По скъпо от детето е детето на детето



Дата02.02.2018
Размер112.58 Kb.
УТЕРОАКТИВНИ ЛЕКАРСТВА1


По скъпо от детето е детето

на детето (арабска поговорка).


I. УТЕРОКИНЕТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (утерокинетици)

Простагландини: Carboprost (PGF), Dinoprostone (PGЕ2; Prostin E2® – tab. vagin. 3 mg), Gemeprost (PgE1)

Хормони: Oxytocin (amp. 5 UI/1 ml), Estradiol

Лекарства за прекратяване на развиваща се бременност: Mifepristone и Misoprostol



II. УТЕРОТОНИЧНИ ЛЕКАРСТВА (утеротоници): Methylergometrine (Ergotyl® – amp. 0,2 mg/1 ml; Methergin® – film-tab. 0,125 mg)

III. ТОКОЛИТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (токолитици)

Селективни β2-адреномиметици: Fenoterol (Partusisten® – amp. 0,5 mg/10 ml и tab. 5 mg), Hexoprenaline, Salbutamol

Конкурентни антагонисти на окситоцина: Atosiban (Tractocile®), Barusiban

Mагнезиеви соли: Magnesium aspartate (Magnerich®), Magnesium orotate (Magnerot®), Magnesium sulfate (Cormagnesin®, Magnesium sulfuricum – amp. 10% 20 ml)

Калциеви антагонисти (блокират калциевите канали): Diltiazem, Nifedipine, Verapamil

Фосфодиестеразни инхибитори (спазмолитици): Drotaverin (No-Spa forte®)




1. Утерокинетични лекарства
1.1. Простагландинови препарати
Засилват ритмичните маточни контракции и увеличават тяхната амплитуда. Препаратите карбопрост (PGF2α) и динопростон (PGЕ2) са показани за прекратяване на бременност в периода между 13-ата и 20-ата гестационна седмица и за предизвикване на раждане при преждевременно разкъсване на околоплодните мембрани при използване на инвазивни вътрематочни методи, при недостатъчна или липсваща родилна дейност.

При i.m. инжектиране Carboprost (PGF2α) проявява утерокинетичен ефект върху бременната матка, независимо от срока на бременността. В постпарталния период действа утерохемостатично и осигурява кръвоспиране в мястото на залавяне на плацентата. Carboprost контрахира също гладката мускулатура на СЧТ (поради което предизвиква преходно повръщане и/или диария) и периферните кръвоносни съдове (в по-високи дози увеличава артериалното налягане). Освен това повишава т. т. и има транзиторен бронхоспастичен ефект. При продължително приемане високи дози води до хиперкалциемия. Основните му НЛР включват: транзиторни (предотвратими чрез премедикация с антиеметични и антидиарични средства) – повдигане, повръщане, диария; повишаване на т.т.; послеродова инфекция и треска (свързана с задържани части от плацентата); ендометрит; кашлица; пристъп от бронхиална астма; диспнея; главоболие; хълцане; миалгия, епигастралгия, болки в областта на матката, гърба, гръдния кош, очите; разстройство на съня; шум в ушите; световъртеж; диплопия; ксеростомия; промяна във вкуса; хипертензия, тахикардия; сърцебиене; раздразнителност; хематемеза; епистаксис; рядко – ruptura uteri, перфорация на задната част на collum uteri, асистолия.

