Допълнителна разпоредба § По смисъла на тази наредба: 1

Член единствен. С наредбата се утвърждава медицинският стандарт "Акушерство и гинекология" съгласно приложението.

От биологична гледна точка стерилитет е неспособност за забременяване, въпреки редовните сексуални контакти (поне 2 - 3 пъти седмично), неприлагането на мерки за предпазване от бременност и липса на лактационна аменорея. От клинична гледна точка изследването и лечението на стерилитета трябва да започнат:

а) след повече от 18 месеца без настъпване на бременност, ако жената е на възраст до 29 години, а партньорът й - до 39 години;

б) след повече от 12 месеца без настъпване на бременност, ако възрастта на жената и/или партньора й надвишава възрастта по буква "а".

а) документ за завършена форма на продължаващо медицинско обучение;

б) документ за придобиване на друга медицинска специалност освен тази по "Акушерство и гинекология".

6. "Допълнителен диагностичен метод" е всеки диагностичен метод, който не е клинично изследване.

7. "Жив плод" е плод, който проявява признаци на сърдечна циркулация. При липса на такива признаци плодът се обозначава като "мъртъв" (foetus mortuus).

8. "Концептус (продукт от зачатие)" е организъм, получен от сливането на мъжка и женска гамета. От този момент до раждането концептусът минава през следните периоди:

а) предимплантационна (химична) бременност, която се установява само с повишени стойности на β-ЧХГ в серума;

б) „зародиш" е човешкият концептус до 10 навършени гестационни седмици включително;

в) "плод" е човешкият концептус от 11-ата гестационна седмица до раждането.

В понятието "концептус" се включват и т. нар. „плодни придатъци“, а именно: пъпна връв, плацента и нейни предшественици, околоплодни ципи и околоплодна течност.

9. "Нормална бременност" е желана от здрава жена бременност, по време на която бременната и концептусът са здрави, а крайният резултат е здрава майка и здраво потомство, с нормални възможности за физическо и психическо развитие.

10. "Нормално раждане" е раждане на жив или мъртъв плод и отговаря едновременно на следните условия:

а) едноплодна бременност;

б) преминаване на родовия обект през нормалните родови пътища;

в) нормален биомеханизъм при главично преднотилно предлежание;

г) върху плода не е упражнена тракция (екстракция);

д) тегло на плода 2500 и повече грама;

е) цялостна експулсия на плодните придатъци, като е възможно да бъде упражнена тракция на пъпната връв;

11. „Патологично раждане” е това, което носи неприемливо висок риск при раждане през естествените родилни пътища или правят такова раждане невъзможно.

а) раждане с отклонения от нормалния биомеханизъм на главичното предлежание (според случая раждане в челно предлежание, лицево предлежание - брадичка назад, високо право задно тилно положение на предлежащата глава, асинклетично положение на главата);

б) раждане в напречно или косо положение на плода.

Появата на патологично раждане в хода на вагиналното раждане налага родоразрешение чрез цезарово сечение.

а) телесна маса при раждането 800 и повече грама и/или гестационна възраст 26 и повече гестационни седмици.

б) телесна маса при раждането под 800 грама и/или гестационна възраст под 26 гестационни седмици - при условие, че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

14. "Раждане на близнаци" е раждане при многоплодна бременност, при което изрично се отбелязва броят на близнаците.

15. "Раждане с налагане на форцепс (вакуум-екстрактор)" е раждане, при което върху плод в главично предлежание е упражнена тракция със съответното акушерско пособие.

16. "Раждане чрез цезарово сечение" е раждане, при което плодът и придатъците му се екстрахират през разрез на предната коремна стена и матката. Задължително се отбелязва вида на разреза на матката.

