Кондициониране на донор

Поддържане на жизнените функции при трупен донор с налична сърдечна дейност

15. Поддържането на жизнените функции на трупен донор с налична сърдечна дейност включва мониториране и поддържане в референтни граници на следните параметри:

15.1. артериално налягане;

15.2. честота на сърдечната дейност;

15.3. електролитен баланс (калий, натрий, калций);

15.4. алкално-киселинно равновесие;

15.5. температура на тялото (34 - 37 °С);

15.6. въглехидратен метаболизъм;

15.7. фактори на хемокоагулацията;

15.8. външно дишане (апаратна вентилация);

15.9. бъбречна функция;

15.10. след преценка от медицинския екип могат да бъдат мониторирани и поддържани допълнителни параметри.

Отговорното лице по чл 15 г организира график на обявяване и локални точки за известяване на потенциални донори 24 часа на денонощие, 7 дни в седмицата, ежемесечно за цялата календарна година. Лицата, които обявяват и биват търсени при необходимост, са лекари, определят се от лицето по чл 15 г и се потвърждават от изпълнителният директор на лечебното заведение. Актуална информация за това се изпраща до ИАТ.

1. 
   Потенциален донор с данни за мозъчна смърт се поставя в хоризонтално положение;
   
2. 
   При необходимост/ниско систолно артериално налягане, ниско ЦВН/ положението се променя в „Тренделенбург” до 30 градуса;
   
3. 
   Обявяване на случая по определен ред;
   
4. 
   Лабораторни изследвания в спешен порядък – червена кръвна картина, йонограма, урея и креатинин, трансаминази и билирубин, хемостаза, урина - седимент;
   
5. 
   Изследване на кръвна група;
   
6. 
   Серология, с вирусология по стандарт;
   
7. 
   Осъществяване на централен венозен достъп и един широк периферен такъв;
   
8. 
   Желателно е осигуряване на артериална линия за оценка на КГА и инвазивно налягане;
   
9. 
   Интензивиране на инфузии, като часовата инфузия догонва часовата диурезар по-късно критерий за скорост е часова диуреза и ЦВН;
   
10. 
    Инфузиите са за сметка на захарни разтвори и високомолекулярни такива, по правила за инфузия;
    
11. 
    Хемодинамична стабилизация, осигурена с интензивни инфузии и включване на симпатикомиметици при ниско налягане и нормоволемия.
    
12. 
    ИБВ се осигурява с FiO2 = 1.0
    
13. 
    ИБВ – ДО = 6-8 мл/кг. Внимавай – продукция на СО2 в условия на мозъчна смърт се намаляват с около 1/3.
    
14. 
    Стартира инфузия на К, в начална доза 10 мЕкв/час, след това в зависимост от лабораторните изследвания. Да не се допуска хипоК под 2 мЕкв/л – опасност от калиопривна тубулонекроза и сърдечно спиране!!!
    
15. 
    Организиране на щателно неврологично изследване;
    
16. 
    Организиране на образна диагностика на мозъчна функция/циркулация;
    
17. 
    Организиране на образни изследвания за оценка на органна функция;
    
18. 
    Мониторинг и конкретна терапия;
    
19. 
    Затопляне на тяло;
    
20. 
    Тоалет на рани, кухини, венозни и артериални достапи и цяло тяло;
    

• уретрален катетър, стриктен баланс

• назогастрична сонда, оценка на баланс и прием

• жизнени показатели – на всеки час

• пулсоксиметрия, 3 канално ЕКГ - непрекъснато

• ЦВН – инвазивно или на 1 час

• Инвазивно артериално налягане /опция при възможности/

• Пулмо-артериален катетър/опция по показания/

• КГА артериални, електролити и глюкоза- на всеки 4 часа и при необходимост

• Червена кръвна картина – на всеки 8 часа

• Урея и креатинин – на всеки 6 часа

• 
  Клирънс на креатинин по формула на Кокрофт – всеки 6 часа
  

• AST, ALT, bilirubin (total and direct), INR (or PT) and PTT - всеки 6 h

• ако артериалното налягане е над 160/90 mm Hg, отстранете инотропите и ако е необходимо:

