6.1.2. провежда практически упражнения от организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.
6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)
6.3. В медико-диагностичната лаборатория:
6.3.1. има програма за профилактика на вътреболничните инфекции и Правила за дезинфекция, стерилизация, дезинтоксикация и деструкция на биологични материали, утвърдени от управителя;
6.3.2. всички работещи в медико-диагностичната лаборатория са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;
6.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя.
6.4. Медико-диагностичната лаборатория има разработени мерки при възникване на инцидент в лабораторията.
6.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.
Направление № 2
Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп до пациентите
Оценъчни показатели - 3
1.1. Медико-диагностичната лаборатория осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска дейност, реда и условията, при които я предоставя.
1.2. Медико-диагностичната лаборатория информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.
1.3. В медико-диагностичната лаборатория съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.
Критерий № 2
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*2.1. Медико-диагностичната лаборатория предоставя на пациента информация за:
3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;
3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията;
3.1.3. вътрешния ред в медико-диагностичната лаборатория, с който следва да се съобразява пациентът и неговият придружител;
3.1.4. други медико-диагностични лаборатории, които предлагат медицински дейности, които не се извършват в лечебното заведение.
2.2. Лабораторният лекар информира:
2.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да се приложат;
2.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за резултатите от проведеното изследване.
2.3. Медико-диагностичната лаборатория е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента, като:
2.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;
2.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се иска неговото съгласие;
2.3.3. се уважава религията му;
2.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването на прилаганите му диагностични услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете.
2.4. В медико-диагностичната лаборатория има вътрешен ред за проучване удовлетвореността на пациентите.
Критерий № 3
Информирано съгласие на пациентите
Показатели - всички са задължителни
*3.1. Има утвърдени от управителя правила за предоставяне по достъпен начин на информация на всеки пациент (и/или на неговия законен представител (попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) относно провеждането на предстоящи диагностични процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващите алтернативи.
*3.2. В определените с нормативен акт случаи пациентът (и/или неговият законен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), който разполага с необходимата информация, изразява своето писмено съгласие за извършване на съответните диагностични процедури.
Критерий № 4
Напускане на лечебното заведение
Оценъчни показатели - 3
4.1. При напускане на медико-диагностична лаборатория пациентът:
4.1.1. получава указания за други услуги, от които се нуждае;
4.1.2. получава препис от резултатите от извършените изследвания с референтните стойности на лабораторията.
4.2. Получаването на резултатите от извършените изследвания се осъществява по писмено установен ред.
(*) Забележки:
1. Показателите, означени със знак "*", са задължителни.
2. Показателите, обозначени с "(А)", се оценяват по отношение на МДЛ, които са самостоятелни лечебни заведения; показателите, обозначени с "(Б)", се оценяват по отношение на МДЛ, които са в структурата на лечебни заведения за болнична или извънболнична помощ; при липса на означение показателят се оценява и за двете.
1. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Таблица за оценяване
|
Нап-
|
Кри-
|
Брой
|
% изпълне-
|
Точ-
|
Кое-
|
Оцен-
|
рав-
|
те-
|
оценъчни
|
ние на кри-
|
ки на
|
фи-
|
ка
|
ле-
|
рий
|
показатели
|
терия от
|
кри-
|
ци-
|
|
ние
|
|
в критерия
|
общия
|
те-
|
ент
|
|
|
|
|
брой
|
рия
|
на
|
|
|
|
|
показа-
|
|
те-
|
|
|
|
|
тели
|
|
жест
|
|
1
|
1
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
2
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
3
|
за клинична
|
|
|
|
|
|
|
лаборато-
|
|
|
|
|
|
|
рия - 11
|
|
|
x 5
|
|
|
|
за вирусоло-
|
|
|
|
|
|
|
гична лабо-
|
|
|
|
|
|
|
ратория - 12
|
|
|
|
|
|
|
за микробио-
|
|
|
|
|
|
|
логична лабо-
|
|
|
|
|
|
|
ратория - 13
|
|
|
|
|
|
|
за паразито-
|
|
|
|
|
|
|
логична лабо-
|
|
|
|
|
|
|
ратория - 19
|
|
|
|
|
|
|
за имуноло-
|
|
|
|
|
|
|
гична лабо-
|
|
|
|
|
|
|
ратория - 15
|
|
|
|
|
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
5
|
3
|
|
|
|
|
|
6
|
А-8 или
|
|
|
|
|
|
|
Б-7
|
|
|
|
|
2
|
1
|
3
|
|
|
|
|
|
2
|
7
|
|
|
|
|
|
3
|
задължителен
|
|
|
|
|
|
4
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Скала за оценяване
- от 40 точки (91%) до 44 точки (100%) - отлична оценка за срок пет години;
- от 36 точки (81%) до 39 точки (90%) - много добра оценка за срок четири години;
- от 22 точки (50%) до 35 точки (80%) - добра оценка за срок три години;
- при изпълнени всички задължителни показатели и под 22 точки (50%) - средна оценка за срок две години;
- при липса дори на един задължителен показател - лоша оценка за срок една година.
Приложение № 5 към чл. 21, т. 5
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ДИАЛИЗНИ ЦЕНТРОВЕ И ДИАЛИЗНИ КЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ, СЕКТОРИ) КЪМ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Направление № 1
Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Управление на лечебното заведение
Показатели - всички са задължителни
*1.1. Извършваната дейност от диализния център съответства на дейността, вписана в разрешението за дейност. (А)
*1.2. Фактическата структура отговаря на посочената в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред и е в съответствие с правилника за устройството и дейността на диализните центрове, издаден от министъра на здравеопазването.
*1.3. Диализният център се управлява съгласно Търговския закон и ЗЛЗ от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (А)
*1.4. Диализната клиника (отделение) се управлява от лице, което отговаря на нормативните изисквания за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване. (Б)
*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи.
*1.6. Разработени са и са въведени в действие правила за координация и взаимодействие между диализната и другите структури.
*1.7. Наличие на програма за развитие и управление на диализния център, включващ (А):
1.7.1. визия, цели и задачи;
1.7.2. анализ на дейността;
1.7.3. насоки за развитие.
*1.8. Диализна структура, която не извършва съдов достъп и лечение на усложненията му, осигурява извършването на тези дейности по договор, с лечебни заведения за болнична помощ, които извършват тези дейности.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси
Показатели - всички са задължителни
*2. Програма за курсовете на специализиращите лекари и за продължително обучение. (А)
Критерий № 3 (к.т. x 2)
Съответствие на материално-техническата база, медицинската апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност
Оценъчни показатели - 6
*3.1. Наличие на заключения от органите на
РИОКОЗ съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.
*3.2. Наличие на минимални оборудване, апаратура и инструментариум:
3.2.1. при трисменен режим - един диализен апарат на 5 пациента, при двусменен режим - на 3,5 пациента;
3.2.2. диализните апарати са с обемен контрол на ултрафилтрацията;
3.2.3. стерилизация на диализната апаратура след всяка диализна смяна;
3.2.4. вода за диализа: обработка с обратна осмоза;
3.2.5. диализни концентрати: ацетатни разтвори;
3.2.6. консумативните материали за диализа се използват еднократно;
3.2.7. диализните мембрани са с висока биосъвместимост и пропускливост;
3.2.8. продължителна амбулаторна перитонеална диализа: периодично тестуване на функцията на перитонеалната мембрана;
3.2.9. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, на отделни апарати, на HIV - на отделни апарати и в отделни помещения.
3.3. Наличие на допълнителни оборудване, апаратура и инструментариум:
3.3.1. резервен диализен апарат на 8 - 10 диализни поста;
3.3.2. профилиране на ултрафилтрация и електролитен състав на диализния разтвор и антибактериален филтър на диализния път;
3.3.3. диализни концентрати: бикарбонатни разтвори;
3.3.4. перитонеална диализа: разтвори с глюкозни полимери при нужда;
3.3.5. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, в отделни помещения.