17. „Рисково раждане” е раждане с приемлив риск при атипични предлежания на плода:

а) раждане в седалищно предлежание ("седалищно раждане");

б) раждане с отклонения от нормалния биомеханизъм на предно тилно предлежание, (раждане в дълбоко право задно-тилно предлежание, лицево предлежание - брадичка напред, предночерепно предлежание, дълбоко напречно положение на предлежащата глава).

18. "Родилна помощ" е акушерска помощ, оказвана през втората половина на бременността (след навършване на 26 гестационни седмици), по време на раждането и до 14-ия ден след раждането включително.

19. "Ръководене на раждането" е лекарска дейност, която има за цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством:

а) непрекъснато и комплексно диагностично обхващане;

б) динамично прогнозиране;

в) своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика.

а) са поставени не повече от 2 часа преди извършване на кожния разрез;

б) представляват заболяване (състояние), което в конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен, отколкото самото цезарово сечение.

22. "Срок на бременността (гестационен срок, гестационна възраст)" е продължителност на бременността, измерена от първия ден на последната редовна менструация, който се приема за "нулев ден" на бременността. Срокът на бременността се изразява в навършени седмици и дните от следващата седмица. В случаите, в които датата на последната редовна менструация не се знае, гестационната възраст се базира на комплексна преценка - клинични и ехографски (биометрични) данни. Така определен срокът на бременността не е достатъчно надежден показател, като основание за определяне на акушерското поведение.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
§ 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 32 от 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” (обн., ДВ, бр. 6 от 2009 г., изм. и доп., бр. 64 и 95 от 2010 г. и бр. 103 от 2011 г.).

§ 3. Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването.

§ 4. Стандартните и специфичните изисквания за оборудване и апаратура, определени в приложението към член единствен, ако не могат да бъдат осигурени за всяка структура, следва да бъдат осигурени в лечебното заведение в брой и по специфика, достатъчни за обезпечаване изпълнението на изискванията за компетентност и обем дейност на всяка от структурите от съответните нива на компетентност.

§ 5. (1) Когато лечебните заведения за болнична помощ не разполагат със структура по клинична лаборатория в своя състав, те следва да осигурят осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с този стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение.

(2) В случаие по ал.1, лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по акушерство и гинекология.

(3) В случаите по ал. 1, ако лабораторията е самостоятелна медико-диагностична

лаборатория или структура на лечебно заведение за извънболнична помощ, тя следва да отговаря на изискванията за съответното ниво болнична структура по клинична лаборатория, съгласно медицинския стандарт "Клинична лаборатория".

Съгласували:

зам. министър: проф. д-р Ч. Славов, дмн

и.д. директор на дирекция «ЗП»: д-р Р. Радев

директор на дирекция «НРСЗ»: Л. Василева

Изготвили:

държ. експерт в д-я «ЗП»: д-р Е. Ташева

нач. отдел «НА»: Н. Бранковска

Приложение към член единствен
МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
Д Я Л I

ОБЩА ЧАСТ
Глава I

ОБХВАТ НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ, ОКАЗВАНА В СПЕЦИАЛНОСТТА

"АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
1. Медицинската помощ, оказвана в специалността "Акушерство и гинекология", обхваща:

1.1. физиологичните процеси:

1.1.1. оплождане;

1.1.2. бременност, раждане и следродов период;

1.1.3. съзряване, циклична функция и стареене на женската репродуктивна система;

1.2. патологичните отклонения в процесите по т. 1.1;

1.3. други заболявания, засягащи женската репродуктивна система.

2. Медицинската помощ по т. 1 се оказва:

2.1. в лечебни заведения;

2.2. от правоспособни лица;

2.3. чрез извършване на медицински дейности.

3. Повечето медицински дейности в акушерството и гинекологията са хирургични.

4. Значителна част от медицинските дейности в акушерството и гинекологията, включително медицинската помощ при всяко раждане, се практикува в условия на спешност.