- Nitroprusside: 0.5–5.0 μg/kg /мин титриране според ефект;

- Esmolol: 100–500 μg/kg болус, последван от 100–300 μg/kg/мин;

• lactate всеки 2–4 часа;

• смесена венозна оксиметрия - всеки 2–4 часа, желани стойности не по-ниски от MVO2 ³ 60%;

• Dopamine: максимум до 8 - 10 μg/kg/мин

• 
  Комбинация с Dobutamine 5 - 8 μg/kg/мин
  

• Norepinephrine, epinephrine, phenylephrine ( внимание с дози > 0.2 μg/kg/мин)

• 2-dimensional echo ejection fraction по-ниска от 40% и/или

• необходимост от Dopamine >10 μg/kg/мин (или еквивалент) и/или

• ескалиране на необходимостта от симпатикомиметична поддръжка

• рутинни венозни глюкозни инфузии;

• стартиране на рутинно ентерално хранене, ако се толерира добре;

• парентерално хранене ако е необходимо поради продължителност на

Престой;

• инсулинова терапия, може и в инфузия, с оглед поддържане на грикемични серумни нива 4 –8 mmol/L;

• 
  При хиперосмоларитет – пер сондам подаване на вода
  

• диуреза 0.5–3 mL/kg/час

• Serum Na 130–150 mЕк/л

• нормални стойности на К, Са, magnesium, phosphate

Определя се, когато:

• часова диуреза > 4 mL/kg/час, свързана с

-покачване на серумния натрий над³ 145 mmol/L и/или

- покачване на серумния осмоларитет над 300 mosM и/или

- намаляване на уринния осмоларитет под 200 mosM

Tерапия (да се титрира до получаване на часова диуреза под 3 mL/kg/час):

• интравенозна vasopressin-инфузия на 2.4 U/h и/или

• носни капки /минирин/ – титриране х 1-2 капки във всяка ноздра, през 2

часа, до получаване на ефект на часова диуреза, описан по-горе

Такава е:

• Tetraiodothyronine (T4) : 20 μg IV болус, последван от 10 μg/h IV инфузия (или 100 μg IV болус, последван от 50 μg IV всеки 12 часа)

• Vasopressin: 1 U IV болус, последван от 2.4 U/h IV инфузия

• Methylprednisolone: 15 mg/kg (до 1 g) IV всеки 24 час

Индикации:

• 2-dimensional ЕхоКардио – ФИ по-малко от 40% или

• хемодинамична нестабилност (shock, лош отговор на възстановена нормоволемия и изискваща покачващи се дози вазоактивни медикаменти dopamine > 10 μg/мин или друг вазопресорен агент)

• hemoglobin: 90–100 g/L; за нестабилни донори, най-ниското допустимо ниво е 70 g/L

• за Тв, INR, PTT, няма предефинирани стойности. Трансфузии само в случай на клинично релевантни хеморагии;
Микробиология

Основно, ежедневно и когато е необходимо

• Ежедневно хемокултура

• ежедневно урокултура

• Ежедневно трахеален секрет

• Да се прилагат антибиотици по презумция или спрямо доказан щам

• 12-lead ЕКГ

• Troponin I или T, всеки 12 часа

• 2-dimensional echocardiography

- да се извършва само след възстановена нормоволемия и хемодинамична

стабилизация

• 
  Ако ФИ е под 40% , да се подтави пулмо-артериален катетър и да се
  

• PCWP: 6–10 mm Hg

• Cardiac index: > 2.4 L/minute-m2

• SVR: 800–1200 dynes/s-cm5

• LVSWI: > 15 g/kg-minute

- PAC данни са важни за хемодинамичната терапия и оценка на сърцето за трансплантация, независимо от данните на ЕХО Кардиографията

- да се планира ново ЕХО на 6–12 часови интервали

• Коронарография

Индикации за нея:

- данни за cocaine употреба

- мъже > 55 год.възраст или жени > 60 г

- мъже > 40 г.възраст или жени > 45г., при наличие на 2 рискови фактори

или повече от 3 рискови фактори на всяка възраст.