При ендоцервикално приложение Dinoprostone (PGЕ2) предизвиква преиндукционно омекване (узряване на маточната шийка) у пациентки с ригидност на цервикса и забавено разкритие. Вагиналните таблетки се прилагат за индукция на раждане при пациентки с достатъчно узряла маточна шийка. Преди въвеждане таблетките се потапят във вода или физиологичен разтвор. Отначало се въвежда една таблетка (3 mg) високо в задния свод на влагалището. При липса на родилна активност след 6–8 h се поставя втора таблетка. МДД е 6 mg (= 2 вагинални таблетки). Същата процедура може да се повтори на другия ден. Ако след 48 h раждането все още не е започнало, трябва да се приложи алтернативен индукционен метод.
По време на раждане е необходимо постоянно да се мониторират сърдечната честота на плода и маточната активност чрез кардиотокография. НЛР от страна на плода: промяна в сърдечния ритъм, дистрес и асфиксия. НЛР от страна на майката: повишаване на маточния тонус, тетанични маточни съкращения, повдигане, повръщане, диария, главоболие, топли вълни към главата, световъртеж, еритем и дразнене в областта на прилагане на препарата, треска, повишение на т. т., левкоцитоза. При напречно предлежание на плода, placenta praevia, vasa praevia и тесен таз утреокинетиците са противопоказани.
1.2. Хормонални препарати
Oxytocin (разтвор 5 UI/1 ml в ампули) е неврохипофизен полипептид и затова след орално приложение се разгражда бързо от химотрипсина, поради което се прилага само венозно или мускулно. Той бързо се инактивира и има t1/2 35 min. Повишава пропускливостта на клетъчните мембрани за K+ и улеснява тяхната деполяризация, като увеличава възбудимостта на миометрия. Утерокинетичният ефект на окситоцина прогресивно се увеличава с напредване на бременността, като е най-силен по време на раждане и в първите дни след него. Окситоцинът релаксира collum uteri и улеснява разкритието. Под негово влияние амплитудата и честотата на маточните контракции нарастват, а от високи дози маточният тонус се повишава.

Окситоцинът имат лактогонна активност, свързана със засилване освобождаването на пролактин от аденохипофизата и възбуждане на миоепителните клетки на млечните жлези. Показан е за индуциране на раждането при преносване на бременността или преждевременно спукване на околоплодния мехур с първична родилна слабост; за преждевременно индуциране на раждането при някои заболявания на майката и плода (напр. ЗД, прееклампсия, АХ, Rh-изоимунизационна болест); при първична и вторична родилна слабост; abortus progradiens (след 20-ата гестационна седмица); задръжка на плацентата; за овладяване на тежки хеморагии, дължащи се на маточна атония и субатония след раждане или sectio caesarеa; забавена инволуция на матката след раждане; за стимулиране на лактацията и за профилактика на мастит. За индукция и стимулиране на раждането се провежда i.v. капкова инфузия на окситоцин, като се използва 5% разтвор на глюкоза или глюкозиран серум. Концентрацията на окситоцин трябва да е 1 UI/100 ml разтворител. Инфузията започва със скорост 8 к/min. Според конкретния случай скоростта на инфузията се регулира през интервали от 30 до 60 min (като максималната скорост е 40 к/min) до възникване и/или оптимално регулиране, а след това и поддържане на родилна маточна активност (3 контракции/10 min). Естрогените и някои простагландини (E1, E2 и F) засилват утерокинетичния ефект на окситоцина, а гестагените го намаляват. При предозиране на окситоцина може да се наблюдават: фетална брадикардия и асфиксия; хипертонна и дискоординирана родилна дейност, ruptura uteri, преждевременно отлепване на плаценатата, амниотична емболия, водна интоксикация с главоболие и повдигане. При напречно предлежание на плода, placenta praevia, vasa praevia и пелвео-фетална диспропрция (напр. тесен таз) окситоцинът е противопоказан.


1.3. Лекарствено прекратяване на развивща се вътрематочна бременност
Лекарствено прекратяване на развивща се вътрематочна бременност (медикаментозно предизвикан аборт) до 63 дни от началото на аменореята при жени над 18 г. може да се извърши само в в съотвествие с националните закони и подзаконови актове на държавите. За таи цел се прилага перорално еднократно 200 mg мифепристон (= 1 таблетка). След 36 до 48 h по-късно дълбоко във влагалището се въвеждат 0.8 mg мизопростол (= 4 вагинални таблетки: по две таблетки от всяка страна на маточната щийка във влагалищния свод).

Mifepristone е синтетичен стероид, притежаващ антипрогестеронова активност. По време на бременност той сенсибилизира миометриума към контракции като индуцира действието на простагландините, а също така предизвиква омекване и разширение на маточната шийка. Максимален абортивен ефект се постига, ако простагландините (в случая - мизопростол) се приложат 36 до 48 h след мифепристон.