3.4. На наличната медицинска апаратура се извършва периодична профилактика и поддръжка.
Критерий № 4
Информационно осигуряване
Показатели - всички са задължителни
*4. В диализната структура има информация за:
4.1. използваемостта на капацитета;
4.2. наличност и движение на лекарствата и консумативите;
4.3. продължителност на живота при поддържаща диализа;
4.4. смъртност на пациентите на поддържаща хемодиализа с клинична и патологоанатомична диагноза за причината на смъртта;
4.5. инфекции на централни венозни катетри и PTFE протези;
4.6. наличност и технологичните данни на медицинска апаратура - модел, идентификационен номер, фирма производител, година на производство, амортизируема стойност.
Критерий № 5
Дейности за подобряване на качеството
Оценъчни показатели - 2
5.1. Ръководителят на диализната структура анализира, контролира и предприема действия относно: вида и обема на осъществяваната дейност; процент болни, лекувани с бикарбонатна диализа; случаите с необичайни отклонения в процеса "хемодиализа" от клинично и техническо естество; адекватност на диализата на всеки пациент (степен на намаление на уреята над 65% и хемоглобин над 110); еднократната употреба на диализните консумативи; постоянен контрол на качеството на водата и на всички системи за сигурност в диализните апарати.
5.2. Ръководителят или главната (старшата) медицинска сестра осъществява контрол по качеството на общите и специфични грижи, извършвани от медицинските специалисти.
Критерий № 6
Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала
Оценъчни показатели - А-14 или Б-10
6.1. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Диализният център:
6.1.1. има план за защита при бедствия;
6.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.
6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд. (А)
6.3. В диализната структура:
6.3.1. ръководителят ежегодно утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;
6.3.2. се отчитат референтни стойности на регистрираните ВБИ - 10% ± 5;
6.3.3. всички работещи са запознати срещу подпис със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;
6.3.4. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от ръководителя, а периодичният от комисия за борба с вътреболничните инфекции.
6.4. Пациентите след писмено информирано съгласие се изследват за:
6.4.1. хепатит В и С - на шест месеца;
6.4.2. HIV - веднъж годишно.
6.5. При отказ на пациентите от изследване на хепатит В и С лечебният подход към тях е като към инфектирани.
6.6. Пациентите на диализно лечение да са ваксинирани срещу хепатит В.
6.7. Персоналът, който работи в контакт с пациенти, апарати и материали:
6.7.1. се ваксинира срещу хепатит В (минимум 80% е ваксиниран);
6.7.2. се изследва веднъж годишно за хепатит В и при показания за хепатит С, при информирано съгласие за HIV.
6.8. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.
Направление № 2
Оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Достъп на пациентите
Оценъчни показатели - 5
1.1. Диализната структура информира пациента относно:
1.1.1. видовете и спецификата на медицинските, административните и други услуги, които предлага;
1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните дейности.
1.2. Диализната структура осигурява възможност на гражданите за получаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видовете медицинска помощ, реда и условията, при които я предоставя.
1.3. Диализният център информира пациентите за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели. (А)
1.4. В диализната структура съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания.
Критерий № 2
Прием на пациентите
Оценъчни показатели - 3
*2.1. Редът и условията за оказване на спешна и планова медицинска дейност са регламентирани със заповед на ръководителя.
2.2. Диализните предписания се определят от нефролог или началника на диализната структура.
2.3. Диагностично-лечебната дейност на пациенти в диализната структура е обезпечена с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния.
2.4. Диализната структура разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти.
Критерий № 3
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*3.1. Диализната структура предоставя на пациента информация за:
3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;
3.1.2. вътрешния ред в диализната структура, с който следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител.
3.2. Лекуващият лекар информира:
3.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за здравното му състояние, предимствата и недостатъците на отделните видове диализни методи;
3.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.
3.3. Диализната структура е създала условия за зачитане правата и достойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:
Сподели с приятели: |