Бърза помощ Промените в здравната система трябва да започнат до края на годината

Миналата седмица, вместо да бъде присадено, едно сърце отиде на боклука заради неразбирателствата между лекари и институции и един болен беше обречен. Това дотолкова разгневи премиера Бойко Борисов, че реши да направи показно как да се разкъса порочната верига, като обяви, че държавата ще плаща всички животоспасяващи операции тук и в чужбина. А здравното министерство удари всички рекорди, като само за седмица изготви прилична програма за трансплантации с ясно финансиране и конкретни ангажименти на държавните институции и на болниците.

Тази стъпка е в правилната посока, проблемът е, че е твърде малка, а критичното състояние на медицинските услуги изисква гигантски крачки. Вече 10 години здравната система е в перманентен процес на реформа. Сега има шанс тя да се случи - новото правителството ясно заяви, че ще я направи (виж стр. 18). Със сигурност няма да е лесно - трябва да се съкращават болници, трябва да се гонят некадърни и корумпирани лекари. Държавният монополист НЗОК трябва да раздели влиянието и огромния финансов ресурс, концентриран в нея, с частни фондове, които да се конкурират. Но първо трябва да стане ясно кое колко струва в здравеопазването. И най-вероятно ще се наложи пациентите да доплащат за лечението. При този процес ще има много недоволни - и лекари, и пациенти, и здравни чиновници, и бизнесмени.

Всъщност и сега пациентите с осигуровки плащат допълнително "на ръка" за лечение близо толкова, колкото им покрива здравната каса. Ако реформата се случи, тези пари ще са по-малко и ще се дават легално, за тях ще се плащат данъци, част от които също ще влизат в здравната система. Хората ще получат право на избор кой да ги лекува и в кой частен фонд да си внесат парите, ще имат контрол върху тяхното управление и харчене. Срещу това си заслужава да преглътнат временните неудобства.

Вече 10 години здравната система е в перманентен процес на реформа. Сега има шанс тя да се случи.


Хронична реформа
Лекари и пациенти трябва да преглътнат непопулярните мерки, за да оздравее системата
От Десислава Николова
Ако не знаете, че България е страна с 450 болници и най-недоволните от здравните услуги граждани, значи сте… здрав. Никога не сте чакали с часове на опашка за доктор; не сте чули, че направленията за безплатни прегледи са свършили, че ще бъдете обгрижен, ако отидете в частния кабинет на лекаря и си платите, независимо че сте здравно осигурен. Никога не сте викали Спешна помощ, не сте забелязали, че не знаете за какво се харчат здравните ви вноски, които междувременно са се увеличили, нито че нямате избор на кого да ги дадете освен на държавната здравна каса. И всичко това цели 10 години, в които продължава така наречената здравна реформа.

През цялото това време институциите си прехвърлят топката и проблемите са всякакви. В крайна сметка статистиката е стряскаща. Новият екип на Министерството на здравеопазването получава в наследство над 1 млн. души, които не плащат здравни осигуровки. Наследи и пакет от медицински услуги и лекарства, който на хартия се плаща от обществените фондове. Но е обществено известно, че за повече от тях пациентите си плащат допълнително.

По данни на здравното министерство в момента публичните разходи за здраве са 55% от общите разходи, които правят гражданите. По-голямата част от частните плащания са нерегламентирани или корупционни, обяви новият здравен министър д-р Божидар Нанев. Едва ли има човек в страната, а и извън нея, който вече да не е убеден, че промяната в системата е не просто належаща, а отдавна закъсняла. През целия си мандат тройната коалиция не успя да постигне съгласие за демонополизиране на здравната каса и за разпределянето на здравната вноска между частни фондове, за да се създаде конкуренция на пазара на здравни услуги, хората да могат да контролират как се харчат осигуровките им, а публичните разходи в този сектор да станат прозрачни и по-ефективни.
Тръгва се от нулата - кое колко струва

Още в първия вариант на предизборната си програма ГЕРБ обяви, че ще демонополизира Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), а здравните вноски ще могат да се внасят и в частни здравни фондове. Промяната в модела, за която нито едно правителство от 2001 г. досега не събра воля, е първото заявено намерение от д-р Божидар Нанев. Според него сегашният пакет здравни услуги не може да се покрие със средствата, събрани от осигуровки за здраве. Затова е необходимо надграждане — създаване на стълб на допълнително здравно осигуряване. "Необходимо е надграждане - поетапно, постепенно. Това са решения, които ще бъдат взети по мое предложение от екипа на Министерския съвет и от парламента", уточни той.

