11 декември 2010 г. Тема: здравеопазване

За да купуват скъпите лекарства, болниците ще получават целеви субсидии от министерството, които няма да имат право да харчат за други дейности. Ще бъде съставен и специален списък със задължителни медикаменти за поръчка, който ще се съгласува с медицинските специалисти и националните консултанти. Провеждането на самите търгове пък ще се осъществява по унифицирана методика. Средствата за осигуряването на лекарства ще се разпределят в зависимост от лекуваните пациенти през изминалите години и на базата на заявките, подадени от лечебните заведения за 2011-а. Самите болни пък ще получават медикаментите си на място в болниците. За следващата година в бюджета на здравното министерство за онколекарства са предвидени 110 млн. лв., което е с 12% повече от 2009-а.

Другата сериозна промяна в областта на снабдяването с лекарства е, че от 1 януари медикаментите за редки болести, съпътстващата хормонална терапия при някои онкологични заболявания и поддържането на пациентите след трансплантация ще се поемат от Националната здравна каса, а не от здравното министерство. За целта в бюджета на осигурителното ведомство са предвидени допълнителни 40 млн. лв., уточни Гергана Павлова.


ЗДРАВНА РЕФОРМА В КРАЯ НА МАНДАТ
Противно на всякаква логика и в противоречие с амбициозните планове на управляващите да подарят на избирателите по-добро здравеопазване догодина, промените в сектора отново ще бъдат отложени. Вместо да започне управлението си с бурни реформи, ГЕРБ реши да приключи с тях мандата си. Може би като доказателство за „добре свършена работа", както обича да се хвали премиерът Бойко Борисов. В сряда (8 декември) правителството за кой ли път прие корекциите в Концепцията за по-добро здравеопазване в България (лансирана още от първия здравен министър в кабинета д-р Божидар Нанев) и се засили най-сетне да направи голяма крачка в правилната посока. Очакванията, както винаги, са големи, но конкретиката липсва, поради което лекари и пациенти няма да видят заплануваните промени преди 2012 година.

По думите на министъра на здравеопазването д-р Стефан Константинов обаче търпението на електората ще бъде възнаградено с истинско благоденствие. Само за година експертите на здравното ведомство ще разработят нов модел за финансиране на болничната помощ и с такива правила в сектора, които да сложат ред в царуващия хаос. Лечебните заведения ще бъдат „окрупнени", ще работят на принципа на „регулираната конкуренция", а държавните ще се преобразуват от търговски в публични дружества. Пациентите няма да бъдат връщани, защото ще получат възможността да престояват само за ден в болница и да си плащат прегледа при специалист, когато не им се чака за направление от личния лекар. Междувременно държавата ще си купи диагностично свързани групи от Австралия срещу 3 млн. лв., за да замени клиничните пътеки. Нищо че и те бяха с австралийски корен при въвеждането им преди десет години. Така хем ще управлява пo-добре оскъдните публични средства за здраве, хем ще хване здраво кормилото на целия сектор.

„Нямам намерение да пестя от здравеопазване -ще искам повече пари и ще направя така, че те да се изразходват по-ефективно", обобщи плановете си здравният министър, след като кабинетът одобри и негов доклад за насоките, условията, реда и времевия план за внедряване на новия модел за финансиране на болничната помощ. Диагностично свързаните групи били по-справедлив метод за плащане, тъй като разходите за лечение се съобразяват не само с диагнозата, но и с пола на пациента, възрастта му, продължителността на лечението, тежестта на състоянието му и придружаващите го заболявания, обясни експертът на министерството д-р Ивайло Ваклинов. По този начин по-тежките случаи ще се финансират по-добре, защото ще получават повече, а не поравно с по-леките случаи, както е при клиничните пътеки. Опасенията обаче са, че този начин на плащане ще натовари още повече бюджета за здравеопазване, понеже ще изисква въвеждането на сложна електронна система за отчитане на всички дейности. Освен това не се елиминира рискът болниците да продължат да източват публични средства, като отчитат повече извършени процедури на един пациент. За да се справи с проблема, здравната каса и занапред ще контролира разходите на лечебните заведения чрез фиксирани бюджети и лимити, но е спорно дали мерките ще са приложими при схемата с диагностично свързаните групи.