Глава II

СЪЩНОСТ И ОБЕКТ НА МЕДИЦИНСКИТЕ ДЕЙНОСТИ В

СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
1. Според своята същност медицинските дейности в специалността „Акушерство и гинекология” се делят на:

1.1. диагностично-лечебни дейности в областта на акушерството и гинекологията:

1.1.1. общи диагностично-лечебни дейности - едни и същи за акушерството и гинекологията и за други клинични специалности;

1.1.2. специализирани диагностично-лечебни дейности;

1.1.3. специализирани диагностично-лечебни дейности, изискваща допълнителна квалификация.

1.2. профилактични дейности в областта на акушерството и гинекологията:

1.2.1. основни - извършват се от акушер-гинеколог или общопрактикуващ лекар;

1.2.2. специализирани - извършват се от акушер-гинеколог.

1.3. Медицинската експертиза, извършвана в акушерството и гинекологията, включва:

1.3.1. експертиза на майчина и перинатална заболеваемост и смъртност;

1.3.2. експертиза на неработоспособността, причинно свързана със специалността „Акушерство и гинекология”;

1.3.3. експертиза, поискана от органите на изпълнителната и съдебната власт.

1.1. детско-юношеска гинекология;

1.2. гинекологична ендокринология;

1.3. урогинекология;

1.4. ендоскопска гинекологична хирургия (хистероскопия и лапароскопия, роботизирана хирургия);

1.5. онкогинекология;

1.6. семейно планиране и репродуктивно здраве;

1.7. фетална медицина;

1.8. асистирани репродуктивни технологии.

2. Медицинската дейност в профилирани области на специалността „Акушерство и гинекология”:

2.1. се практикува от специалисти акушер-гинеколози с допълнителна медицинска квалификация;

2.2. включва извършване на:

2.2.1. специализирани диагностично-лечебни дейности, включително операции, присъщи за специалността;

2.2.2. специализирани диагностично-лечебни дейности, включително специфични операции за съответните профилирани области, които изискват допълнителна квалификация;

3. Детско-юношеска гинекология:

3.1. Обхват: профилактика, диагноза, лечение и прогноза на вродени и придобити заболявания, засягащи репродуктивната система при лица от женски пол или с интерсексуални състояния до навършване на 18 години.

3.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

3.2.1. гинекологична ендокринология

4. Гинекологична ендокринология.

4.1. Обхват: профилактика, диагноза, лечение и прогноза на заболявания със следните основни прояви:

4.1.1. нарушено производство на репродуктивни хормони от женския организъм;

4.1.2. нарушена регулация на това производство;

4.1.3. нарушена реактивност на организма спрямо тези хормони.

4.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

4.2.1. гинекологична ендокринология;

4.2.2. ендоскопска гинекологична хирургия.

5. Урогинекология.

5.1. Обхват: профилактика, диагноза, лечение (консервативно и оперативно) и прогноза на заболявания, засягащи едновременно женската репродуктивна система и дисталната част на пикочоотделителната система (дистално от linea terminalis - горната граница на малкия таз);

5.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

5.2.1. урогинекология (цистоскопия и/или уродинамометрия и други специфични операции за профилираната област) или специалност по урология.

6. Ендоскопска и роботизирана гинекологична хирургия.

6.1. Обхват: извършване на гинекологични операции чрез "минимален достъп", както

следва:

6.1.1. гинекологични операции през минилапаротомия;

6.1.2. гинекологични операции чрез лапароскопски достъп, комбиниран или не с минилапаротомия;

6.1.3. видеоасистирани гинекологични операции;

6.1.4. гинекологични операции чрез хистероскопски достъп;

6.1.5. роботизирани ендоскопски операции.

6.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

6.2.1. ендоскопия;

6.2.2. роботика.

7. Онкогинекология.

7.1. Обхват: профилактика, диагностика, лечение и прогноза на пренеопластични и неопластични заболявания на женските генитали.

7.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

7.2.1. колпоскопия и епизиоскопия;

7.2.2. ендоскопска гинекологична хирургия;

7.2.3. квалификации в областите на онкологията, урологията и коремната хирургия.

8. Семейно планиране и репродуктивно здраве.

8.1. Обхват:

8.1.1. контрацепция;

8.1.2. прекъсване на бременност по желание;

8.1.3. консултиране на потребители на медицинска помощ, с оглед предпазване от рискове, свързани със:

8.1.3.1. безплодие;

8.1.3.2. полово предавани инфекции и други възпалителни генитални заболявания;

8.1.3.3. физиология и психология на сексуалността и половия живот;

8.1.3.4 сексуално посегателство;

8.1.4. стерлизация при нотариално заверено желание на жената.

8.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

8.2.1. гинекологична ендокринология.

9. Фетална медицина.

9.1. Обхват:

9.1.1. диагноза (включително чрез специални ехографски изследвания - доплерова и триизмерна ехография), прогноза, лечение и профилактика на малформации и заболявания на концептуса с изключение на перинаталната патология на потомството;

9.1.2. диагностична и лечебна дейност при случаи, сигнализирани от антенаталния скрининг.

9.2. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация по:

9.2.1. образна диагностика или ехография;

9.2.2. доплерова ехография;

9.2.3. триизмерна ехография.

10. Асистирани репродуктивни технологии съгласно медицинския стандарт по асистирана репродукция.

1.1. перинатална медицина (перинатология);

1.2. медицина на високия майчин риск;

1.3. онкология;

1.4. асистирани репродуктивни техники, включително in vitro фертилизация;

1.5. тазова хирургия;

2. Перинатална медицина (перинатология):

2.1. Обхват: профилактика, диагноза, лечение и прогноза на заболявания на потомството, които възникват или се проявяват непосредствено преди раждането, по време на раждането или 7 дни след раждането, както и заболявания на майката, които създават риск за потомството в тези периоди.

2.2. Освен специалист(и) по акушерство и гинекология, задължително участие имат специалист(и) по:

2.2.1. неонатология;

2.2.2. анестезиология и интензивно лечение.

2.3. Препоръчителна допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

2.3.1. електрофизиология на плода и кардиотокография;

2.3.2. ехография или образна диагностика;

3. Медицина на високия майчин риск.

3.1. Обхват: профилактика, диагноза, лечение и прогноза на:

3.1.1. бременности с повишен (предимно) майчин риск;

3.1.2. бременности с реализиран (предимно) майчин риск, включително

интензивни грижи за бременната, раждащата и родилката.

3.2. Освен специалист(и) по акушерство и гинекология задължително участие имат специалист(и) по:

3.2.1. вътрешни болести и/или кардиология и/или пневмология и фтизиатрия и/или нефрология;

3.2.2. анестезиология и интензивно лечение.

3.3. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

3.3.1. ехография и доплерова велосиметрия;

3.3.2. кардиотокография и електрофизиология на плода.

4. Онкология.

4.1. Обхват:

4.1.1. профилактика, диагноза, лечение и прогноза на преинвазивни и инвазивни заболявания на женските гениталии, включително всички форми на трофобластна болест;

4.1.2. диагноза, прогноза и планово лечение на генитални тумори, за които към началото на лечението не се знае дали са инвазивни;

4.1.3. диагностично – лечебни дейности при случаи, сигнализирани от онкогинекологичния скрининг;

4.1.4. определяне на комплексна лечебна тактика при болни с генитални неоплазми;

4.1.5. лечение на непосредствени, ранни и късни следлечебни усложнения, засягащи външните полови органи и малкия таз на жената, в резултат на извършеното онкологично лечение.

4.2. Освен специалист(и) по акушерство и гинекология, задължително участие имат специалист(и) (специалност) по:

4.2.1. медицинска онкология (онкология);

4.2.2. лъчелечение;

4.2.3. обща и клинична патология.