Рискови фактори:

- тютюнопушене

- хипертензия

- Diabetes

- Hyperlipidemia

- Боди мас индекс > 32

- анамнеза за коронарна болест

- исхемия на ЕКГ

- антеролатерални регионални изменения в движенията на ЕКГ

- 2-dimensional echocardiographic ЕХО ФИ по-ниска от 40%

Внимание – задължителни предпоставки за ангиографията:

• осигури нормоволемия

• приложи профилактично N-acetylcysteine, 600–1000 mg ентерално 2х дневно ( първата доза веднага, щом се прецени че ангиографията е индицирана) или IV 150 mg/kg в 500 mL физ разтвор за 30 мин. Непосредствено преди контрастния агент, последвано от 50 mg/kg в 500 mL физ разтвор за 4 часа

• използвай ниско рисков контраст ( не йонизиран, изоосмотичен), минимален обем, без вентрикулограма
Белодробно- специфични мероприятия

• Рентгенография всеки 24 час и при необходимост

• бронхоскопия и изследване по Грам

• рутинна аспирация и завъртане на тялото към латерално на всеки 2 часа

• ИБВ критерии:

- Tidal volume : 8–10 mL/kg, PEEP: 5 cm H2O, PIP: по-ниско от 30 cm H2O

- pH: 7.35–7.45, PaCO2: 35–45 mm Hg, PaO2: над 80 mm Hg, O2 saturation: над 95%

• Recruitment maneuvers за подобряване на оксигенацията могат да включват:

- периодично повишаване на PEEP до 15 cm H2O

- Постоянна инфлация (PIP до 30 cm H2O за време 30–60 s)

По-долу описаните дози се отнасят за деца с тегло до 60 кг. Тези, с тегло над 60 кг следва да се лекуват с дози за възрастни.

Уместно е педиатрични донори да бъдат управлявани в педиатрични реанимации. Там, където няма такива, типично лечебно място остават общите реанимационни отделения и клиники.
Стандартен мониторинг

• Уретрален катетър

• Назогастрална сонда

• Жизнени показатели на всеки час

• Пулсоксиметрия, 3 канално ЕКГ

• ЦВН

• КГА, ВЕР, Глюкоза – на 4 часа и при необходимост

• Червена кравна картина – на 8 часа

• Урея и креатинин – на 6 часа

• уринен анализs

• AST, ALT, bilirubin (total and direct), INR (или PT) и PTT – на всеки 6 часа

Основна цел: възрастово специфични норми за пулс и артериално налягане

• Инфузионна терапия за поддържане на нормоволемия, ЦВН 6–10 mm Hg

• Възрастови прагове на стойности за лечение на артериална хипертензия:

новородено – 3 месеца > 90/60 mm Hg

3 м –12 м > 110/70 mm Hg

1–12 г > 130/80 mm Hg

12 –18 г > 140/90 mm Hg

• При хипертензия отстрани инотропи и вазопресори и ако е необходимо стартирай:

– nitroprusside: 0.5–5.0 μg/kg/мин или

– esmolol: 100–500 μg/kg болус, последван от 100–300 μg/kg/мин

• Serum lactate на всеки 2–4 h

• Централна венозна оксиметрия на всеки 2—4 часа: титрирай терапия при стойности под 60%
Медикаменти за хемодинамична поддръжка

• Dopamine: до10 μg/kg/мин

• Vasopressin: 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3–0.7 mU/kg/мин) до максимум 2.4 U/час

• Norepinephrine, epinephrine, phenylephrine (внимание с дози > 0.2 μg/kg/мин)

• Рутинни глюкозни инфузии

• При толериране – стартиране или продължаване на ентерално хранене

• Да продължи парентералното хранене, ако вече е започнато

• Инсулин в инфузия или периодично, за поддържане на глюкозни нива

4–8 mmol/L

• часова диуреза: 0.5–3 mL/kg per h

• серумен натрий: 130–150 mM

• нормални стойности за К, Са, magnesium, phosphate

Определя се, когато:

