Монополът на здравната каса отпада от 2011 г

Ограниченият брой специалисти неизбежно поставя под въпрос безпроблемния достъп на хората от малките населени места до помощ, компетентно наблюдение и съвременни медикаменти, твърдят доктори. По данни на независима икономическа агенция за наблюдения и анализи отделяните у нас средства за лечение на сърдечносъдови заболявания за 2007 г. са били 349 млн. лв., на неврологични и психични

болести - 253 млн. лв., на респираторни заболявания - 54 млн. лв., а на ревматологични болести - едва 4,5 млн. лв.

По 13 евро на болен с ревматоиден артрит за година са разходите за модерни биологични лечения. Това отрежда на тези терапии по-скоро имидж на екзотика, отколкото на утвърден високоефективен подход, коментират ревматолозите.

Намерението ми е да отправя „ранно предупреждение” за това, което се задава в здравния сектор, защото след месец вече ще бъде късно и ако не се ревизират някои решения, взети от настоящия ръководен екип в МЗ, последствията ще бъдат много лоши.

Визирам конкретно два проектозакона, които вече минават на първо четене в здравната комисия на Народното събрание – Закона за здравното осигуряване и Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. С тях в България фактически се връща на бял кон системата Семашко, а здравното осигуряване ще остане само куха фасада – название, зад което ще се крие действителност, която познаваме от годините преди 1989 г.

Защото знам какво представлява здравното осигуряване, познавам и действителността от времето на тоталитаризма и мога да предвидя какви ще бъдат ефектите при приложението на текстовете от цитираните законопроекти, когато те се превърнат в закони. За пример бих посочил някои от най-драстичните неща – най-напред идеята да се ликвидират Събранието на представителите, Контролния съвет и Управителния съвет, а директора на НЗОК да се определя от Народното събрание – това ще доведе до пълна безконтролност на действията на директора в рамките на НЗОК и тотална зависимост от политическата сила, която е на власт. Идеята на здравното осигуряване е, че то представлява взаимоспомагателна каса на осигурените, а не касичка с пари на политиците. Има още нещо – системата на здравното осигуряване трябва да бъде ориентирана към потребителя, членовете на органите за контрол и управление трябва да се определят от тези, които дават парите, а не от народните представители и правителството защото ставаме свидетели още от 2002 г., когато бяха направени първите стъпки към одържавяване на НЗОК, че преобръщането на този принцип води до нечувствителност към нуждите на осигурените и популизъм, придружен със подчиненост и сервилничене към управляващите.

Това е кух аргумент, защото възнаграждения получават само 9-те членове на досегашния УС и то от 2005 г. насам, колкото са и членовете на новия Надзорен съвет заедно с директора, които забележете, ще се назначават от Министерски съвет и ще бъдат тотално зависими от управляващата политическа сила. В този смисъл нека разгледаме и вторият смазващ удар върху НЗОК – ликвидират се контролните й функции и се прехвърлят към МЗ в сполучливо наречената от колегията „медицинска полиция”. Възложител на услуги за 2,5 млрд. лв. бива лишен от възможността да контролира за какво дава тези пари, а се оправомощава държавата в лицето на МЗ, което още веднъж институира политическа зависимост на лекарите от управляващата партия, която и да е тя. Новият размер на глобите, които са регламентирани са убийствени за лекарите и лечебните заведения, като в определени случаи многократно надхвърлят приходите им – това на практика е опит за подчиняване на съсловието чрез перманентна заплаха от непосилна санкция. И още - изземването на функциите по ценообразуването от Министерство на финансите (или от МЗ – познатия Комитет по цените) е трети удар, който окончателно довършва здравното осигуряване – НЗОК се превръща в обикновена разплащателна агенция на държавата. В същото време Националния рамков договор се трансформира в т.н. „Национални рамкови условия”, които представляват едностранен административен акт, а индивидуалните договори стават „споразумения”, може би за да не могат да бъдат атакувани по смисъла на ЗЗД. Ликвидирането на договорното начало, арбитража и възможността за съдебна защита окончателно възстановяват характеристиките на системата Семашко, а закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. напълно довършва този процес чрез въвеждането на делегирани бюджети за болниците.