Министърът обяви публично, че първата стъпка в тази посока ще бъде остойностяването на медицинските услуги и преминаването към заплащане за лечението по т.нар. диагностично свързани групи. В момента болниците получават пари по клинични пътеки - в тях е включено само едно заболяване и пари за целия курс лечение и заплащане на лекарския екип. Ако пациентът има съпътстващи болести, за тях не се полага лечение. Самите клинични пътеки покриват средно 70% от стойността на престоя в клиниката. Така или се налага пациентите да доплащат за лечебни процедури, изследвания и медикаменти, или болницата трупа дългове. Само в момента заради порочния начин на финансиране задълженията на лечебните заведения са нараснали с 10% спрямо миналата година до 281 млн. лв., като 51 млн. лв. от тях са просрочени.

Проблем е и самата здравна статистика - заради недостатъчните средства лекарите обикновено отчитат лечение за заболяване, за което здравната каса заплаща повече. Има цели групи специалности, в които парите са повече от необходимото и обратното. Освен това няма разлика в заплащането за клинична пътека в зависимост от това колко време е боледувал пациентът, какво е качеството на услугата и ефектът от лечението. Всяка болница получава едни и същи пари.

"Публичният ресурс е малък и съществуващите нерегламентирани плащания трябва да бъдат легализирани", отбеляза на пресконференцията през миналата седмица заместник-министърът на здравеопазването д-р Валерий Митрев.

"Ако приемем, че ще се въведе заплащане по диагностично свързани групи, това ще намали задължителното мошеничество в отчитането на лечението. В момента болницата е длъжна да излъже, че лекува пациента само за едно заболяване и че той няма усложнения и други проблеми, за да се отчете и да плучи пари от здравната каса. Такова е законодателството", коментира Юлиан Узунов, управител на консултантската фирма в здравния сектор ТМА. По думите му въвеждането на нов начин на заплащане за лечение ще намали нерегламентираното доплащане и ще увеличи заплащането на лекарите, които са най-компетентни и лекуват най-тежко болните.

Идеята е като първа стъпка за промяна на модела да се въведе заплащането по този начин и да се остойностят реално медицинските услуги. След това ще се преразгледа пакетът, за който обществените фондове плащат. Част от услугите ще се заплащат от частни здравни фондове, които по избор на пациента ще получават процент от задължителната му здравна вноска.

Основният проблем с това къде точно потъват здравни вноски стои от 2001 г., когато здравната реформа на практика спря. Независимо че заплащането от здравната каса са увеличаваше всяка година и през тази ще е 1 млрд. лв., те едва ли ще стигнат за издръжката на 450 болници. Голяма част от частните клиники прехвърлят тежко болните на държавните с аргумента, че те не получават държавни субсидии и никой не покрива дълговете им със средства от бюджета.

Нито едно правителство и нито една община досега не пожелаха да затворят болница. Нямаше значение, че някои от тези заведения са много губещи и с ниско качество на медицинските услуги. Нито дали се използва по предназначение, или в тях просто се извършват социални дейности - например възрастни хора боледуват от бронхопневмония през зимата или ги наблюдават при сърдечни проблеми. По думите на д-р Нанев общините ще трябва да решат дали ще се ангажират с финансирането на болниците си и до каква степен, или ще ги трансформират в хосписи и клиники за долекуване.

Преди няколко дни представители на Световната банка се срещнаха с министър Нанев и му съобщиха, че още през март са отправили своите препоръки за престурктурирането на болничната помощ в България. Най-общо препоръките включват намаляване на броя на болниците наполовина. Според съобщението от пресцентъра на здравното министерство д-р Нанев е изразил съжаление, че опитът на банката не е използван за преструктуриране на сектора.