• часова диуреза > 4 mL/kg/час, свързана с

-покачване на серумния натрий над³ 145 mmol/L и/или

- покачване на серумния осмоларитет над 300 mosM и/или

- намаляване на уринния осмоларитет под 200 mosM

Tерапия (да се титрира до получаване на часова диуреза под 3 mL/kg/час):

• интравенозна vasopressin-инфузия 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3–0.7 mU/kg/мин) до максимум на 2.4 U/h и/или

• носни капки /минирин/ – титриране х 1 капка във всяка ноздра, през 2

часа, до получаване на ефект на часова диуреза, описан по-горе

Определя се като:

• Tetraiodothyronine (T4): 20 μg IV болус, последван от 10 μg/h IV инфузия (или 50–100 μg IV болус, последван от 25–50 μg IV всеки 12 часа)

• Vasopressin: 0.0003–0.0007 U/kg/мин (0.3-0.7 mU/kg/мин) до максимална доза 2.4 U/h

• Methylprednisolone: 15 mg/kg (до 1 g) IV всеки 24 h

Индикации:

• 2-dimensional echocardiographic ФИ по-ниска от 40% или

• хемодинамична нестабилност ( shock, неотговаряща на възстановена волемия и изскваща вазоактивна поддръжка dopamine > 10 μg/мин или дрег агент)

• решение за нейно включване се взема за всеки отделен донор
Хематология

• Оптимален hemoglobin: 90–100 g/L; за нестабилни донори, най-нисък приемлив хемоглобин е 70 g/L

• За Тв, INR, PTT, няма предиктивни нива и стойности. Трансфузии се извършват само в случай на клинично релевантен кръвоизлив.
Микробиология

Изследване базално, ежедневно и при необходимост

• Ежедневно хемокултура

• Ежедневно урокултура

• Ежедневно трахеален секрет

• Приложение на антибиотици презумптивно или по определен щам.

• 12-lead electrocardiogram

• Troponin I or T, every 12 h

• 2-dimensional echocardiography

- Да се осъществява само след възстановена нормоволемия и хемодишнамична стабилизация;

- Ако ФИ е по-ниска от 40% , повтаряй ЕХО Кардиография всеки 6–12 часа

• Рентгенография всеки 24 часа и при необходимост

• Бронхоскопия и лаважи, изследвани по Грам

• Рутинна аспирация и ротация на тялото към латерално на всеки 2 часа

• Механична вентилация:

- Tidal volume: 8–10 mL/kg, PEEP: 5 cm H20, PIP: до 30 cm H2O

- pH: 7.35–7.45, PaCO2: 35–45 mm Hg, PaO2: над 80 mm Hg, O2 saturation: над 95%

• Recruitment maneuvers :

- периодично повишаване на PEEP до 15 cm H2O

- Постоянна инфлация (PIP до 30 cm H2O за период 30–60 s)

- диуреза и нормоволемия

Контраиндикации за донорство

• 
  Активен хепатит (остър или хроничен)
  
• 
  HIV
  
• 
  Сепсис
  
• 
  Злокачествени заболявания (изключение: тумори на ЦНС)
  
• 
  Тежка хипоксия
  

Маргинални донори

• 
  Възраст >60 години- за черен дроб,
  

• 
  Престой в реанимация с механична вентилация >4 дни
  
• 
  Време на студена исхемия >14 часа
  
• 
  Употреба на всоки дози вазопресори
  
• 
  Периоди на хипотония по-големи от 1 час или артериално налягане <60 mmHg
  
• 
  Серумно ниво на Na+>155/160/165mEq/l
  
• 
  Високи нива на серумния билирубин и трансаминазите
  
• 
  Хепатит В (положителен antiHBc ; отрицателенHBsAg)
  
• 
  Чернодробна стеатоза >30%
  
• 
  Травмиран графт (трансплантация с редуциран обем)