Още по-интересно е заплануваното преструктуриране на държавните болници в страната, защото преобразуването им от търговски в публични дружества продължава да е пълна мистерия.

„Разполагам_с концепция на юристи, но ако ме питате как ще стане, няма да мога да ви отговоря", призна Константинов, допълвайки, че всекидневно се сблъсква с проблеми при управлението на въпросните лечебници и промените са повече от наложителни. На този етап се знае само, че болниците у нас ще намалеят, но без административен натиск. Ще се закриват само тези, които не отговарят на съответните критерии или пренебрегват медицинските стандарти и правилата за добра лекарска практика. Очаква се да бъдат въведени и специални нива на компетентност, за да е ясно кои доктори какъв тип дейности могат да извършват. Условията ще се прилагат и от Националната здравна каса при подписването на договори с болниците. Казано с други думи, осигурителното ведомство няма да работи с всички лечебници, както е сега, а ще отпуска средства само на тези, които изпълняват изискванията. По думите на Константинов схемата е известна като „регулирана конкуренция" и хем позволява на държавата сама да управлява процесите, хем дава възможност на болниците да се състезават за публичния ресурс. И тъй като засега не се предвижда демонополизиране на здравната каса, нито промяна в солидарния осигурителен модел, се предполага, че оскъдните постъпления от здравни вноски ще бъдат достатъчни за всички.

Набелязаните промени обаче ще започнат да

се случват след година. Дотогава Стефан Константинов ще работи усилено за връщане на пълната забрана за тютюнопушене на обществени места. Задачата му никак няма да е лесна, защото режимът съвсем скоро бе либерализиран, и то не от опозицията, а от депутатите на ГЕРБ. Поради тази причина законопроектът тепърва ще се обмисля и „ще бъде внесен тогава, когато е сигурно, че ще мине през парламента", уточни министърът. Другият сериозен ангажимент, с който той възнамерява да се заеме, е вдигането на базовите заплати на лекарите в държавните болници. На този етап не е ясно с колко ще скочи цената на медицинския труд, но е сигурно поне, че „ще се изпълнява колективният трудов договор в отрасъла". Документът предвижда минимална заплата за медиците от 650 лв., но личната проверка на Константинов установила, че колегите му масово получават по 300 лева. Допълнителни стимули ще се предвидят и за докторите, които се съгласят да дават нощни дежурства, за да се осигури 24-часов достъп на населението до медицинска помощ.

„Успехът на една здравна реформа не зависи от личните качества на един или друг министър, а от готовността на обществото да приеме промените", сподели философията си Константинов. Концепцията му може и да се окаже сполучлива, но не е сигурно дали на болните не им е писнало да слушат управленските приказки за по-добри времена.

В интервю за вестник „БАНКЕРЪ" (бр. 47), а и в други свои изказвания министърът на здравеопазването д-р Стефан Константинов посочва причините за тежкото състояние на здравноосигурителната система и общите насоки за нейното реформиране.

Главните причини за кризата според министъра са няколко: държавната политика в здравеопазването е „тотално изчезнала". Защото собствеността на болниците е смесена (държавна и общинска) и те са самостоятелни търговски дружества. От което никой няма полза, а управлението им е „лошо". Управителните съвети и директорите („близки до властта") се разпореждат в тях като собственици, без отговорността на частния собственик. Те допускат разхищения и неефективност, трупат загуби и дългове, „докторите сами определят цени и правила". Заобикалят забраната за доплащане чрез скъпоплатен „избор на екип" и по други начини. А държавата не може реално да ги контролира. Използваните сега клинични пътеки имат сериозни недостатъци. Липсва контрол на пациентите. По брой на болниците (352) и хоспитализациите (1.8 млн. в 2009 г.) България е на първо място в Европа с отчитане на числеността на населението.

Министърът се изразява деликатно. Той не казва каква част от отчетените хоспитализации и лечебни процедури вероятно са ненужни или фиктивни. Премълчава за стотиците милиони левове плащания „на ръка" от пациентите с направления (извън оформените като „избор на екип"). И може би не знае, че дори в най-големи университетски клиники някои лекари прибират за себе си парите от прегледи и изследвания на болни без направление.