Да, това е реформаторски акт, но не е напредничав, а крайно назадничав. Делегиран бюджет имаме, когато първостепенния разпоредител с бюджетни средства (това обикновено е някое министерство) трансферира част от него на т.н. второстепенен разпоредител. Този модел се практикуваше в здравеопазването преди 20 години на остатъчен принцип, а в момента и в системата на образованието, която е нереформирана и изцяло държавна - училищата както е известно, са публична държавна собственост. За разлика от тях, лечебните заведения са преобразувани в търговски дружества, които са държавна частна собственост и подлежат на приватизация. Ерго, вместо да отиваме напред и да приватизираме лечебните заведения, ние се връщаме назад към времето преди 1989 г., като изваждаме структурите на здравеопазването от стопанския оборот и ги правим, както някога, част от държавната машина и държавния бюджет. Следващата логична стъпка, която ще дойде през януари 2010 г. чрез Постановлението на Министерски съвет за изпълнение на държавния бюджет, е да се въведе нормирано работно време и щатна заплата за лекарите, с което можем да кажем сбогом на свободната лекарска професия, конкуренцията и частната инициатива в здравеопазването.

Ще ви дам пример как би могъл да се изчисли такъв делегиран бюджет за един областен град през следващата година – нека приемем, че населението на този град е 100 000 души. При общо планирани средства през 2010 г. в НЗОК за болнична помощ в размер на 700 млн.лв. (толкова е записано в Закона за бюджета) излиза, че при 7 млн. население на един човек се полагат 100 лв. годишно, а за 100 000 човека ще се полагат общо 10 млн. лв. за този областен град. Тези пари ще бъдат давани на областната болница в размер 1/12 всеки месец, а условието ще бъде да се работи на пълен работен ден, при 24 часово дежурство и щатна заплата на персонала, за да няма преразход. 50% от тези пари ще бъдат разчетени за работна заплата и като имаме предвид, че в една областна болница работят средно между 500 и 700 човека персонал, можете да изчислите, че средната месечна брутна работна заплата ще бъде не повече от 600 - 700 лв. на човек. Това обаче ще бъде съпътствано с допълнителни условия като райониране на населението и закрепостяване към определена болница, което си е принцип от ерата на социализма, както и на феномена наречен административен избор.

Продължавам с примера – ако в този областен град има една или повече частни болници (в държавата са вече над 100), административния избор означава, че делегирания бюджет няма да отиде при тях ако бъдат избрани от пациента, а ще си остане в държавната болница. Така на пациента ще му бъде отказан достъп до лечение в частни структури поради администрирането на бюджета. С този модел, който е класически Семашко, принципа „парите следват пациента” се отменя, защото в противен случай ще фалира не само частната болница, но и държавната, а това не е политически изгодно.

Да, това е апокалипсис, който винаги се случва, когато държавата прилапа лечебния сектор, а пазара, конкуренцията, свободния избор и частната инициатива бъдат заметени под масата. Смисъла на този анализ, е да се въздейства върху екипа на МЗ, за да се откажат от неудачните решения, които са взели и да ги модифицират в нещо рационално, а ако упорстват, тогава нека се намесят парламентаристите и да въведат ред, защото ако заложеното в двата законопроекта се реализира, мога спокойно да прогнозирам, че правителството ще се разклати от вълна на обществено и съсловно недоволство. Искам да добавя и още един от многото факти, който доказва тезата, че Семашко се завърна – за първи път през 2010 г. преходния остатък на НЗОК в размер около 680 млн.лв. за 2009 г., който до сега стоеше в БНБ вече е прехвърлен в държавния бюджет, което означава национализиране на здравни вноски, както през 50-те години на миналото столетие. За НЗОК ще остане само излишъка за 2010 г. в размер на 829 млн. лв., който е разликата между годишния приход и разход. Здравноосигурителните плащания се регламентират само в размер на 1,5 млрд. лв. (при приход 2,5 млрд.лв.), което ще е с над 500 млн. лв. по-малко в сравнение с 2009 г., а излишъка вместо да попълни тази дупка, ще отиде и той да крепи фискалния резерв. Това на обикновен език се нарича „гавра” със осигуряващите се лица и „геноцид” към пациентите. Само този факт е достатъчен повод здравния министър да си подаде оставката, защото не е успял мотивирано да защити здравния сектор и са му взели парите за извън здравни цели. Друг въпрос е защо формира излишък, след като твърди, че здравната система е недофинансирана? След като има излишъци според него, по-добре е да намали осигурителната тежест и да остави разполагаем доход в бизнеса и в хората, а ако не е така, нека да увеличи здравноосигурителните плащания с още поне 800 млн. лв., които са налични в НЗОК и далеч не са „виртуални”, както твърди той!

