няма парични задължения към държавата или към община по смисъла на чл. 162, ал. 2 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс, които са установени с влязъл в сила акт на компетентен орган и за които не е допуснато разсрочване или отсрочване на задълженията или парични задължения, свързани с плащането на вноски за социалното осигуряване или на данъци съгласно правните норми на държавата, в която участникът е установен.

5.Представляваният от мен участник не е в открито производство по несъстоятелност, не е сключил извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл. 740 от Търговския закон или ако е чуждестранно лице, не се намира в подобна процедура съгласно националните си закони и подзаконови актове, неговата дейност не е под разпореждане на съда и не е преустановил дейността си.

6. Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки.

7. Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на Закона за обществените поръчки с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.

8. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл. 21 или чл. 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.

9. Информация относно публичните регистри, в които се съдържат посочените обстоятелства, или компетентния орган, който съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен, е длъжен да предоставя информация за горепосочените обстоятелства, посочени в т.1-8 от настоящата декларация, служебно на възложителя:

Известна ми е отговорността по чл.313 от НК за неверни данни.

Задължавам се при промени на горепосочените обстоятелства да уведомя Възложителя в седемдневен срок от настъпването им.
Забележка: В случай, че участникът е юридическо лице, декларацията се подписва задължително от лицата, посочени в чл. 47, ал. 4 от ЗОП.

В случай, че участникът е обединение, декларация се представя за всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, съобразно чл. 56, ал. 3, т. 1 от ЗОП.

Когато деклараторът е чуждестранен гражданин, декларацията, която е на чужд език се представя и в превод.
Дата: ............................. ДЕКЛАРАТОР: ....................................

(подпис, печат)

ОБРАЗЕЦ №4

ДЕКЛАРАЦИЯ

за използване на подизпълнители

Долуподписаният/ата _________________________________________________________, адрес: _________________________________________________________________________, л.к. № ________________________, издадена на ________________________ г., от ______________

и с оглед участието в процедура провеждана при условията на глава осем „а” от ЗОП за възлагане на обществена поръчка с обект: „ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА НУЖДИТЕ НА ЦСМП ХАСКОВО ПРЕЗ 2016 ГОД.“

ДЕКЛАРИРАМ, че:
1. При изпълнение на поръчката няма да ползвам/ще ползвам подизпълнител/и/. (ненужното се зачертава)

2. Подизпълнителя, който ще ползвам е: ............…………………................. с ЕИК ......................................................................................................................, представляван от ...................................................................................................

3. Видът на работите, които ще извършва подизпълнителя са следните: ……………………………………………………………………………………………

4. Делът на участие на подизпълнителите при изпълнение на поръчката ще бъде .........% от общата стойност на поръчката.

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.
Дата: …………….2015 г. Декларатор: ……………………

/ подпис и печат /

ОБРАЗЕЦ №5

ДЕКЛАРАЦИЯ

на подизпълнителя

с оглед участието в процедура провеждана при условията на глава осем „а” от ЗОП за възлагане на обществена поръчка с обект „ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА НУЖДИТЕ НА ЦСМП ХАСКОВО ПРЕЗ 2016 ГОД.“

ДЕКЛАРИРАМ,

че сме съгласни да участваме в процедура за възлагане на обществена поръчка с горе цитирания обект, като подизпълнител на участник ____________________________________

Дейностите, които ще изпълняваме като подизпълнител са:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запознати сме, че заявявайки желанието си да бъдем подизпълнител, нямаме право да участваме като самостоятелен участник или член на обединение в горепосочената процедура.

Във връзка с изискванията на процедурата, приложено представяме документи съгласно посочените изисквания от възложителя в документацията за обществената поръчка

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Дата: …………….2015 г. Декларатор: …......................

ОБРАЗЕЦ №6
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 56, ал. 1, т. 12 от Закона за обществените поръчки

за приемане на условията в проекта на договора
Долуподписаният/ата _________________________________________________________, адрес: _________________________________________________________________________, л.к. № ________________________, издадена на ________________________ г., от ______________

с оглед участието в процедура провеждана при условията на глава осем „а” от ЗОП за възлагане на обществена поръчка с обект: „ДОСТАВКА НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА НУЖДИТЕ НА ЦСМП ХАСКОВО ПРЕЗ 2016 ГОД.“

ДЕКЛАРИРАМ,

Запознат съм със съдържанието на проекта на договора и приемам/не приемам (ненужното се зачертава ) условията в него.

Дата: …………….2015 г. Декларатор: ……………

Каталог: infos
infos -> Nachweis zu Schweinegrippe nicht erforderlich
infos -> Лекция №9 бизнес-информационни системи същност на бизнес-информационните системи
infos -> Лекция №6 моделиране и модели в иис същност на моделите и моделирането
infos -> Катедра "Компютърни системи и технологии"
infos -> Конспект по Вътрешни болести за семестриален изпит на студенти по медицина ІV курс
infos -> Информация: грантове за финансова подкрепа за пътувания за подготовка на проекти по програми bg02, bg03
infos -> Лекция №7 данни и файлове в а и с и н ф о р м а ц и я и д а н н и информация

Изтегляне 0.87 Mb.

Сподели с приятели:

1 2 3