Намеренията

Те са формулирани най-общо, но дават представа за целите и основните насоки на промените:

Първостепенна цел е държавата да поеме прякото управление и контрола в държавните болници. Без това да означава „одържавяване". Министърът иска той да определя заплатите на лекарите и сестрите (независимо от броя на пациентите), да разпределя инвестициите и оборудването и да „взема решение какво и в какъв обем" да изпълняват болниците. Това ще стане, като „държавата определя правилата и критериите, на които да отговарят болниците, за да работят с касата, както и къде да се кон-

центрират медицинската дейност, скъпоструващата диагностика и лечение". А „болниците да се конкурират помежду си за ограничения ресурс в здравната каса", независимо каква е собствеността им. И „това е вече пазарен механизъм, който е много по-добър от администрирането". На въпроса как ще стане това, щом държавните болници вече няма да са търговски дружества, министърът отговаря, че те могат да станат „публични дружества" (след като преди това ги отрече). Доктор Константинов прави своя принос в икономическата теория с твърдението си, че „пазарните сили в чистия им вид не могат да действат в здравеопазването, тъй като то не е обикновен пазар". Болницата, за разлика от фабриката за конфитюри, „не може просто да бъде закрита, защото ще остави цяла област без медицинска помощ". А болният като купувач „не може да сравни качеството на продукта". И за това Националната здравна каса ще си остане единствен, монополен разпоредител със задължителните здравни осигуровки и посредник между пациента и здравните заведения. От доброволното осигуряване в частни здравни фондове гражданите ще могат да доплащат ползваните медицински услуги.

Въпросни коментари

За един лекар, дори да е министър, не е задължително да познава икономическата теория и фирмените финанси. Но той би могъл да се посъветва със своите експерти, когато определя и обосновава насоките на реформите в здравната система. И да отговори на няколко съществени въпроса:

Първо, могат ли държавните клиники да бъдат пазарни субекти, които се конкурират помежду си и с частните клиники за ресурсите, разпределяни от здравната каса, след като министерството ще определя вида и обема на дейността им, а също и цените на клиничните пътеки или на диагностично-свързаните групи, заплатите и инвестициите? Поради което те няма да се самоиздържат, да отговарят за резултатите от дейността си и да реагират адекватно на изискванията на пазара. Подобен статут получиха държавните предприятия при стопанската реформа в България (1964-1989), завършила с пълен крах и национална икономическа катастрофа.

Второ, абсурдно е твърдението на министъра, че пазарните сили в здравеопазването не могат да действат, защото фалитът на една задлъжняла болница ще остави „цяла област без медицинско обслужване". Ако има търсене на медицински услуги в областта, новите собственици на фалиралата болница ще възстановят дейността й или потребностите ще бъдат задоволени от частните клиники, спешната помощ и болниците в съседните области. Защо преструктурирането на болничната мрежа под въздействието на пазара да е по-лошо от решенията на администрацията за закриване на малките и нежизнеспособни здравни заведения?

Трето, всички факти показват, че гражданите, които „купуват" (и плащат) медицинската помощ, са жизнено заинтересовани и могат да оценяват и сравняват нейното качество неизмеримо по-добре, отколкото чиновниците на здравната каса. Защото от ефикасността на тази помощ зависят тяхното здраве и животът им. От личен опит и от опита на своите близки хората разпознават добрите клиники и лекари и се редят на опашки за техните услуги. Като са готови да плащат дори от собствените си средства. Но когато „касата плаща", пациентите подписват, без да гледат неразбираемите болнични формуляри за извършените (или фиктивни) лечебни процедури.

Четвърто, министърът не казва какво ще направи, за да стимулира или принуди гражданите да плащат задължителните осигуровки в здравната каса върху фактическите, а не минималните си доходи. Защото този най-тежък проблем на държавната здравноосигурителна система няма решение. Поне докато липсва каквато и да е връзка между здравните вноски и количеството и качеството на Ползваните медицински услуги. Няма да помогне и доплащането от доброволното здравно осигуряване в частни фондове.