Трудно, но съвсем изпълнимо е още в следващите три месеца Министерството на здравеопазването да подготви и Народното събрание да гласува поправки на здравните закони и да се актуализират наредбите за пакета медицински услуги. При наличието на добра воля здравната каса още до края на годината би могла да се договори със съсловните огранизации на лекарите и стоматолозите за цените на здравните услуги. "Твърде оптимистично звучи да се проведе солидна обществена дискусия и да се промени моделът на здравното осигуряване и самата здравна система до края на годината", смята обаче Юлиан Узунов. Засега от здравното министерство подготвят пакетите от промени и са пестеливи на подробности кога ще е готов новият здравен модел. "При всички случаи обаче непопулярни решения ще има за всички, които са намерили приятната лагуна в сектора чрез различни схеми на източване - било в болничната помощ, било в лекарствената политика", обяви пред медиите д-р Валерий Митрев.

Междувременно стана ясно, че ще трябва да се разкрие и съответна имунологична лаборатория, която да реализира проверка на данните "донор-пациент". Центърът за имплантация на стволови клетки пък ще се създаде по проект, финансиран от ЕС.

- Д-р Димитров, новият здравен министър Божидар Нанев поиска оздравителни планове от директорите на болниците с най-големи дългове. Предвижда се в лечебници, където ръководството не може да се справи с финансовите проблеми, да се назначават външни екипи. Ще се решат ли така проблемите?

- Проблемът с болничните дългове не е от днес. Още през през 2005 г. лечебните заведения имаха дълг от 257 млн. лв. За жалост 4 години по-късно почти същите 6-7 болници са в първите редици по задлъжнялост. Аз като председател на Асоциацията на работодателите в здравеопазването многократно съм предлагал да се влезе в тези болници, за да се направи истинска снимка какви са причините да се натрупат такива колосални задължения. Да стане ясно кои задължения са заради лоша работа на мениджърския екип и кои задължения са по някаква друга причина като недофинансиране на клиничните пътеки например.

- Министър Нанев заяви, че няма да превежда пари на болниците за покриване на дългове.

- Това е съвсем резонно решение. Здравното министерство има ангажимент за финансирането на извършена медицинска дейност - за хемодиализа, решения на ТЕЛК, спешна помощ, а от миналата година и тежки реанимационни случаи. През последните години министерство отдели много средства за изплащане на дългове, но това не помогна на зле работещите болници.

- Предвижда се някои болници да се преструктурират в хосписи и звена за долекуване.

- Днес (вчера, б. р.) разговаряхме с министър Нанев за необходимостта да се даде точна оценка на болниците - с какъв сграден фонд, медицинска техника и специалисти разполагат. Ще тръгнат експертни групи, в които ще има специалисти от здравното министерство, национални консултанти, наши представители. Те ще влязат първо в областните болници, а после и в районните и общинските. Не може болници, в която няма нужната база или специалисти, да работят като лечебни заведения за активно лечение. Ще се наложи те да се преструктурират и да работят по пътеки за продължително лечение и долекуване, които се предвижда да се изготвят.

- А какво ще стане с неосигурените пациенти, които надхвърлиха 1 милион?

- Тези, които от тарикатлък или немарливост не си плащат, трябва да плащат солени глоби. Месечната здравна осигуровка е около 12 лева. Не може да имаш пари за кръчмата, а да не си внасяш данъка здраве, който касае всички здравноосигурени. За социално слабите обаче трябва да се погрижи ведомството на Тотю Младенов. И досега социалното министерство имаше бюджет от 5 млн. лв. за бедните неосигурени пациенти, но болниците получаваха парите си едва след 3-4 месеца. Работещите в тях бяха ангажирани с несвойствената задача да изпращат декларация от 15 точки до съответната социална служба по местоживеене - например до Девин, до Каспичан и т. н. Едва след няколко месеца ставаше ясно, че много от тези вече излекувани пациенти не отговарят на критериите за социално слаб гражданин. Болницата обаче вече е изхарчила много пари за тяхното лечение.