Зам-министър Гайдов показва несъгласие с водената здравна „политика” и напусна преди апокалипсиса да е настъпил, защото изглежда е единствения човек в това ръководство на МЗ, който разбира какво ще се случи, защото има знание, опит, а очевидно и съвест. Безпрецедентен акт е, преди 100-тния ден на правителството да имаме реализирана оставка на такова ниво, което показва размера на тревогата, която е факт сред работещите в МЗ. Много отдавана виждаме ретроградна политика от последните няколко ръководни екипа на министерството, но чак такова юнашко невежество не бяхме виждали.

Блажени са вярващите, но само до момента, в който очакванията им се сблъскат с реалността – дотук изредихте все административни мерки и нищо пазарно, което е показателно. Нека да ви кажа нещо за т.н. ДСГ – бях доста време в САЩ през 1993 г., за да се запозная с този модел на финансиране, участвах и в пилотното му проиграване в 16 наши болници в продължение на повече от 5 години и знам точно за какво става въпрос. ДСГ е система за проспективно бюджетиране разработена за целите на държавно финансираните програми за бедни и възрастни хора в САЩ - Medicaid и Medicare. Те са създадени, за да спестят разходи на държавния бюджет, а в система като българската, където има финансов недостиг това е контрапродуктивно. Когато се въвежда ДСГ за първи път в щата Мериленд, здравните разходи намаляват с 32% т.е. тази система е за намаляване на болничните разходи, а не за увеличаването им, както се твърди от някои хора у нас. Освен това трябва да е ясно, че тя е създадена за държавно управлявани и регулирани програми, а не за пазар и конкуренция. Никой в САЩ не е щастлив да попадне в болница финансирана от Medicaid и Medicare, има и още нещо – тази система изисква допълнителен персонал от обучени кодировчици, перфектна информационна система и специализиран софтуер, който струва скъпо не само като цена на придобиване, но и като поддръжка и развитие. Тук въобще не искам да споменавам цената на интелектуалната собственост. Този, който смята че ДСГ ще решат проблемите в болничния сектор или е наивник или пълен невежа. ДСГ са инструмент и така както скалпела не може сам да оперира болния, така и ДСГ не могат да реформират здравеопазването - за целта трябват подготвени хора, а не рецитатори на поредната мантра. По-близко до ума е простичкото решение да се доразвие това, което имаме, а не да се руши. На нас ни трябват още около 200 клинични пътеки и ясната управленска визия, че болниците трябва бъдат оставени сами да си ги остойностят. Всяко болнично счетоводство ще свърши тази работа за една седмица – нали за това ги направихме търговски дружества! Така ще имаме единен алгоритъм за управление на качеството на услугата и за индивидуално остойностяване на клиничната пътека от всяка една болница, според реалните й стопански разходи и според избраната цена на медицинския труд. Света вече се отказва от ДСГ и еволюира към клинични пътеки, а ние пак сме наопаки.