Пето, при изключително бързото развитие на медицинската наука и техника и при увеличаването на средната продължителност на живота ще се изостря все повече противоречието между стремежа към „безгранично лечение" (по думите на министъра) и ограничените ресурси на държавната осигурителна система. Ако не се реформира, тя ще стигне до колапс под тежестта на растящите дефицити. Особено в бедни страни като България.

Сегашният министър на здравеопазването и предшествениците му през изминалите двадесет години се стремят да запазят наследената от социализма

здравноосигурителна система. С проектите си за козметични промени те заблуждават гражданите и удължават нейната агония. Като игнорират предложенията за въвеждане на личните медицински сметки на гражданите в лицензирани частни здравноо-сигурителни фондове. Въпреки че такава система (допълнена от държавното осигуряване на недееспособните) дава решение на проблемите на здравеопазването в съвременните условия.

Изострящата се криза в здравната система може да се окаже една от главните причини за провала и на сегашното правителство, което носи отговорността за фактическото блокиране на реформите.

Всеки втори, които потърси помощ в спешните портали на болниците догодина, ще бъде върнат. Защото Министерството на здравеопазването орязва парите по това перо с над 50 %. И вместо около 15 млн. лв. годишно за целта ще се отделят половината.

От началото на годината през тези звена са минали около 900 000 българи. „Но тъй като само 30 % от тях са били спешни, затова намаляваме бюджета", обясни зам. здравният министър д-р Михаил Зортев. Досега за всеки приет спешен пациент МЗ броеше по 20 лв.

Върнатите болни щели да бъдат пренасочвани към дежурни кабинети с джипита. От ведомството обаче така и не отговориха какво ще стане, ако парите за спешна помощ свършат, а продължат да пристигат хора с опасност за живота и дали и тях ще ги връщат.

Пак от догодина лекарствата за трансплантирани, за редки болести и срещу някои видове рак преминават от МЗ към здравната каса. За тези препарати годишно се дават около 120 млн. лв. Касата ще разполага с 40 млн. лв. от тях, за да плаща важните препарати, а с останалите 80 млн. лв. болниците сами ще правят търгове за онко и другите медикаменти.

„Тук се създава възможност за корупция. Болниците и сега имат страхотни проблеми. Защото касата не им плаща с месеци и ако те не купят спасителните медикаменти, може хора с рак да останат без лекарства", предупредиха експерти. Ще има строг контрол и единни критерии за търговете в болниците, обеща зам. здравната министьрка Гергана Павлова.

Бойко Борисов: В петък очакваме сняг. Да не ви изненада?

Росен Плевнелиев: Ще се справим.

Борисов: Отсега искам да чакате с метли и снегорини, като падне снежинка, да я хващате във въздуха! Ако прочета: „Снегът пак ги изненада", ще бъда много ядосан. Затова ви предупреждавам: в петък ще вали сняг! До неделя ще се стопи, но в петък ще навали.

Плевнелиев: Германия, Англия, половината летища на Германия бяха доста изненадани от първия сняг. Ще бъдем по-перфектни от германците, надявам се.

Борисов: Като гледах по телевизията какъв ад и чудо беше по Германия, Австрия, Полша, как инфраструктурата не им издържа...

Г-жа Манева, за пречиствателната станция за Златни пясъци?

Евдокия Манева: Ще създаваме организация. Само че трябва да включим в проекта и тези, които са ви се оплаквали. Положението там е много сериозно, но ще се справим. С Министерството на регионалното развитие и благоустройството трябва да работим, защото там една част от собствеността е на ВиК, мрежата е на хотелиерите, има спорове между общината и тях.

Борисов: Колко пари е целият проект?

Манева: Няма проект.

Борисов: Не може да правиш Златни пясъци, а да нямаш проект за канализация. Чувате ли с какви абсурди...? Дайте ние да възложим проект.

Манева: Ще възложим, само че цялото финансиране не може да дойде от държавата, трябва хотелиерите да се включат. Това е задължително. Провеждахме среща с тях.