- Какво може да се направи в тази посока?

- От асоциацията предлагаме на социално слабите да се издадат специални карти, подобни на тези за банкоматите. Те ще имат индивидуален ПИН код и когато такъв човек влезе за лечение, ще бъде ясно, че лечението му ще бъде покрито. За да не чакат болниците обаче, би трябвало НЗОК да покрие харчовете за тях, а по-късно социалното ведомство да ги преведе по сметката на здравната каса.

Румяна Милева


Джипитата искат повече пари
НЗОК да отпусна по-голям бюджет, така постепенно ще отпадне и проблемът с талоните, коментира за "Монитор" председателят на Сдружението на общопрактикуващите лекари д-р Любомир Киров.

Необходимо е да има някаква регулация, но лимитите да отпаднат напълно на този етап, е невъзможно, обясни той и изтъкна, че 1 млн. 200 хил. българи са без здравни осигуровки, но търсят лекарска помощ.

По думите на д-р Киров сдружението има идеи как да бъде преодоляно ограничението с талоните, но ще ги съобщи, когато бъде обявен проектобюджетът на касата за догодина.

За джипитата бюджетът за тази година е 156 млн. лв., толкова е и за лекарите специалисти в доболничната помощ.

Напоследък в публичното пространство отново се завърна дебатът за здравната реформа. За разлика отпреди години, когато се внушаваше, че хаосът бил временен и произтичал от потребността от хармонизиране с европейските норми, акцентът сега се поставя върху продължаване на реформата в здравеопазването.

Някои дори се питат дали не става въпрос каква промяна на формата да се измисли, та да се изтръсква допълнително данъкоплатецът. А не как да се изпълни със съдържание здравеопазването.

Ако се вгледаме в "нормативната база", в Закона за здравното осигуряване, повечето от текстовете му нямат нищо общо нито със здравето, нито с осигуряването, а с администрирането и номенклатурата на НЗОК: събрание на представителите, управителен съвет, контролен съвет, директори, не по-малко от трима заместник-директори и т. н. на национално, регионално, окръжно, районно и пр. равнище. Всичко това комплектувано със солиден бюджет - все от парите на осигурените - за канцеларии, обзавеждане, климатици, автомобили, секретарки, командировки и т. н., за "придобиване на движимо и недвижимо имущество", за "други разходи" и чак на последно място - за медицинска помощ, но която се предоставя само "в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност" и ограничена от разрешения "пакет", както пише в нормативните документи.

Разбираш ли, драги читателю, какво ти осигуряват уважаемите нормотворци? Аз - не! Съмнявам се, че и редовият homo sapiens разбира. Навремето един от моите уважавани професори обичаше да напомня: "Когато човек има какво да каже, всички го разбират!"

Единственото, което се разбира от този "закон", е, че

разточителните разходи за издръжка на НЗОК

се изтръскват от джобовете на осигурените. Осигурените пък стават все по-малко като резултат от световната криза.

Все в този ред на мисли в чл. 5 от закона се казва, че задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципа на задължителност и отговорност на осигурените за собственото им здраве.

В същото време, независимо че с изричната разпоредба на конституцията здравеопазването е определено като право, в закона се въвежда понятието "здравна услуга". Известно е, че в правовите държави правото не може да се осъществява срещу заплащане за разлика от услугите, които са платени.

В трудна ситуация е поставен българският данъкоплатец

Какво да съблюдава? Конституцията ли, която според проф. Б. Спасов е "основа на правовия ред на обществото, на неговата стабилност, чрез която се гарантират правата и свободите", или мозъчният напън на един закон, който "закрепва беззаконието"? По-нататък, сочи проф. Б. Спасов, "в правовата държава не може да се търпят противоконституционни положения"! И от Евросъюза постоянно ни напомнят да съблюдаваме върховенството на конституцията.