Защото този процес не може да бъде извършен едноактно - самите болници се нуждаеха от подготовка за преминаване от бюджетиране към договорно финансиране и натрупване на опит, ако щете и статистика, в този нов модел. На 1 юли 2001 г. ние включихме болниците за финансиране през НЗОК с 30 клинични пътеки, но дофинансирахме през МЗ в огромен размер - и то пак за първи път - чрез договори. В стратегията до 2011 г., която приехме, предвидихме през 2005 г. да преминем към финансиране на болниците изцяло през НЗОК чрез 500 клинични пътеки – свободно ценообразувани от болниците, при увеличена здравноосигурителна вноска в размер на 12% и разходи за здравеопазването в размер на 6% от БВП. Министър Гайдарски през 2006 г. прехвърли болниците за финансиране от НЗОК и изпълни тази част от стратегията (за съжаление с по-малко клинични пътеки - 298), но не увеличи здравната вноска и така с 6-те процента вноска за извънболничния сектор започна да се финансира и болничния сектор. Удара върху системата беше трагичен, още повече, че МЗ изгуби бюджетната субсидия за болнична помощ, която варираше средно от 600 до 700 млн. лв. годишно. Междувременно лечебните заведения, регистрирани като търговски дружества, трябваше да бъдат приватизирани, което не се случи защото още през 2002 г. един друг „реформатор” - Атанас Щерев - отмени глава 13 на ЗЛЗ, която регламентираше специфичен тип приватизация в здравния сектор при първенстваща роля на медицинския персонал в придобиването на собствеността. За да се случи целия този процес, ние бяхме финансирали стратегията по проект със Световна банка в размер на 120 млн. евро, 69 млн., от които бяха заем, а останалите – съфинансиране от българското правителство. Проекта беше за преструктуриране на здравеопазването и беше подкрепен с План за действие от 2001 до 2006 г., но един трети „реформатор” - Славчо Богоев - превърна заема за преструктуриране в потребителски кредит и попиля всички възможности, които бяха заложени в него. Ако този проект беше изпълнил поне част от целите си, сега щеше да имаме поне двата револвиращи здравни фонда за капиталово финансиране на извънболничния и за болничния сектор, които щяха да помагат на приватизационния и инвестиционния процес в лечебното здравеопазване, включително и на СДК. Всичко това обаче си остана само план, който макар и добре подплатен с финансови средства си остана на хартия, защото последните две правителства се занимаваха не с продължаване на реформите, а с „реформи на реформите”. Така се стигна до днес, когато реформите на реформите, стигнаха по изпитания модел „напред, напред, кръгом и пак напред”, до логичния си край – акостиране в системата Семашко. Направихме пълен кръг.

Да, но е половинчато и несмислено. Попитайте министър Нанев кои са тези 80 болници, които ще закрие и ще видите, че отговор няма да получите. Искайте поименния им списък, нека не хвърля само думи в празното пространство, които ще се размият в късата памет на неспециалистите и електората. Много ми е любопитно освен това, като преобразува 200 активни болници в такива за долекуване и в хосписи, как смята че разходите ще паднат до мизерните размери предвидени в бюджета за 2010 г. Напротив, ще стане точно обратното защото една болница за активно лечение изписва болния след 7-8 дни, а тези за долекуване и хосписите ще се превърнат във вечно убежище за социално слаби хора и хронично болни, а разходите за тях са големи и за продължително време. Това са приказки на вятъра и искам да обърна внимание специално на съсловната организация, че такъв тип „преструктуриране” ще ги превърне от лекари в социални работници. Ако това им харесва нека си траят както до сега, докато изгубят всичко, което законодателството до 2001 г. им беше дало като смислен регламент и реални възможности.

Формулировката Ви е много точна, Кехайов като майстор на имитацията наистина остави много празен шум след себе си и още повече разруха. Негова е заслугата имиджа на такава престижна професия като лекарската да се срине под нулата. БЛС бе доведен до морален и интелектуален разпад с дългосрочни последици. Ако имаше истински съдържателен дебат, който УС на съсловната организация дължеше на своите членове, сега обществото щеше да даде рамо на лекарите и всяко тяхно искане щеше да предизвиква внимание и обществена подкрепа. Вместо това Кехайов продаваше на дребно колегията, за да му върви бизнеса с мазут, бланки и прочие малоценни и малотрайни благинки. Той не успя да създаде и подпише нито един качествен НРД, а цели 4 години не успя да подпише никакъв НРД. Подписа само онзи, с който бяха въведени лимитите, та и досега системата страда от грубо администриране и медицинска дезорганизация, а лекарите няма на кого да се сърдят защото тяхната собствена организация ги закопа. Той мълчеше подличко, когато се отменяше приватизацията и шумно подкрепяше началното посегателсрво за одържавяване на НЗОК. Накрая не искаше да сдава властта в БЛС, та се наложи законодателя да го маха със закон и да инсталира на негово място следващото недоразумение, чиито плодове са видни днес още в първите му два законодателни акта. Изумявам се за пореден път на констатацията, че дъно на падението няма и явно няма да има.