Не са много възторжени. Но ще направим втора среща. Сега има пречиствателна станция за 15 хил. души, а трябва разширение за над 100 хил. души.

Борисов: Колко е?

Манева: Мисля, че няма да е под 50 млн.Не могат да кандидатстват по европейски програми, защото има спор за собствеността и могат да кандидатстват само общините, а е пречиствателна станция на курорта. Затова искаме да направим съфинансиране между хотелиерите и държавата.

Плевнелиев: Впечатлих се какви курортни такси събира държавата. От стотиците хиляди легла сумата е изключително ниска, да не кажа нищожна.

Борисов: Така е, но ако си го представяш като футболен мач, ние сме влезли не в първото, не във второто полувреме, не в първото продължение, а в края на второто продължение. Защото, когато държавата е приватизирала, е трябвало да го включи това или с тези пари да си направиш инфраструктурата. Нали така?

Манева: Точно така.

Борисов: Държавата просто не участва в процеса и сега влизаме - заварваш това безобразие! Идват хотелиерите и туристическият бранш и казват: не може да плуваме в морето, защото 100 хил. и кусур, все едно, си ходят в самото море, защото тръбичките водят в самия плаж! „Дайте пари!" Дянков казва: „Отивам в Брюксел и няма да се върна! Няма откъде да извадя 50 млн.!" А когато е трябвало това да се прави, не е направено. Затова с МВР сме се разбрали и днес трябва да се доразберат с Министерството на финансите как да стане юридически. Защото досега как лъжеха хотелите - в МВР отчитат, когато туристът постъпи в хотела, но не отчитат кога си тръгва. Затова обикновено отчитат по една нощувка. Сега въвеждаме и когато си тръгват, пак хотелът да праща на МВР. 75 млн. повече ще се съберат поне от това, което не отчитат. Затова и туристическият бранш да поемат една част...и ние да участваме също. Но не може да влизаме в сезон отново по този начин, това е грехота и срам! ...

...За концепция за здравеопазване...

Борисов:... Другото, за което искам лично да се заемете (б.р. - към министър д-р Стефан Константинов) и до петък да ми докладвате, е за лечението в чужбина... Там се подиграват с хората: „Елате днес", „Елате утре", с месеци наред! Трябва да се въведе ред и тези хора да се освободят. Имаме маса оплаквания от пациенти, които не стига че имат трагедията и заболяванията, а срещат абсолютно бездушие. С месеци чакат. Ако му кажеш „Не, няма", „Не може", човекът ще търси друг начин да се оправя, ще продава къща, кола, ще търси не-

що, но когато месеци наред го викаш „Ела утре" или „Изчакай", „Ще видим", положението се влошава. Ние му ставаме враг №1, защото злобата се отприщва към този, който му е пред очите.

Константинов:... Има 1,6 млн. лв. направени разходи и болници в чужбина чакат да бъдат разплатени.

Борисов: Ще ги намерим и дадем, но получа ли още едно оплакване, че там този се подиграва с хората и го чакат с дни - единият болен от рак, детето -болно от рак, и ги мотаят, и ги тормозят... Преди дни ми се оплакват. Добре, че не го намерих!

При обсъждане на отпускане на средства за ремонти на храмове.

Борисов: Включен ли е манастирът в Гигинци? Божидар Димитров:

Там си изплатихме всичко...

Борисов: Има още 70 хил. лв.

Димитров: Напротив, последния път той (б. р. -вероятно игуменът на манастира) вдигна мизата на 140 хил.

Борисов: Разплатили ли сме му ги?

Димитров: Да.

Борисов: Това, което е направено, е прекрасно... Винаги съм ви казвал: правите ли нещо за началника (б. р. - вероятно Господ), никога няма да се свидите. Така че днес искам да се чуеш с него и да ми кажеш, последно, за да го впишем в тази точка.

"Назначих спешна проверка в "Св. Иван Рилски", коментира пък шефът на Софийската здравна каса д-р Глинка Комитов. Той обясни, че за месец декември на болница "Св. Иван Рилски" са преведени 806 463 лв. вчера в 10 ч сутринта, а следобед този лимит вече бил надхвърлен с 40 хил. лв.