4.3. Препоръчва се допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

4.3.1. колпоскопия и епизиоскопия;

4.3.2. ендоскопска и онкогинекологичната хирургия;

4.3.3. медицинската онкология (онкология).

5. Асистирани репродуктивни технологии. Медицинските дейности от тази интердисциплинарна област се уреждат съгласно медицинския стандарт по асистирана репродукция.

6. Тазова хирургия.

6.1. Обхват: извършване на аблативни, свръхрадикални и/или реконструктивни хирургични намеси, засягащи поне две от трите основни системи, разположени в малкия таз - репродуктивна, пикочоотделителна, храносмилателна.

6.2. Освен специалист(и) по акушерство и гинекология, препоръчително участие имат специалист(и) по:

6.2.1. хирургия;

6.2.2. урология.

6.3. Препоръчителна допълнителна медицинска квалификация за специалиста по акушерство и гинекология:

6.3.1. онкогинекология;

6.3.2. урогинекология;

6.3.3. онкохирургия или висцерална хирургия.

1.1. лечебни заведения за извънболнична помощ:

1.1.1. амбулатории за първична медицинска помощ;

1.1.2. лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (амбулатории за специализирана медицинска помощ, медицински центрове, диагностично – консултативни центрове):

1.1.1.2. с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа;

1.1.1.3. без разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа.

1.2. лечебни заведения за болнична помощ (многопрофилни болници за активно лечение, специализирани болници за активно лечение по акушерство и гинекология, специализирани болници за активно лечение по онкология);

1.3. комплексни онкологични центрове.

2. В лечебните заведения по т. 1.2. могат да се осъществяват една или повече от следните дейности:

2.1. акушеро – гинекологична помощ, включително родилна помощ;

2.2. акушеро – гинекологична помощ помощ без родилна помощ;

2.3. родилна помощ без други видове акушеро – гинекологична помощ;

2.4. медицинска помощ в отделни профилирани области на акушерството и гинекологията или интердисциплинарни области на медицината с участие на специалността „Акушерство и гинекология;”.

3. Комплексните онкологични центрове осъществяват дейности по гинекология при условията и по реда, приложими съответно за структурите в лечебните заведения за болнична помощ от второ и трето ниво на компетентност съгласно този стандарт.

4. В лечебните заведения се осигурява достъп на пациентките до други медицински дейности според нивото им на компетентност.
Глава VІ

УСТРОЙСТВЕНА РАМКА НА АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ

В ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ
1. Устройствената рамка на амбулаториите за първична извънболнична помощ се урежда съгласно медицинския стандарт по обща медицинска практика.

2. За оказване на акушеро – гинекологична помощ в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ се разкриват кабинети по акушерство и гинекология.

3. В случай, че в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ се практикуват диагностично-лечебни дейности от интердисциплинарни области с пряко участие на друг специалист, на територията на това лечебно заведение трябва да има структура, която отговаря на утвърдените медицински стандарти за съответната специалност.

4. В случай, че в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа:

4.1. се практикува еднодневна акушеро - гинекологична хирургия:

5.1.1. към изискванията за кабинет по акушерство и гинекология, се добавят изискванията, предвидени в съответния медицински стандарт;

4.1.2. се осигурява възможност за спешни консултации на място със специалисти по:

4.1.2.1. акушерство и гинекология;

4.1.2.2. анестезиология и интензивно лечение;

4.1.2.3. хирургия или висцерална хирургия;

4.1.2.4. вътрешни болести и/или кардиология и/или пневмология и фтизиатрия и/или нефрология;

4.1.2.5. трансфузионна хематология;

4.2. се извършват акушеро - гинекологични операции с вземане на цитолотичен или тъканен материал - на територията на това лечебно заведение трябва да има структура (или договор) за дейност по обща и клинична патология, която извършва експресна хистологична диагностика или дейността да се обезпечи с договор с друго лечебно заведение и на територията на населеното място.