Разбира се, че мога и съвсем определено искам да ви кажа, че нито дума не бих изрекъл, ако тя не се опира на факти. Нека вземем казуса Лекарски дом и да видим как се развиваше той във времето. Държавата подари имот на БЛС в идеалния център на София, който изкуши Андрей Кехайов да направи серия от действия в лична полза. Първо регистрира търговско дружество „Български лекар” ЕООД и стана негов едноличен управител – така изведе решенията от УС на БЛС в едно ЕООД, където той се разпорежда сам. След това взе общо над 500 000 лв. кредит от Токуда Банк и ги прехвърли в приближени фирми за архитектурно-строителните планове и учредяване на правото на строеж – операция тип лява ръка-десен джоб. Все пак, обезпечение на кредита даде чрез друга частна фирма – негова собственост и не заложи имота на БЛС. Нанев обаче, слезе още няколко стъпала по-ниско. След като зае мястото на Кехайов в „Български лекар” ЕООД и сам стана новия едноличен управител, взе друг кредит, за да изплати кредита на Кехайов към Токуда Банк, но забележете – заложи земята и правото на строеж в полза на новата банка кредитор. Оказа се, че морала на Кехайов е дори по-висок – той беше дал гаранции със собствени активи и не подложи на риск имота, докато Нанев не се посвени да направи това. Затова казвам, че дъно няма в нашата бедна България – бедна предимно на хора, които могат да носят обществена отговорност, знание и някакъв що-годе приличен морал. Позволявам си да кажа тези неща, защото ми се ще все пак да спре това свободно падане, някаква гражданска активност трябва да бъде инициирана, за да принудим някои хора да спрат да безчинстват било от меркантилност, било от невежество. Мисля, че информираността е едно от основните условия за подобно събуждане.

Оценявам ги като празни думи, поне на този етап, защото в проекта за ЗИД на ЗЗО, няма и един ред на тази тема. Говоренето пред медии е хаотично и разнопосочно, демонстрира се незнание още на ниво терминология, а съдържателното ниво дори не си личи да присъства. Най-много ме смущава липсата на какъвто и да било опит у хората, които вербализират някакви намерения в тази посока. Лесно се слагат думи на хартия, но управлението на такива мащабни промени е друго нещо. Необяснимо е за мен и това екзотично съчетание между реално инсталиране на Семашко и деклариране на движение към Холандския модел на заместващо здравно осигуряване, което представлява пълен пазар в лечебния сектор. Нещо като дървено желязо, дай сега да се изокаме, пък какво ще излезе – това е друга работа. Мисля, че е време някой да озапти тази екстравагантна говорилня, защото риска за здравеопазването, а оттам и за правителството неудържимо расте. ГЕРБ все пак са един доста голям шанс за развитието на България и не ми се иска да бъде пропилян по подобие на последните осем години. Не ми се ще и точно те да ни вкарат в някакво безвремие, защото обществото вече е на ръба на оцеляването в демократичен вариант. Виждам административно-командният модел, който се настанява в здравеопазването и искрено желая той да не се случи или мултиплицира и в други сфери, защото алтернативата на можещите, знаещите и работещите хора ще се окаже някъде другаде в Европа, но не и у нас.

Консултант съм в голям международен проект, финансиран от ЕС, в който участват представителни институции и експерти от 27-те страни членки. Продуктът от общия ни труд ще бъде предаден на Комисията на ЕС, за целите на планирането на общи европейски политики в здравния сектор.

България, 2109 г. Народът чества 100-годишен юбилей от идването на Бойко Борисов на власт. Самият Борисов е поостарял, изглежда леко уморен, но винаги живва, когато застане пред камера и уверено обяснява, че правителството му е направило много. Ето, почти е завършена магистрала “Тракия" и дори вече щеше да е завършена, ако не беше лошото наследство от Станишев.

Всенародните тържества по случай 100-те години чудна власт се провеждат пред единственото дърво в Борисовата градина. То е единственото останало и в цяла София и затова е известно като Дървото. Пред него Лили Иванова изнася юбилеен рецитал. Мургави строители надничат от съседния недовършен строеж на огромен мол, започнат в далечната 2011 г.

В общественото устройство са настъпили положителни промени. Избирателната система е усъвършенствана до такава степен, че избирателите изобщо не ходят до урните.