Misoprostol е синтетичен аналог на PGE1, притежаващ утеротонична активност. Предизивиква контракции на миометриума и релаксира маточната шийка, като улеснява разтварянето на collum uteri и изхърлянето на ембриона. Действието на миозопростолa започва около 20 min след неговота влагалищна апликация, като маточните контракции се засилват непрекъснато в продължение на около 4 h. През това време пациентката трябва да е хоспитализирана и внимателно наблюдавана.
2. Утеротонични лекарства
Метилергометринът (Methergin®) е метилирано полусинтетично производно на ергометрина, в сравнение с който е по-малко токсичен. Засилва тоничните маточни контракции. Отличава се с добра чревна резорбция. Утеротоничният му ефект се проявява 10 min след p.o. приложение на 0,125 mg и ≈ 40 s след i.v. въвеждане на 0,2 mg. Бременната матка е по-чувствителна към метилергометрин, който в терапевтични дози увеличава силата и/или честотата на нейните контракции. Показан е при маточни кръвотечения след нормално раждане, sectio caesarea, аборт, както и след други гинекологични операции. Използва се също при менорагии, метрорагии, за намаляване на кръвозагубата в плацентарния период и стимулиране на инволуцията на матката след аборт. При предозиране на метилергометрина се наблюдават повръщане, абдоминални болки, световъртеж, главоболие, хипертензия, задух, сърцебиене и ретростернални болки. Противопоказан е при бременност, I и II период на раждането (поради риск от асфиксия на плода), миоматоза на матката, ювенилни маточни кръвотечения, АХ, епилепсия, еклампсия, ИБС, тежки увреждания на бъбреците и черния дроб.
3. Токолитични лекарства
3.1. Селективни β2-адреномиметици
β2-адреномиметиците Fenoterol, Hexoprenaline и Salbutamol стимулират избирателно β2-рецепторите в матката и посредством G-стимулиращия протеин активират аденилатциклазата. Натрупаният цАМФ (медиатор от II ред) активира протеинкиназа А, която инактивира ензима миозин-лековерижна киназа (MLCK), участващ в гладкомускулните съкращения. Последва разхлабване на миометриума (токолиза). В бронхите β2-адреномиметиците предизвикват бронходилатация (антиастматичен ефект). В акушеро-гинекологичната практика са показани за потискане на преждевременно раждане в интервала между 20-aта и 37-aта седмица на бременността, респ. докато белият дроб на плода достигне функционална зрялост, и за предизвикване на маточна релаксация в случаите на екстернална верзия на плода от седалищно в главично предлежание. За предизвикване на токолиза фенотеролът отначало се инфузира i.v. капково в доза от 0,5 до 3 mcg/min. За разреждане на фенотерола не трябва да се използва физиологичен разтвор. При получаване на задоволителен ефект инфузията се прекратява и се преминава към орална терапия – 5 mg през 3–6 h. Първата таблетка трябва да се приеме 15–30 min преди края на венозната инфузия. Главните НЛР на селективните β2-адреномиметици включват: фин тремор на пръстите, безпокойство, палпитации, тахикардия от страна на майката, понижаване на диастолното налягане, главоболие, повръщане, преходно намаляване на диурезата и отоци, хипергликемия, тахикардия, ангинози болки, камерна екстрасистолия, увеличение на серумните концентрации на трансаминазите, потискане на чревната перисталтика; ацидоза у плода.
3.2. Конкурентни антагонисти на окситоцина
Atosiban (Tractocile®) е синтетичeн пептиден дериват на окситоцина. Той блокира окситоциновите рецептори в миометрия, намалява честотата и тонуса на маточните контракции и предизвиква токолиза. Atosiban се свързва също и с вазопресиновите рецептори и инхибира вазопресиновите ефекти, без да повлиява съществено сърдечно-съдовата система, което е предимство в сравнение с β2-адреномиметиците. Отначало Atosiban се влива струйно венозно, а след това – под форма на продължителна i.v. инфузия. Токолизата с него може да продължи до 48 h.
3.3. Магнезиеви соли
ФДН от магнезий са повишени по време на бременност. Затова при магнезиев дефицит може да се наблюдват: нарушения във феталното развитие, състояния на прееклампсия и еклампсия (гърчове поради силно повишение на т.м. и хипертензия в някои случаи 1:3000 по време на бременност) и преждевременна родилна дейност. Магнезиевите соли се прилагат като токолитици при по-леки случаи на заплашващ аборт в комбинация със селективни β2-адреномиметици, чиито кардиални НЛР, свързани с β1-стимулация, те предотвратяват. Магнезиевите препарати са най-подходящи като токолитици при пациентки с бронхиална астма, лекуващи се с β2-адреномиметици.