Трудно е да си обясним абдикирането на бившите управляващи от конституционното задължение за държавен контрол върху всички здравни заведения, върху производството и търговията с лекарствени средства и медицинска техника, както и облагането с ДДС. Поставя се и въпросът правителствата досега не си ли затваряха умишлено очите пред

произволно нарастващите цени на медикаменти и медицинска техника

както и за далаверите с помощните средства за инвалидите.

И още нещо: откакто е гласуван през 1998 г., Законът за здравното осигуряване е поправян, ремонтиран, допълван само… 57 пъти! А това е достатъчно красноречив факт за качествата на закона.

Широко рекламирана, реформата в здравеопазването се оказа в действителност суспендиране на неотменимите ни права. Вместо гарантираното от чл. 52 на конституцията "право на здравно осигуряване, на достъпна медицинска помощ, безплатно медицинско обслужване, закрила на здравето, държавен контрол върху всички здравни заведения, както и върху производството на лекарствени средства, биопрепарати и медицинска техника и върху търговията с тях" българските граждани са подложени на ограничения, унижения, официално и неофициално задължителни вноски и други видове рекет от страна на чиновници, обявили се за държавата. Внушенията на "отговорни фактори", че това било изискване на Евросъюза, в действителност е безогледна измислица, която по кафенета и в кръчмарски разговори наричат нагла лъжа.

В Евросъюза няма откази и ограничения, няма безхаберие и шмекерии, няма "тука има - тука нема". Въпросът е принципен: според европейската социална философия здравеопазването не е услуга, а право на пациента. Лекарствата не са обикновена потребителска стока и не би трябвало да се облагат с данъци и такси.

Пациентите в Европа не са потребители

Грижата за опазване и укрепване на тяхното здраве им се дължи по силата на конституционно гарантирано право. Право, което е неотменимо и което трябва да осигурява достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване. Социалната философия на Евросъюза е, че никой не трябва да бъде лишаван от права само защото не може да си плати. Обратното би означавало посегателство срещу правовия ред, срещу върховенството на закона, срещу държавността.

Всъщност плащане има и то се извършва чрез плащаните от всички нас данъци и такси. По силата на конституционните разпоредби приходите от данъците и таксите трябва да се разходват за осъществяване на конституционно гарантираните права на същите тези граждани, без да им бъдат налагани допълнителни утежнения.

Какво да се прави ли? Ами много просто - да се съблюдава върховенството на закона. Императив, който премиерът Борисов дебело афишира още в предизборната си кампания и сега изпълнява. Това означава да се възстанови действието на конституцията. Щом здравеопазването е право, то не може да се осъществява срещу заплащане. Това включва профилактика и лечение до пълно възстановяване на пациента. Единство на болничната и извънболничната помощ. Както и да се изхвърлят от закона нелепици като частични пакети, пътеки, услуги.

Необходимо е

осигурителните вноски да се стопанисват

и разходват само и единствено в интерес на осигурените. Солидарно. Лицата, останали временно или трайно без работа, независимо дали са регистрирани в Инспекцията по труда, получават осигурителен номер и също могат да осъществяват конституционното си право на здравно осигуряване, достъпна медицинска помощ и безплатно лечение, като разходите за това се поемат от бюджета, както е в други страни от Европейския съюз.

В този дух са и препоръките към България в неотдавна публикувания доклад (ILO/02/07) на Международната организация по труда в Женева.

Ако медикаментът не е по джоба му, домашният лекар търси подходящ заместител с по-ниска цена. От 13 години живея в Унгария. Хипертоник съм и от години вземам популярния бета-блокер "Ренитек". На рецептата с дата 30 ноември 2006 г. се вижда ясно цената - 720 форинта (прибл. 5,36 лв.) за четири опаковки. Или 1,34 лв. за една. В софийските аптеки опаковка "Ренитек" се продава за 9,20- 9,80 лв., в Русе - за 12 лв., а в Монтана - за 13 лв.! Как да тълкуваме тази "надценка" от 1000%? И така ли у нас се разбира хармонизирането с Европейския съюз!