Партийните лидери сядат на една маса, споразумяват се колко струва един глас и който извади най-много пари, той печели изборите. Няма нужда от рейсове с гласоподаватели, фалшифициране на избирателни списъци и подобни простотии. Всичко става цивилизовано, на пазарен принцип.

В образованието започва нова реформа. Министърът предлага азбуката да започне да се учи още в гимназията, а не само в университетите. Това предложение е посрещнато на нож от учениците, които се вдигат на стачка под надслов “Не ни занимавайте с глупости!" Оказва се, че никой от стачкуващите не може да напише този девиз, но това не е голям проблем, защото малцина са тези, които биха могли да го прочетат.

Кризата се задълбочава, когато в протестите се включва и Национален комитет на възмутените родители (НКВР). НКВР настоява децата да не бъдат затрупвани с излишна информация, каквато безспорно е азбуката.

крайна сметка е постигнат компромис - в гимназията все пак са въведени дисциплините "четене" и “писане", но само като свободноизбираем предмет, без да са задължителни.

Грамотността през 2109 г. се счита не само за проява на лош вкус, но и се преследва от властта. ДАНС следи всички, за които има подозрения, че притежават книги. Те са потенциални врагове, защото може би знаят, че някога България е имала и други правителства.

Извършена е и революция в компютърните технологии. Старите клавиатури - с букви и цифри - отдавна са в историята. Новите са само с четири клавиша - усмихнато човече, намръщено човече, изплезено човече и сърце.

Тези четири символа са напълно достатъчни на модерния българин, за да изрази цялата гама от мисли и чувства, на които е способен.

Националният отбор по футбол се бори мъжки, но не успява да се класира за Световното първенство, защото в последния мач на квалификациите пада от Фарьорските острови с 9:1. Какъв малшанс!

За сметка на това пък печелим световното първенство по наднормено тегло. Слушаме химна и сълзи на гордост проблясват в очите ни, докато знамето се вдига над изстрадания ни целулит.

Никоя нация вече не е по-дебела от българската!

Огромен е напредъкът в пластичната хирургия. Жените вече си правят силиконови крака и уши от винервайс. Последният писък на модата са еърбег-циците - на пръв поглед малки, но като ги пипнеш, рязко бухват до размер на великденски козунаци. Сексът също е преминал на друго ниво. Вече е напълно безконтактен. Сядаш пред компютъра, нахлузваш едни USB гащи, включваш се в системата и се чукаш виртуално с когото си искаш. Няма болести, няма ядове, няма мърморене.

Чалгата вече има статут на класическа музика и се изпълнява не само в заведенията, но и в симфоничните зали. Най-актуалната тупалка за 2109 г. е “Совалка кючек" на оркестър “Джипси Бластърите":

Качвай се на мойта совалка да ти праим джедайската свалка.

Аз съм баровец - интернет провайдер

фани ме за големия колайдер!

Оп-са! Оп-са!

Разбира се, има и изтънчени естети, които продължават да слушат българска поп музика. Макар и оскъдна по количество, тя по традиция е с изключително качество. Доказателство за това е фактът, че единствените две нови парчета, излезли през 2109 г. - “Тъжен съм до сряда" и “Космодиско", получават общо 94 награди за БГ поп музика. 94 пъти изпълнителите им благодарят на майка си и баща си, на зълва си и балдъза си, като не забравят да благодарят и на правителството.

И киното е в небивал възход. Новият филм “Шебеци през октомври" достига рекордна за българското кино гледаемост - 11 зрители. За съжаление приходите му не са много високи, защото 8 от зрителите са си го дръпнали от торентите.

2109 г. е паметна за българския туризъм. Завършен е проектът “СуперБанскоМегаСлънчевбряг". Туристите чакат 3 часа на опашка за кабинковия лифт в Банско, после се спускат със ски до Слънчев бряг, където за 70-80 лева си наемат шезлонг и плажуват, тъй както и турчин не е плажувал.

С голям успех продължават ежегодните конкурси за месо. Титлата “Мис Месо 2109" става притежание на Златка Златкова Златкова, правнучка по майчина линия на Едната Златка и правнучка по бащина линия на Другата Златка. Новата лауреатка нашумява в светските среди с прякора Уста Златка. Не за друго, а защото е от стар майсторски род.

През 2109 г. капитализмът в България окончателно е победил. Но и комунизмът окончателно е победил.

Народът добрува.