За предизвикване на токолиза магнезиевият сулфат се въвежда много бавно i.v. (за 10–30 min) в начална натоварваща доза 2 g и поддържаща доза 2 g/6 h под форма на капкова i.v. инфузия. Tерапията продължава няколко седмици. След постигане на ефект се преминава към p.o. поддържаща терапия с Magnerot® или Magnerich®. При предозиране може да се развие брадикардия, артериална хипотония и ритъмни нарушения. Бързото инжектиране предизвиква световъртеж, безспокойство, повръщане, главоболие, топли вълни. Магнезиевият сулфат е несъвместим in vitro с разтвори, съдържащи калций или фосфати поради преципитация (утаяване). Магнезият преминава диаплацентарно и може да предизвика вялост у новороденото. Комедикацията с барбитурати, морфиномиметици, хипнотици и анксиолитици е противопоказана поради риск от респираторна депресия.


3.4. Други токолитици
В комплексната токолиза се изполват също някои калциеви антагонисти (Diltiazem, Nifedipine, Verapamil), спазмолитици (Drotaverin) и др.

ЛЕКАРСТВА, ПРИЛАГАНИ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ2
Поради плацентарен трансфер локалните анестетици лидокаин, прилокаин и мепивакаин при пудендална или парацервикална апликация могат да предизвикат фетална брадикардия и депресия на ЦНС. Бупивакаинът (с локална анестетична потентност 16) е противопоказан при бременност, защото може да предизвика екстремна брадикардия на плода и смърт. Инхалационните анестетици, кетаминът, тиопенталът, скополаминът и опиоидните аналгетици преминават диаплацентарно.

Халотанът потиска активността на бременната матка. Освен това засилва кръвотечението по време на раждане и след него; противопоказан е по време на бременност и раждане. Тонусът на матката не се променя сериозно при анестезия с изофлуран за разлика от халотана и енфлурана. Двуазотният оксид е нетоксичен за паренхимните органи. За обезболяване на раждането, предимно през втория му период, много добре изразена аналгезия може да се получи със смес на райски газ и кислород или атмосферен въздух в съотношение 1:1. В такива случаи не се наблюдават асфиксия на плода и депресия на дишането на новороденото. Тиопенталът, използван при цезарово сечение, кумулира във феталния черен дроб, предпазвайки ЦНС от високи концентрации.

Във високи дози при i.v. апликация диазепамът, приложен на майката преди раждането, може да предизвика хипотония, хипотермия, нисък Apgar3 индекс, увреждане на метаболизма към студов стрес и неврологична депресия у новородените. Анестезираните бременни жени имат повишен аспирационен риск. Като антиеметик профилактично може да бъде използван препаратът метоклопрамид.

Венозното приложение на магнезиев сулфат с цел да се предотврати преждевременно раждане или екламптичен пристъп, може да предизвика летаргия, хипотония и преходна дихателна депресия у новородените. Сериозни неонатални компликации обаче не са наблюдавани, поради което ползата от използване на магнезиевия сулфат превишава риска.

Венозното въвеждане на окситоцин при родилна слабост е безопасно, но ако бремeнната не е под постоянно наблюдение от специалист до завършване на раждането, препаратът може да предизвика хипертонични маточни контракции и да влоши състоянието на фетуса.




1 Ив. Ламбев. В кн.: Принципи на медицинската фармакология − второ издание. Под ред. на Ив. Ламбев. Мед. и физк., София, 2010, 170–172 (Актуализация: 2017).

3 Apgar: А – appearance (цвят и вид на лицето), P – pulse rate (сърдечна честота: липсваща, под 100 или над 100/мин), G – grimace (рефлекторна чувствителност в отговор на дразнене на петите (Бабински и др.), A – activity (мускулен тонус), R – respiratory effort (дихателни усилия). Apgar индексът се определя периодично непосредствено след самото раждане и до края на първия час. Всеки един от петте признака се точкува съответно с нула точки (ако липсва), 1 точка (ако е удовлетворително изразен) и 2 точки – добре проявен. При общ брой точки под 8 новороденото е увредено в различна степен и се нуждае от специални грижи и терапия.





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница